哮喘的診斷和分final

哮喘的診斷和分final第一頁，共43頁。哮喘是一種常見病，多發(fā)病，

嚴重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268第二頁，共43頁。目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010第三頁，共43頁。哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第四頁，共43頁。炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第五頁，共43頁。粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第六頁，共43頁。炎癥細胞通過炎癥介質(zhì)介導的作用炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞Th2細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞血小板結構細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細胞因子炎癥趨化因子類生長因子效應支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結構改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423第七頁，共43頁。成人或兒童期發(fā)病的哮喘

具有相似的氣道炎癥改變兒童成人細胞（%）中性粒細胞細胞（%）巨噬細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞兩組比較：P=NSRespiratoryMedicine(2006)100,1442–1450第八頁，共43頁。典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的

氣道炎癥改變Yoo,Y.,etal.Allergy2004:59(10):1055–1062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20第九頁，共43頁。急性炎癥

發(fā)作時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程第十頁，共43頁。急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變第十一頁，共43頁。氣流受限的形式氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十二頁，共43頁。氣道重塑呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素炎癥第十三頁，共43頁。哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素第十四頁，共43頁。小結慢性氣道炎癥性疾病涉及多種細胞和細胞組分各種細胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡的相互作用慢性炎癥可導致氣道結構的變化－氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成第十五頁，共43頁。內(nèi)容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第十六頁，共43頁。哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十七頁，共43頁。哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張試驗支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十八頁，共43頁。如何選擇肺功能檢查項目第十九頁，共43頁。支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用24h。首先測定受試者基礎FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復測定FEV1，計算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對值≥200ml結果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第二十頁，共43頁。支氣管激發(fā)試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99第二十一頁，共43頁。支氣管激發(fā)試驗結果評價：激發(fā)物（過敏原，冷空氣，組胺）使FEV1下降≥20%時，判為結果陽性PC20是使FEV1下降≥20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量*。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)

FEV1下降率＝x100％基礎FEV1－吸入藥物后FEV1基礎FEV1提示氣道反應性增高支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.*PC20值增高表明氣道反應性降低第二十二頁，共43頁。PEF變異率PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第二十三頁，共43頁。診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第二十四頁，共43頁。內(nèi)容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第二十五頁，共43頁。哮喘的鑒別診斷第二十六頁，共43頁。兒童哮喘的鑒別診斷第二十七頁，共43頁。相關檢查肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定第二十八頁，共43頁。相關診斷試驗的臨床意義第二十九頁，共43頁。內(nèi)容提要1疾病基礎診斷標準及鑒別診斷分期及分級23第三十頁，共43頁。哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十一頁，共43頁。哮喘的分期—急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作期:是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十二頁，共43頁。哮喘的分期—慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期:是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十三頁，共43頁。哮喘的分期—臨床緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上判斷標準:臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十四頁，共43頁。確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”的概念第三十五頁，共43頁。哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十六頁，共43頁。

分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴重程度的分級支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3第三十七頁，共43頁。兒童哮喘——病情嚴重程度的分級病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)嚴重程度（≥5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年間歇持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每天有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預計值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預計值的60%-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴重受限FEV1或PEF<正常預計值的60%，PEF或FEV1變異率>30%注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.第三十八頁，共43頁?？刂扑降姆旨壢魏渭毙约又爻霈F(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第三十九頁，共43頁。兒童哮喘——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標準急性發(fā)作(需使用全身激素治療)