外科護理學第二章水電解質酸堿失衡第二三節(jié)

外科護理學第二章水電解質酸堿失衡第二三節(jié)第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五授課科目：外科護理學授課教師：趙美娜授課班級：11級護理3班授課日期：2012.09.07第1.2節(jié)授課章節(jié)：第二章第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂第三節(jié)鉀代謝異常第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五目錄：第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂

1.等滲脫水

2.低滲脫水

3.高滲脫水

4.水中毒第三節(jié)鉀代謝異常

1.低鉀血癥

2.高鉀血癥第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五課程目標掌握：高滲性缺水，低鉀血癥的概述，護理評估，護理問題，護理措施。熟悉：等滲性和低滲性缺水的概述，護理評估，護理問題和護理措施了解：高鉀血癥的護理評估，護理問題，護理措施第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五二、水平衡紊亂高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過多——水中毒第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。1、等滲性缺水第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（1）病因嚴重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

(2)臨床表現(xiàn)脫水征：口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當體液喪失＞6%-7%，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(3)輔助檢查實驗室檢查：

[Na+]及血漿滲透壓正常，尿比重增高

Hb、Hct升高第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五2、高滲性缺水以水的丟失為主，失水＞失鈉，

[Na+]＞145mmol/L，滲透壓濃度＞320mmol/l(正常值：280~320mmol/l)第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（1）高滲性缺水的原因水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）臨床表現(xiàn)輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（4）輔助檢查實驗室檢查：

[Na+]＞145mmol/l

血漿滲透壓＞320mmol/l

尿比重、Hb、Hct輕度升高第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3、低滲性缺水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L

，血漿滲透壓＜280mmol/L第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五(1)低滲性缺水病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復放胸水、腹水第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）臨床表現(xiàn)輕度缺鈉：血清鈉135mmol/L以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少。中度缺鈉：血清鈉130mmol/L以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒有。重度缺鈉：血清鈉120mmol/L以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（4）輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五4、水中毒攝水＞排水，水分在體內滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因：1）腎衰，排尿減少；2）大量輸入不含電解質的液體或攝入水分過多。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內壓迅速增高，引起頭痛.慢性水中毒：可表現(xiàn)軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五3）輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜110mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L2)RBC、Hb、Hct均降低。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護理評估1.健康史：患者是否存在有導致水鈉代謝紊亂的相關因素患者是否接受易誘發(fā)水鈉代謝紊亂的治療2.身體狀況3.心理狀況第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護理問題1.體液不足：與體液丟失過多，水鈉攝入不足2.體液過多：與液體攝入量超出排出量為主3.有受傷的危險：與意識障礙或低血壓有關第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護理措施1：做好生活護理

2：避免意外傷害3：配合醫(yī)生處理好原發(fā)病4：遵醫(yī)囑實施液體療法5：準確記號出入量

6：心理護理7：密切觀察生命體征的變化第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補液三定1.定量：2.定性：3.定時：護考重點第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補液公式第一天補液量：生理需要量＋已喪失量1／2第二天補液量：生理需要量＋剩余的已喪失量的1／2＋繼續(xù)丟失的第一個8小時補充總量的1／2，剩下的1／2在后16小時補入第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五補液原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替見尿補鉀第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)鉀代謝異常細胞內液鉀含量占體內總量的98%，細胞外液只占2%，正常血清鉀濃度3.5~5.5mmol∕L維持體液滲透壓維持神經(jīng)肌肉興奮性維持酸堿平衡參與細胞代謝第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五※低鉀血癥K+<3.5mmol/病因1.入量不足

2.排除過多

3.分布異常第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘心率失常第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五典型ECG改變：T波降低、Q—T間期延長，嚴重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長。你要掌握的第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）治療處理原發(fā)病因補鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補鉀3~6g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補充第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五※

V補鉀的原則1.見尿補鉀，尿量30~40ml/h以上2.濃度不宜過高，不超過0.3%3.速度不宜過快，20~40mmol/h，60滴/分4.劑量不可過多，2-3g/日5.禁止靜脈推注非常重要哦！第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（5）護理評估健康史：評估引起因素身體狀況：臨床癥狀，檢查結果，心電圖結果心理狀況第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（6）護理問題有受傷的危險：與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（7）護理目標避免意外受傷預防心律不齊及心室纖顫等心功能異常能理解低鉀血癥預防、治療方面的知識第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（8）護理措施防止意外傷害積極控制病因，停止鉀的繼續(xù)丟失及時補鉀密切觀察生命體征的變化輸液部位有無疼痛心理護理健康指導第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（9）護理評價病人是否安全無意外。心律是否正常，有無心室纖顫發(fā)生。是否掌握低鉀血癥的相關知識。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（二）高鉀血癥K+>5.5mmol/L病因：鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內鉀轉移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應、缺氧第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0~7.0mmol/L，T波高聳，Q—T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S—T段下降，S波與T波相連；9.5~10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（3）輔助檢查實驗室檢查：血K+>5.5mmol/L

典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（5）護理評估健康史：評估引起因素以及高鉀的嚴重程度。身體狀況：是否有高血鉀的臨床癥狀，檢查結果，心電圖結果第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（6）護理診斷潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停疼痛：與抽搐有關有受傷的危險：與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關腹瀉：與肌肉應激性增強有關第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（7）護理措施1預防高鉀血癥的發(fā)生大量輸血時，避免輸存放長時間的庫血；低鉀血癥補鉀時應嚴格遵守補鉀原則。2嚴密觀察生命體征。3疼痛護理適當應用止痛劑5促進胃腸功能恢復觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、量、性狀。必要時使用止瀉藥物。第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五（9）護理評價病人血鉀濃度是否恢復正常。是否避免了并發(fā)癥的發(fā)生，或并發(fā)癥得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛是否緩解。是否安全無意外。第四十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五護考練兵1.高滲性脫水最早的臨床表現(xiàn)是A