周圍神經(jīng)損害的電生理檢查演示

（優(yōu)選）周圍神經(jīng)損害的電生理檢查當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期三\21點幾個基本概念1運動單位（MU）—由一個前角細(xì)胞（或顱神經(jīng)運動核細(xì)胞）、軸索及神經(jīng)肌肉接頭終板一組肌纖維組成，是神經(jīng)肌肉活動的最小功能單位。2運動單位電位（MUP）—單個前角細(xì)胞支配的所有肌纖維電位的總和。當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期三\21點電生理檢查的內(nèi)容

電生理研究神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位（Eps）

針極肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究感覺Eps運動Eps定質(zhì)EMG感覺NCV神經(jīng)干刺激誘發(fā)皮質(zhì)電刺激定量EMG運動NCV體表感覺誘發(fā)皮質(zhì)磁刺激單纖維EMG重復(fù)電刺激

H-反射和F-波當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期三\21點廣義肌電圖的常用檢查內(nèi)容1針極肌電圖（狹義肌電圖）①靜息電位——自發(fā)電位（纖顫和正相電位）②輕收縮時肌電圖——運動單位電位③重收縮時肌電圖——募集反應(yīng)2神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定①感覺傳導(dǎo)速度②運動傳導(dǎo)速度當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期三\21點正常針極肌電圖

放松狀態(tài)——插入電位和電靜息

輕收縮狀態(tài)——自主運動單位電位（MUP）

（1）時限

（2）波幅

（3）波形（位相）

肌肉不同用力收縮時的波型(募集反應(yīng)，recruitmentpattern)當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期三\21點正常肌電圖當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期三\21點正常的募集反應(yīng)當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期三\21點纖顫電位和正相電位

（fibrillationpotential＆positivesharpwave）1出現(xiàn)的意義和原因失神經(jīng)支配后，肌膜興奮性增加，不同單根肌纖維興奮所致，常見于失神經(jīng)支配的肌肉。標(biāo)志著神經(jīng)或肌肉的疾病狀態(tài)。2正常人有失神經(jīng)電位嗎？3有纖顫電位和正相電位就一定有神經(jīng)損害嗎？4有神經(jīng)損害就一定有失神經(jīng)電位嗎？5失神經(jīng)電位有無定量意義？當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期三\21點失神經(jīng)肌肉自發(fā)電位的研究現(xiàn)狀1984年，Kraft提出，纖顫電位的波幅隨神經(jīng)損傷后時間的增加而減小，最后可達(dá)到電靜息1998年，姜廣良等纖顫電位的波幅與肌纖維截面積及失神經(jīng)時間存在一定的相關(guān)性2001年，劉靖波等肌肉纖顫電位和正尖波波幅的變化規(guī)律與神經(jīng)修復(fù)后肌肉功能的恢復(fù)規(guī)律兩者存在一定的定量關(guān)系，可作為大鼠失神經(jīng)骨骼肌萎縮是否可逆的一個量化指標(biāo)當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期三\21點運動單位電位

（motorunitpotential）1波幅①250~500uv②增高提示陳舊的神經(jīng)源性損害；減小提示肌源性損害或較新鮮的神經(jīng)源性損害③超過正常平均值的70%為異常2時限—是反映MU最可靠、最敏感和最有用的數(shù)據(jù)①8~13ms②不完全損傷平均時限多增寬③超過正常平均值的20%為異常3相位①五相或以上為多相波②高于正常均值即為多相波增多，一般低于12％當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期三\21點異常針極肌電圖

MUP的變化在完全失神經(jīng)支配時：MUP消失

神經(jīng)部分受損時：早期MUP時限增寬；波幅下降慢性期波幅可增高；多相波增多最大募集反應(yīng)的變化

完全損傷時：表現(xiàn)為病理靜息不全損傷時：表現(xiàn)為混合相和單純相當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期三\21點異常的肌電圖當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期三\21點運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（motorconductionvelocity,MCV）1反應(yīng)運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路完整性；2MCV=神經(jīng)兩端點間距離（mm）/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時間（ms）3波幅單位為毫伏級4引出的波形稱為復(fù)合肌肉動作電位（CMAP），又叫M波當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期三\21點感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（sensoryconductionvelocity,SCV）1反應(yīng)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的完整性2SCV=刺激點與記錄點間的距離/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時間3波幅單位為微伏級4引出的波形稱為感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期三\21點H－反射

產(chǎn)生機制：小量電刺激引起的單突觸反射，傳入弧為肌梭的Ⅰa類纖維，傳出弧為α運動軸突

意義：了解反射弧通路的傳導(dǎo)狀況M波H反射當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期三\21點

F波

產(chǎn)生機制：超強電刺激引起的運動神經(jīng)元的回返放電，傳入和傳出均由α運動軸突組成意義：反映運動根機能，對估計近端神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有一定意義

