護理工作中的用藥失誤分析與防范對策

護理工作中的用藥失誤分析與防范對策

藥療是護士重要的護理操作之一，用藥失誤與護士藥療技術(shù)有密切關(guān)系。我們希望通過藥療護理藥物療效能得到最大的發(fā)揮，患者擔憂消失，能很好地配合治療，按時按量地用藥，能夠敘述藥物的治療作用、用藥方法、不良反應等，藥物的不良反應得到及時控制和緩解，避免和消除過敏，減少藥物對肝、腎、耳、骨髓的毒性作用，確保用藥安全。

1用藥失誤的概念及分類

藥物治療是已知最具成本效益的醫(yī)療干預之一。理想的藥物治療是使患者在最低的用藥風險下，治愈或緩解疾病，達到維持或提高其生活質(zhì)量的治療預期效果。但是在藥物治療中實際潛在著目前已知及未知的風險，如藥物選擇錯誤、給藥劑量錯誤、給藥途徑錯誤、用藥對象錯誤及給藥時間錯誤等，這些都是最常見的造成患者傷害的可避免的單個差錯。如果把所有的差錯都加起來，對住院患者造成傷害的可能性至少是3%，或有可能更高，藥物治療安全已成為一個嚴重的公眾健康問題。我們將藥物治療中所造成的事件或危害稱為“藥物災害”,其中包括藥物不良反應和用藥失誤。ME是醫(yī)療差錯(medicaierror)的主要部分，超過60%的醫(yī)療差錯與ME有關(guān)。

ME的定義國內(nèi)學者對“medicationerror”的譯文有“用藥錯誤”、“用藥疏失”、“用藥失誤”、“藥物治療錯誤”“藥療失誤”、“藥療差錯”等，本文譯為“用藥失誤”，與衛(wèi)生部文件提法一致。單從名稱看，藥療失誤與護理人員關(guān)系極大。

根據(jù)上述定義，誤將氯化鉀注射當作碳酸氫鈉注射液，導致腸炎脫水患兒高血鉀癥死亡的不良事件，是ME；醫(yī)生處方時寫錯了劑量、藥名，即使在配方時未被藥師發(fā)現(xiàn)，患者最終得到的是不正確的藥物、劑量，按定義也屬于ME，即導致不良事件并不是構(gòu)成ME的必要條件。未對患者充分進行用藥教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用噴霧吸入劑，由于沒有得到正確的指導，用法不當而未能將藥充分吸入，也是ME?？诜咕?，一般在2次飯間給藥，以免吸收緩慢和影響藥物效果，通常安排在飯前1h或飯后2h。以減輕藥物對胃腸的刺激，但忌與乙醇及含乙醇的飲料同服，防止呼吸困難，心動過速，腹部痙攣，惡心，嘔吐等。

ME定義的解釋①ME是影響患者藥物治療質(zhì)量及安全的問題；③ME有許多是潛在的，并未表現(xiàn)為ADE，因此容易被忽視；④ME和ADR的含義不同，ME是一種失誤、差錯，而ADR不屬于差錯，是藥品固有的屬性，或是由于患者機體的原因所致。但兩者有一定關(guān)聯(lián)。例如，已知患者對青霉素過敏而仍用青霉素治療，導致過敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以預防的。例如，由于用藥劑量過大而引起的腎損害等不良反應，可調(diào)整劑量來避免；⑥ME有顯性和隱性的。顯性的影響是即時的，如闖紅燈被車撞倒。而隱性的錯誤其影響或結(jié)果是滯后出現(xiàn)的；⑦ME發(fā)生的根本原因是不適當?shù)氖褂盟幬?，包括藥物使用不足、使用過度和使用錯誤；⑧ME應依據(jù)是藥物說明書和有關(guān)批準的藥物治療標準或公認的的用藥原則，結(jié)合患者的具體病情來判斷；⑨ME是可預防的。

護理工作中用藥失誤的分類

遺漏給藥未按醫(yī)囑給藥，患者沒有得到應該給與的藥物治療。

給藥時間錯誤未按規(guī)定的時間或間隔給藥。

未被授權(quán)給藥未經(jīng)合法授權(quán)開具處方，包括藥物給錯患者、非醫(yī)囑給藥等。

劑量不當劑量計算錯誤或劑量單位搞錯或藥物取量不正確，用量一次大于或小于規(guī)定的容許范圍，一次或多次給藥。

劑型差錯給患者非處方的或醫(yī)囑規(guī)定的劑型。

藥物調(diào)配錯誤給藥前，未能正確地調(diào)配藥品。

給藥技術(shù)錯誤給藥的程序、途徑、部位、速度等不正確。

使用過期或變質(zhì)的藥品。

監(jiān)測不當或錯誤如做過皮試為陰性的抗生素未在注射后的幾分鐘內(nèi)要觀察有無不適，未備好搶救過敏性休克的藥物和器械。未按藥物治療方案監(jiān)測或評估用藥的適宜性并發(fā)現(xiàn)問題，如患者使用華法令治療時，沒有執(zhí)行凝血檢查以評估患者的臨床效果及反應，造成患者大量出血，甚至危及生命的ADE；護士沒有評估患者的用藥史，或未詳細評估患者現(xiàn)在用藥情況而忽略了藥物之間的相互作用等。

