中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作詳解演示文稿

中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（優(yōu)選）中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化操作當(dāng)前第2頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)討論內(nèi)容導(dǎo)管連接程序1234肝素封管方法導(dǎo)管溶栓方法并發(fā)癥的處理5導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)前第3頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

血管通路的發(fā)展歷史1960年------動(dòng)靜脈外瘺1962年------自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1963年------鎖骨下靜脈插管1965年------頸內(nèi)靜脈插管1978年------移植血管（聚四氟乙烯）1988年------皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管當(dāng)前第4頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

2005－2007各國(guó)家使用不同血管通路所占比例（％）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管插管日本9172意大利83512德國(guó)801010法國(guó)741214西班牙70921新西蘭771310英國(guó)67528比利時(shí)57241瑞典591328加拿大501139美國(guó)472825國(guó)家比例通路當(dāng)前第5頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

2002－2003年各國(guó)家新患者使用不同血管通路所占比例（％）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管插管其它德國(guó)72523日本691273西班牙64531意大利6139法國(guó)58240新西蘭50446英國(guó)37360瑞典319582比利時(shí)2773加拿大26470美國(guó)161569國(guó)家比例通路當(dāng)前第6頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)血管通路的分類臨時(shí)性血管通路：直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管等。永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺。半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管。當(dāng)前第7頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管

分為：

不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)性導(dǎo)管）

帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管(長(zhǎng)期性導(dǎo)管)當(dāng)前第8頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)直管

彎管（頸部固定彎曲）中心靜脈導(dǎo)管當(dāng)前第9頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

臨時(shí)雙腔導(dǎo)管

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈當(dāng)前第10頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

半永久導(dǎo)管當(dāng)前第11頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為移植血管內(nèi)瘺再次為帶套袖的中心靜脈插管當(dāng)前第12頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》當(dāng)前第13頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥

中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以腎移植，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》當(dāng)前第14頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)插管部位中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)置管部位右頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》

當(dāng)前第15頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)只有頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。當(dāng)前第16頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)K-DOQI指南必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管深度，對(duì)于頸部或鎖骨下插管，插管的頂端應(yīng)當(dāng)達(dá)到腔靜脈和右心房連接處水平，以保證足夠的血流量；同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。（帶cuff：心房；不帶cuff：上腔靜脈）。當(dāng)前第17頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)推薦超聲引導(dǎo)下置管，以減少置管手術(shù)的并發(fā)癥。股靜脈插管最少要達(dá)到19厘米以保證導(dǎo)管到達(dá)下腔靜脈，以減少再循環(huán)，不帶袖套的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長(zhǎng)于5天，其僅用于臥床的病人。當(dāng)前第18頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)置管前的超聲檢查中心靜脈穿刺置管前可先通過(guò)超聲檢查確定血管位置及走行;觀察血管壁及管腔情況;了解血管內(nèi)血流充盈狀況,血流的速度,血流的性質(zhì);了解待穿刺血管與周圍組織器官的關(guān)系當(dāng)前第19頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈留置導(dǎo)管連接準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋打開靜脈導(dǎo)管外層輔料患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層輔料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾上先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽

當(dāng)前第20頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈留置導(dǎo)管連接⑦分別消毒導(dǎo)管接頭⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中

選自《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》當(dāng)前第21頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意事項(xiàng)注意消毒范圍雙消毒減少導(dǎo)管管口暴露時(shí)間當(dāng)前第22頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)肝素封管法

---肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動(dòng)靜脈夾子一旦關(guān)閉，請(qǐng)勿打開

----王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用當(dāng)前第23頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意事項(xiàng)具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動(dòng)脈端、靜脈端管壁表面的標(biāo)記，為使肝素充滿整個(gè)管腔，建議實(shí)際封管劑量比標(biāo)記容量多0.1-0.2ml當(dāng)前第24頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)注意事項(xiàng)用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊。當(dāng)前第25頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管溶栓

原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書；嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保安全；嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞；尿激酶應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確。當(dāng)前第26頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開導(dǎo)管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無(wú)效；明確抽吸出凝血塊。將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。導(dǎo)管溶栓當(dāng)前第27頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管溶栓

根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5,000-10,000單位）；等待20-30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2-3次。溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命體征，有無(wú)胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管溶栓DOQI溶栓治療的建議是：