當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期三\21點H－反射和F波發(fā)生機制的比較當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期三\21點神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測的指標(biāo)1潛伏期*反映髓鞘的功能狀態(tài)2波幅*反映神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度*正常值變化范圍大，沒有潛伏期可靠；與健側(cè)比較，減低50％為異常3傳導(dǎo)速度*反映傳導(dǎo)最快軸突的速度，國人正常值比較，以降低20％為異常當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期三\21點體感誘發(fā)電位

（somatosensoryevokedpotential,SEP）1反映由肢體末端到對側(cè)大腦半球整個感覺通路的電生理完整性2波幅單位為微伏級3主要用于臂叢神經(jīng)的定性和定位診斷當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期三\21點運動誘發(fā)電位

(MEP,motorevokedpotential)反映由皮質(zhì)運動區(qū)到對側(cè)肌肉整個運動通路的電生理完整性。由于顱外電刺激可引起明顯的疼痛，現(xiàn)在臨床中主要應(yīng)用無痛的顱外磁刺激。

潛伏期是MEP中最容易測定和最可靠的指標(biāo)。主要用于中樞運動通路病損的診斷（顱內(nèi)和脊髓損害）和頸、腰、骶神經(jīng)根壓迫。局限性：對一般周圍神經(jīng)損傷，不如常規(guī)運動傳導(dǎo)速度測量準(zhǔn)確可靠。當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期三\21點電生理檢查在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用周圍神經(jīng)損傷的定性、定位診斷周圍神經(jīng)再生的評價臂叢神經(jīng)損傷的定性、定位診斷周圍神經(jīng)卡壓性損害的定性、定位診斷周圍神經(jīng)術(shù)中的電生理應(yīng)用當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期三\21點神經(jīng)損傷分度與電生理的一般關(guān)系當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)損傷的定性診斷損傷類型

自發(fā)電位

MUP募集反應(yīng)

神經(jīng)傳導(dǎo)速度

神經(jīng)失用

損傷即刻

-

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，神經(jīng)沖動不能通過損傷處

20天后±

正常

正常

神經(jīng)沖動可通過損傷處，神經(jīng)傳導(dǎo)接近或達(dá)到正常軸索斷傷

損傷即刻

-

正常/減低/消失

減弱

損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，未累及神經(jīng)纖維傳導(dǎo)正常損傷神經(jīng)纖維沖動不能通過損傷處

20天后

+

正?；蛟龈?/p>

減弱

未累及神經(jīng)纖維傳導(dǎo)正常損傷神經(jīng)纖維沖動不能通過損傷處

神經(jīng)斷裂

損傷即刻

-

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)正常，神經(jīng)沖動不能通過斷裂處

20天后

+

消失

消失損傷遠(yuǎn)段神經(jīng)傳導(dǎo)消失，神經(jīng)沖動不能通過損傷處

當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定性診斷自發(fā)電活動募集反應(yīng)CMAPSNAPNCV神經(jīng)失用無無或減弱近端正常/遠(yuǎn)端無或Amp降低近端正常/遠(yuǎn)端無或Amp降低近端正常/遠(yuǎn)端無或減慢不完全損傷有減弱Amp下降A(chǔ)mp下降正?；驕p慢完全損傷有無無無消失當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期三\21點男，18歲，右手掌切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)后6個月，體檢：尺神經(jīng)表現(xiàn)為完全損傷，

正中神經(jīng)表現(xiàn)為不全損傷

B超：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中斷并神經(jīng)瘤形成

EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可見大量失神經(jīng)電位

潛伏期（ms）波幅傳導(dǎo)速度運動神經(jīng)右正中神經(jīng)腕—APB5.40.3肘－腕10.80.637左正中神經(jīng)腕—APB3.65.5肘－腕6.96.857.6右尺神經(jīng)腕－ADM8.70.2肘－腕12.20.257.1左尺神經(jīng)腕－ADM2.37.8肘－腕5.56.062.5感覺神經(jīng)右正中神經(jīng)拇指－腕2.86.947.8中指－腕左正中神經(jīng)拇指－腕2.13676.9中指－腕2.42173.7右尺神經(jīng)小指－腕左尺神經(jīng)小指－腕2.21177.2當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期三\21點當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)損傷的定位診斷

正中神經(jīng)橈神經(jīng)當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)再生－針極肌電圖

自發(fā)活動的減少

出現(xiàn)新生、復(fù)合或再生電位

最大募集反應(yīng)可從電靜息，逐步過度到單純相、混合相以及干擾相

新生電位復(fù)合電位再生電位當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)再生－神經(jīng)傳導(dǎo)完全離斷后縫合的神經(jīng)，Cragg等認(rèn)為NCV恢復(fù)到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢復(fù)到正常的70～80％，即認(rèn)為恢復(fù)滿意SNAP的恢復(fù)與臨床療效分級有密切聯(lián)系誘發(fā)電位的波幅可以表明功能性再生纖維的數(shù)量。它與臨床肌力呈平行的恢復(fù)