依從性失誤護士執(zhí)行藥療時不遵從醫(yī)囑用藥。如靜脈推注的抗菌素未予足夠的溶液稀釋。

2用藥失誤的原因

是人就會出錯(ToErrIsHuman)。由于人類自身的局限性，所有的人，即使是從事醫(yī)療相關(guān)工作的專業(yè)人員，在其一生執(zhí)業(yè)生涯中，都有可能犯錯，而用藥失誤就是醫(yī)護人員應當時刻要注意避免的問題。了解ME的原因及有可能產(chǎn)生的危害，提高工作的警惕性和責任心，是保護患者安全的重要措施。進一步更深刻地檢討醫(yī)療機構(gòu)ME發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)ME往往是由一連串的失誤所造成，大部分的ME并非因為個人的疏忽或缺乏訓練所造成，大多數(shù)ME問題來自系統(tǒng)的失誤。造成ME的原因有個人的因素，也有非個人的因素，非個人因素其中有環(huán)境的因素、又有系統(tǒng)及社會因素。

個人因素個人因素包括與用藥有關(guān)的專業(yè)人員、管理人員、患者個體的原因，個體與個體、個體與環(huán)境之間產(chǎn)生的交互作用對個體認知能力、基本智能的影響。有人總結(jié)這些因素為：①個人因素：年齡、敏捷性較差或健康狀態(tài)不佳，心理壓力或疲憊，或工作時感到無聊而松散，工作更換。②人員間的因素：工作人員之間難以或無法合作，或工作時常被他人打擾，或人員之間缺乏溝通和交流。③專業(yè)技術(shù)知識缺乏或老化，實踐經(jīng)驗不足或培訓不夠。④醫(yī)囑字跡潦草、語言表述不清，以致用藥信息傳遞錯誤。醫(yī)囑用藥種類過多，藥物配制、應用過程中劑量需要頻繁換算。⑤不遵守操作規(guī)程：常發(fā)生于調(diào)劑或給藥過程。⑥患者用藥品種多，患者未得到用藥指導或接受了不正確的用藥指導。⑦未落實患者用藥指導，將藥發(fā)給患者時未完成用藥指導。在與患者交談的過程和交談的內(nèi)容有助于藥師確認藥品、劑量、用法是否正確，約89%的ME是藥師進行病患醫(yī)教或用藥指導時被發(fā)現(xiàn)的。當然衛(wèi)生教育時若提供了不正確的信息也會導致ME。⑧醫(yī)療機構(gòu)缺少競爭意識和激勵機制，醫(yī)務人員工作積極性低下，規(guī)章制度執(zhí)行力差。

非個人因素①工作環(huán)境不良：如通風不良、照度不佳、噪音過高、溫度過高或過低，工作間狹窄，物品堆放雜亂無章等;②工作量過大，忙中出錯，工作量過小也容易疏忽出錯;③醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)人員編制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影響工作人員情緒;④醫(yī)院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如實習學生代班或臨時工作人員代班等。

3用藥失誤的防范對策

教育與培訓明確ME的定義、分類、危害及發(fā)生的原因和如何報告ME的目的，是為了提高醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)人員對ME的認知度，提高防范ME的警惕和能力，促使醫(yī)療機構(gòu)建立起較好的防范ME的系統(tǒng)。建立終生學習的理念，應主動地、不斷地學習最新的醫(yī)藥學知識，時刻提醒自己不能僅憑經(jīng)驗工作，銘記專業(yè)經(jīng)驗固然很重要，但不可取代新的循證知識，知識不足是發(fā)生ME的普遍存在的事實。掌握藥物特性、適用范圍、毒副作用，以確定正確給藥途徑、劑量，確保用藥安全并達到最佳療效。筆者曾遇到去甲腎上腺素。胰島素、氨茶堿等幾例嚴重的用藥失誤。

遵守作業(yè)流程的操作規(guī)程藥物治療作業(yè)流程及其操作規(guī)程是對實際工作中缺陷、失誤、教訓的總結(jié)，違反規(guī)操作程序和規(guī)程是導致ME之重大危險因素。首先了解患者用藥的原因，因為同一種藥物應用和目的不同，給藥的劑量與途徑就有差異。

加強監(jiān)測應用抗菌素時觀察仔細，經(jīng)常對患者進行護理體檢，皮膚有否藥疹，口腔黏膜有否損害。輸液時有否沿靜脈血管走向的紅線，癢感。保證現(xiàn)用現(xiàn)配，密切巡視患者。兩種抗菌素配伍時注意查看配伍禁忌表，并液體有無沉淀、渾濁。

個人與團隊每一個人應了解自己在用藥鏈中的角色，每一個人在整個用藥系統(tǒng)中可能都只是一小部分，但每一個人都應履行減少或避免ME的責任。因為藥物使用過程是綜合了不同醫(yī)、藥、護專業(yè)人員的合作，往往一個ME可能就是若干個個人失誤的積累。所以應加強團隊精神，加強醫(yī)、藥、護人員之間的溝通與合作。提高護士職業(yè)道德，培養(yǎng)慎獨的工作作風，提高責任心。加強三基三嚴訓練，嚴格執(zhí)行查對制度，正確使用和貯藏藥物，減少或杜絕用藥失誤，確保用藥安全和最佳療效。

對患者的健康教育與溝通樹立患者安全第一思想，注意給藥前充分詢問患者的用藥史，有無用藥后出現(xiàn)皮疹、耳鳴、腹瀉、過敏等如果有過敏史但不記得藥名時，要反過來問用過哪些藥品不發(fā)生過敏，并告之醫(yī)生。向患者解釋說明藥物的基本信息、給予患者正確的用藥指導，提高其用藥依從性。注意專業(yè)人員給患者的用藥信息和指導不應有原則的差異，如果藥師的指導與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致，就說明用藥過程中一定出現(xiàn)了錯誤。

應認識到改善工作環(huán)境是健全用藥體系中的一個重要問題醫(yī)療機構(gòu)應對藥物治療有關(guān)的部門、科室，如藥房、病區(qū)治療室、輸液配置室等的工作環(huán)境作認真的檢查，改善那里的工作室的面積、布局、光照、通風、噪聲等易致ME的不良狀況，改造和添置