尿激酶5000IU/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。當(dāng)前第29頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度應(yīng)小于40℃應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好每次透析時(shí)都要觀察導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲出等，若有上述情況，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)處理避免重復(fù)用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套

當(dāng)前第30頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏或安爾碘消毒后干紗布或透氣膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他藥物透析過(guò)程中，用透明巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處，以便于觀察盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時(shí)治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法

----王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用當(dāng)前第31頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管的并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管損傷和脫出導(dǎo)管血栓導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈狹窄當(dāng)前第32頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理靜脈狹窄功能不良損傷脫出感染血栓當(dāng)前第33頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良9-30%在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來(lái)達(dá)到充分的透析(K/DOQI)K/DOQI工作組BFR<300ml/min泵前動(dòng)脈壓低于-250mmHgHillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過(guò)3次Little無(wú)論是否使用溶栓劑,BFR<250ml/min當(dāng)前第34頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良的處理調(diào)整位置:旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,改變病人體位,動(dòng)靜脈反接測(cè)定再循環(huán)

<10-15%溶栓:K/DOQI:

尿激酶5000IU/ML,根據(jù)管腔容量,緩慢注入管腔,每10分鐘注入生理鹽水0.3ML,共2次抽吸導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)以上步驟上述治療無(wú)效,更換導(dǎo)管或更換插管位置重新置管當(dāng)前第35頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以有力的推注無(wú)菌鹽水以便管尖離開靜脈壁；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，緩慢提高血流速；必要時(shí)將動(dòng)靜脈管路互換并調(diào)整透析時(shí)間或頻度。中心靜脈導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象處理當(dāng)前第36頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---損傷和脫出

原因：穿刺中傷及動(dòng)脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松插管處滲血。處理：對(duì)于血腫直接壓迫，壓迫時(shí)間取決于患者的凝血功能，最好當(dāng)天不透析并注意抗凝劑的使用。對(duì)于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。當(dāng)前第37頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---損傷和脫出

處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時(shí)，應(yīng)拔管同時(shí)用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。密切觀察血腫是否增大，病人有無(wú)胸悶、呼吸困難等。當(dāng)前第38頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---損傷和脫出頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過(guò)程中常見的并發(fā)癥。更換導(dǎo)管敷料時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定線是否斷開或切開皮膚,如果斷開應(yīng)立即再次固定。同時(shí)囑患者避免在局部進(jìn)行大幅度動(dòng)作。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動(dòng)范圍，以防脫管，同時(shí)換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，按壓要適度，一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---血栓

留置導(dǎo)管血栓形成處理:規(guī)范的封管和溶栓方法當(dāng)前第40頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---血栓其他的溶栓方法Webb:

尿激酶25000u/48ml生理鹽水4ml/h經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入Sbrivastava:

尿激酶5000u/m保留lh,仍不通暢,保留24hPaulsen:

組織纖溶酶原激活物2mg/ml保留整個(gè)管腔至少1h當(dāng)前第41頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)纖維蛋白鞘

導(dǎo)管作為異物在血管內(nèi)，血液流過(guò)時(shí)，纖維蛋白沉積在導(dǎo)管周圍，從而形成一層包裹在導(dǎo)管在導(dǎo)管周圍的套袖樣纖維蛋白鞘。采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。其成功率據(jù)報(bào)道可達(dá)92%---98%但也有報(bào)道僅為31%；取栓失敗可通過(guò)導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管。當(dāng)前第42頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---感染

感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%-38%。導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---感染根據(jù)感染部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染當(dāng)前第44頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---感染原因：血液透析患者衛(wèi)生習(xí)慣不良、沒有經(jīng)驗(yàn)的操作者或不規(guī)范的操作。處理：對(duì)血液透析室的工作人員和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識(shí)教育。當(dāng)前第45頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)并發(fā)癥的處理---感染插管前：要做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。插管后：禁止淋浴，可以擦洗，要保持插管處敷料清潔、干燥。插管處如有潮濕、滲血或膠布脫落等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員給予處理。插管的患者應(yīng)避免去公共場(chǎng)所，以免增加感染的機(jī)會(huì)。股靜脈插管者在排便時(shí)應(yīng)注意保護(hù)