當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期三\21點對神經(jīng)再生過程中治療的

指導(dǎo)意義

神經(jīng)再生的電生理指標(biāo)比臨床發(fā)現(xiàn)可見的功能恢復(fù)早1～7個月。按各電位檢出的一般先后順序排列為：神經(jīng)干動作電位—體感誘發(fā)電位—針極肌電圖—M波—SNAP。由于電位的恢復(fù)時間與神經(jīng)再生的質(zhì)量和預(yù)后有關(guān)，因此，結(jié)合周圍神經(jīng)恢復(fù)的臨床規(guī)律，電位出現(xiàn)早，說明神經(jīng)再生良好，預(yù)后佳。神經(jīng)吻合術(shù)后3～4個月測不到SEP，或10個月以上測不到M波，或1年以上測不到SNAP，是神經(jīng)探查松解或重新吻合的電生理指征。對不完全損傷或恢復(fù)不滿意的神經(jīng)，應(yīng)行動態(tài)的肌電圖檢查，了解神經(jīng)恢復(fù)的進(jìn)度，若電生理指標(biāo)長期停留在某一階段無進(jìn)展，結(jié)合臨床確定手術(shù)指征。

當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期三\21點

男，24歲，2002年3月31受傷，臨床診斷右全臂叢神經(jīng)損傷，

4月24日肌電圖診斷為節(jié)前損傷，同時判斷膈神經(jīng)

5月15日膈神經(jīng)－上干前股

12月25日胸大肌鎖骨頭測出M波，肱二頭肌測出新生電位

2003年6月18日肌電圖見下圖：當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期三\21點臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢查檢查內(nèi)容（EMG、SCV、MCV、SEP）肩胛上神經(jīng)（岡上?。狢5——肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)（三角肌）——C5——肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)（肱二頭?。狢6——拇指正中橈神經(jīng)（肱三頭肌/EDC）——C7——中指神經(jīng)正中神經(jīng)（拇短展肌）——C8——小指尺神經(jīng)（小指展?。猅1——尺神經(jīng)

當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期三\21點定性診斷完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，無MUP，刺激無M波，MCV測不出。SNAP及SCV引不出、正?；虿煌軗p表現(xiàn)。不完全損傷：①嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，僅有少量MUP，募集反應(yīng)消失或呈單純相；刺激有M波或/和SNAP，但潛伏期明顯延長，波幅明顯降低，MCV或/和SCV明顯減慢。②輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電位，募集反應(yīng)呈單純相、混合相，甚至干擾相；M波和SNAP的潛伏期、波幅正?；蜉p度降低，MCV和SCV正常或輕度減慢。當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期三\21點定位診斷－根性損傷

節(jié)前損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。對C5，如果膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重受損，可診斷為節(jié)前損傷。節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全損傷）前鋸肌、椎旁肌多無損傷表現(xiàn)。節(jié)前伴節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9明顯變化或消失），SNAP波幅明顯下降或消失。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。

當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期三\21點定位診斷－干部損傷上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無損傷表現(xiàn)。中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無損傷表現(xiàn)下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C8－T1椎旁肌無損傷表現(xiàn)當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期三\21點定位診斷—束支部損傷

外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前外側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。后束損傷：以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷為主，胸背神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)正常。如胸背神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。

當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期三\21點臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的解剖基礎(chǔ)當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期三\21點神經(jīng)卡壓綜合征

嵌壓的電生理診斷是基于局灶性的傳導(dǎo)減慢，選擇性的影響了神經(jīng)干中的某一段當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期三\21點特點一神經(jīng)卡壓早期，電生理檢查可無異常；但可發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀的亞臨床病例當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期三\21點特點二對嵌壓征的診斷和定位，神經(jīng)電圖優(yōu)于針極肌電圖；1分段測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)嵌壓的部位2短段傳導(dǎo)時間（SSCT）是較分段測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度更加敏感的指標(biāo)當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期三\21點短段傳導(dǎo)時間（shortsegmentconductiontime,SSCT）

每2cm的神經(jīng)傳導(dǎo)時間≥0.8ms為異常

當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期三\21點特點三神經(jīng)電圖中，SCV的變化較MCV敏感，SNAP潛伏期延長較M波潛伏期延長敏感當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期三\21點特點四對于手術(shù)松解病例，神經(jīng)電圖隨訪，可估計其發(fā)展

當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期三\21點周圍神經(jīng)術(shù)中電生理的應(yīng)用

檢測方法和內(nèi)容

復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）

體感誘發(fā)電位（SEP）

神經(jīng)干動作電位（NAP）

當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期三\21點術(shù)中電生理檢測指導(dǎo)手術(shù)判斷標(biāo)