呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥當(dāng)前第1頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)肺炎的藥物治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。3當(dāng)前第3頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)藥物治療原則推測(cè)病原體經(jīng)驗(yàn)治療調(diào)整用藥明確診斷，推測(cè)可能的病原體根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感情況及耐藥性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及臨床療效調(diào)整用藥4當(dāng)前第4頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案

5當(dāng)前第5頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CAP的療程癥狀明顯改善

病情無改善或惡化

考慮以下原因

1、抗菌藥使用不當(dāng)，病原菌對(duì)初始治療耐藥；

2、特殊病原體感染；3、非感染性疾病誤診為肺炎；4、出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

可維持原有治療

病情穩(wěn)定改用口服抗菌藥

執(zhí)行序貫療法和降階梯療法

初始治療后48～72h后

6當(dāng)前第6頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CAP的療程療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異

普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬感染

對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染至熱退后72h即可

10～21d

≥2w

7當(dāng)前第7頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎。

VAP：氣管插管48h后發(fā)生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。

HCAP（healthcareassociatedpneumonia）:①最近90d在急性護(hù)理醫(yī)院住過2～3d；②居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； ③在醫(yī)院或門診部接受透析治療。醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）8當(dāng)前第8頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)治療原則確立HAP診斷的同時(shí)首先對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，收集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，尤其是血培養(yǎng)。初步判斷可能的致病菌，迅速給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。一般48或72小時(shí)后根據(jù)患者的治療反應(yīng)、病原學(xué)檢查結(jié)果、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果再重新評(píng)估病情，必要時(shí)調(diào)整抗菌藥治療方案。9當(dāng)前第9頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療輕中癥HAP常見病原體腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者),β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)大環(huán)內(nèi)酯類10當(dāng)前第10頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療重癥HAP常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧菌、真菌等抗菌藥物選擇：氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑亞胺培南氨曲南，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素11當(dāng)前第11頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)抗病原微生物治療MRSA首選：萬古霉素或替考拉寧磷霉素或利福平替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：利奈唑胺、夫西地酸、奎奴普丁-達(dá)福普丁腸球菌首選：氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類替代：氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦，耐藥腸球菌株予以萬古霉素±利福平；VRE（VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普?。籚anB型：替考拉寧±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星）G-桿菌真菌12當(dāng)前第12頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)G-桿菌耐藥現(xiàn)狀及治療產(chǎn)ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶，Ⅱbe）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等產(chǎn)AmpC（染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等13當(dāng)前第13頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

HAP療程療程應(yīng)個(gè)體化建議療程流感嗜血桿菌10～14天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14～21天銅綠假單胞菌21～28天金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程卡氏肺孢子蟲14～21天軍團(tuán)菌、支原體及衣原體4～21天14當(dāng)前第14頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病的

藥物治療當(dāng)前第15頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)COPD的新定義慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度?！?/p>

——2011年COPD全球策略修訂版16當(dāng)前第16頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)COPD的治療方法藥物治療非藥物治療長(zhǎng)期家庭氧療無創(chuàng)正壓通氣外科治療等17當(dāng)前第17頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)治療COPD的藥物支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類）

糖皮質(zhì)激素抗菌藥物糾正合并癥藥物其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗）18當(dāng)前第18頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間

藥效持續(xù)時(shí)間

如何使用

有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑19當(dāng)前第19頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間

藥效持續(xù)時(shí)間

如何使用

現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑20當(dāng)前第20頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間

