如何看待呼吸道分泌物尿等部位檢出的念珠菌

如何看待呼吸道分泌物尿等部位檢出的念珠菌第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五定植部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標本要求較高呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五結(jié)果判讀的最重要前提：標本合格侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實驗室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五“痰液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？不一定第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標本不合格(即污染)痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染在重癥醫(yī)學(xué)科，真菌感染已經(jīng)較為常見，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師認為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是錯誤的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五怎么樣才算是一份合格的痰標本？咳痰標本的采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時間在抗生素應(yīng)用前采集痰標本標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理如果無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個鱗狀上皮細胞，>25個多核白細胞第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五多次送檢陽性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標準之一另外，多次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢測念珠菌陽性”

一定是念珠菌感染么？很有可能第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠端帶氣囊的保護性導(dǎo)管可避免標本采集環(huán)節(jié)的污染標本不合格(即污染)臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五怎么樣才算是一份合格的BALF標本？支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標準嚴格操作，回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進行分析第一份回收的標本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測定，沉淀物供細胞檢查微生物學(xué)檢查的標本須嚴格遵守?zé)o菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：達到規(guī)定的回收比例，回收率＞40%，活細胞95%以上不混有血液，紅細胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量的上皮細胞(一般小于3%)第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五BALF檢測念珠菌陽性

可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時;原有肺部細菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進行治療第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五BAL臨床應(yīng)用的局限BAL的禁忌癥如下：①嚴重的心、肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復(fù)雜：要嚴格遵循無菌操作原則在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五“尿液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？不一定第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿培養(yǎng)念珠菌陽性檢驗學(xué)污染定植尿路感染念珠菌血癥早期癥候念珠菌菌尿癥臨床有無尿管有無感染征象是否高?；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？其它部位培養(yǎng)是否陽性？關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療？哪些患者需要治療？第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五怎么樣才算是一份合格的尿液標本？清潔中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養(yǎng)標本送檢多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時送檢，不宜超過8h第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染7.010.012.57.84.710.46.38.701020所有ICUs跨科室<400床位跨科室≥400床位內(nèi)科外科神經(jīng)外科神經(jīng)科心血管外科ChristineGeffers,etal.DtschArzteblInt2011;108(6):87–93流行病學(xué)數(shù)據(jù)來自于KISS(德國院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng))586個ICUs中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位白念珠菌ICUs導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為8.7%內(nèi)科ICU最高12.5%導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染%第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五“尿液檢測念珠菌陽性”對于哪些患者有意義？第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點的提示尿念珠菌定量：一種觀點認為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計數(shù)≥1X104CFU/mL時，在嚴重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除醫(yī)師常常并不依照尿培養(yǎng)念珠菌陽性結(jié)果通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受pH值、營養(yǎng)因素的影響而抗體包裹不具有特異性決不能忽視直接鏡檢的意義第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五有基礎(chǔ)疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿癥1991-1993年，美國一項多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾病，白念珠菌是最常見的分離菌39.037.722.217.06.94.33.510.952.30204060手術(shù)操作糖尿病泌尿道疾病惡性腫瘤營養(yǎng)不良外傷粒缺移植無神經(jīng)源性膀胱12.2%前列腺病，結(jié)石或其它部位阻塞11.6%腎衰竭7.5%復(fù)發(fā)感染3.7%內(nèi)在的腎臟疾病2.7%KauffmanCA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):14-8.患者比例%第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥無癥狀念珠菌尿：多為良性無危險因素的病人有危險因素的門診病人有危險因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及腎)危險因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石FisherJF,etal.ClinInfectDis.2011May;52Suppl6:S457-66.第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五需警惕尿路念珠菌播散至血的可能一項流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān)OR9.79因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此一項研究表明：在135例由念珠菌所引起的敗血癥中發(fā)現(xiàn)念珠菌從泌尿道侵入者占7%因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進行血液念珠菌檢測是必要的念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標本檢出的念珠菌？第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五如何看待“重癥醫(yī)學(xué)科患者腹水念珠菌檢測陽性”第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能采集標本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染標本不合格(即污染)標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出感染在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細菌感染之后，或是與細菌感染混合存在鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索評估臨床癥狀、重視危險因素、及時抗真菌治療重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時送血和腹水檢測第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五腹水標本采集和送檢的注意事項采集要求嚴格無菌操作在應(yīng)用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進行采集，立即注入試管內(nèi),一般需三管，且順序不宜顛倒：一管做鏡檢一管做生化檢查一管做培養(yǎng)

送檢要求采集后應(yīng)立即送檢，同時需注意抗凝第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五重癥醫(yī)學(xué)科患者一定要等確診腹腔念珠菌感染才抗真菌治療么？不，強調(diào)預(yù)防性用藥的必要性第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五指南：侵襲性真菌感染分級診斷，分層治療宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)擬診臨床診斷確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2011;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項宿主因素、1項臨床標準，但不符合微生物學(xué)標準臨床診斷(probable):患者需符合1項宿主因素、1項臨床標準和1項微生物學(xué)標準確診(proven)：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標準”預(yù)防性治療經(jīng)驗性治療病原治療搶先治療第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五循證學(xué)證據(jù)：早期治療改善預(yù)后氟康唑組(n=23)安慰劑組(n=20)P=0.04P=0.06一項對49例接受腹部外科手術(shù)患者進行的研究結(jié)果P=0.23EggimannPetal.CritCareMed.1999;27:1066-72。一項由瑞士兩所醫(yī)院參加的，對49例接受腹部手術(shù)的患者進行的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，并對43例患者進行了評估目的在于評價氟康唑是否有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染（氟康唑400mg/日，靜脈滴注；用藥至腹部疾病緩解）結(jié)論：對腹部手術(shù)后高?；颊哳A(yù)防性抗真菌治療可有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染百分比(%)第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五機理：真菌細菌混合感染的死亡率更高真菌細菌混合感染相互作用可能的機制1物理方面的作用：包括細菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起(a)化學(xué)改變：不同的細菌菌體可能會產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)(b)代謝產(chǎn)物互相影響(c)改變微環(huán)境(d)對宿主免疫應(yīng)答的影響(e)細菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響2一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期