藥效持續(xù)時(shí)間

如何使用

有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑21當(dāng)前第21頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)茶堿類藥物的臨床應(yīng)用低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作，但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。口服氨茶堿：6～10mg/kg/d茶堿緩釋：200～600mg/d每日不超過1.0g靜注多索茶堿：0.2gq12h22當(dāng)前第22頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加23當(dāng)前第23頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物24當(dāng)前第24頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。┭娱L(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果25當(dāng)前第25頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)吸入糖皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期COPD患者時(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素局限應(yīng)用于有一定指征的患者。在FEV1%pred＜60%的COPD患者中，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，降低急性加重的頻率，在某些患者中停用吸入糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致急性加重，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變FEV1長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)，也不能改善COPD患者的死亡率。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算26當(dāng)前第26頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好；目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、沙美特羅/替卡松（舒利迭）兩種聯(lián)合劑型。27當(dāng)前第27頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)祛痰藥常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切；在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥。28當(dāng)前第28頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者。29當(dāng)前第29頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用；因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。30當(dāng)前第30頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)抗菌藥物穩(wěn)定期基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物治療。急性加重期呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用，包括病情危重需要機(jī)械通氣的患者；選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床癥狀以及急性加重的嚴(yán)重程度。31當(dāng)前第31頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)哮喘的藥物治療當(dāng)前第32頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)全球哮喘防治創(chuàng)議GINA通過你和專業(yè)保健隊(duì)伍其他成員的幫助，使患者能夠?qū)W會(huì)避免危險(xiǎn)因素正確使用藥物理解控制藥物和緩解藥物之間的區(qū)別通過癥狀或者測(cè)定PEF，監(jiān)測(cè)他們自己的病情識(shí)別哮喘加重的征象并采取措施在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助33當(dāng)前第33頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)支氣管哮喘支氣管哮喘是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，可引起反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和凌晨。如果沒有采取任何抗炎地措施，會(huì)導(dǎo)致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。34當(dāng)前第34頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)哮喘治療藥物介紹

控制藥物用于哮喘的長(zhǎng)期控制，以避免哮喘癥狀發(fā)生，需要每天固定劑量使用緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作時(shí)，迅速緩解哮喘癥狀35當(dāng)前第35頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常用控制藥物藥物分類具體藥物糖皮質(zhì)激素吸入型(ICS)：倍氯米松、布地奈德等。片劑或糖漿劑：氫化可的松、甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松

色甘酸納色甘酸鈉吸入劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABAs）吸入型：福莫特羅、沙美特羅短效β2受體激動(dòng)劑緩釋片劑緩釋片劑：沙丁胺醇、特布他林（ICS/LABA）氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅緩釋茶堿茶堿緩釋片抗白三烯類藥物孟魯司特、普侖司特、扎魯司特、齊留通免疫調(diào)節(jié)劑奧馬珠單抗、IgE抗體36當(dāng)前第36頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常用緩解藥物藥物分類具體藥物短效β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、非諾特羅、左旋沙丁胺醇、奧西那林、吡布特羅、特布他林

抗膽堿能藥異丙托溴銨、噻托溴胺短效茶堿氨茶堿

注射用腎上腺素腎上腺素37當(dāng)前第37頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)哮喘發(fā)作時(shí)需要立即治療吸入足量的速效β2受體激動(dòng)劑是非常必要的（第一個(gè)小時(shí)每20分鐘2－4噴；然后輕度發(fā)作時(shí)每3－4小時(shí)2－4噴，中度發(fā)作每1－2小時(shí)6－10噴。）。中度或重度發(fā)作時(shí)，及早應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（24小時(shí)內(nèi)給予0.5－1mg/kg潑尼松龍或同等量其他糖皮質(zhì)激素）有助于逆轉(zhuǎn)炎癥并加速康復(fù)。若患者出現(xiàn)缺氧，在保健中心或醫(yī)院應(yīng)給予吸氧（使血氧飽和度達(dá)到95％）。將β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥聯(lián)合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已應(yīng)用了大劑量吸入β2受體激動(dòng)劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型β2受體激動(dòng)劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時(shí)應(yīng)用茶堿，在加用短效茶堿前應(yīng)測(cè)定血漿中的茶堿濃度。38當(dāng)前第38頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)哮喘藥物主要不良反應(yīng)吸入性糖皮質(zhì)激素每日高劑量可導(dǎo)致皮膚變薄，瘀傷以及極少見的腎上腺功能抑制。局部可導(dǎo)致聲嘶，口咽部念珠菌感染。兒童低到中等劑量可導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢或抑制。糖皮質(zhì)激素片劑或糖漿劑長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、腎上腺抑制、生長(zhǎng)抑制、肥胖、皮膚菲薄、肌肉萎縮等。應(yīng)考慮到口服糖皮質(zhì)激素會(huì)加重患者伴發(fā)病的病情，如：皰疹病毒感染、水痘、結(jié)核、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松。吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與片劑相比，吸入劑型副作用較少且