圍手術(shù)期壓瘡何春香

圍手術(shù)期預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理

和田地區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室何椿香

Pressureulcersnursingofper-ioperationperiod當(dāng)前第1頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)課堂目標(biāo)

TeachingObjectives

掌握預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

了解壓瘡發(fā)生機(jī)制及影響因素復(fù)習(xí)關(guān)于壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

了解壓瘡的概念及預(yù)防壓瘡的研究與發(fā)展

當(dāng)前第2頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)關(guān)于壓瘡的相關(guān)知識(shí)

Knowledge皮膚skin當(dāng)前第3頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

關(guān)于壓瘡的相關(guān)知識(shí)

knowledge體溫

temperature體溫調(diào)節(jié)中樞:

下丘腦皮膚溫度:35.3影響皮膚溫度發(fā)生改變的因素是:皮膚血管舒縮的變化.當(dāng)前第4頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)關(guān)于壓瘡的相關(guān)知識(shí)

knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力學(xué)當(dāng)前第5頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)壓瘡的概念及預(yù)防壓瘡的研究與發(fā)展當(dāng)前第6頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)壓瘡定義(pressuresores)

體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致組織缺血缺氧壞死身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，現(xiàn)稱壓瘡或壓力性潰瘍，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床的病人，也可見于坐位或使用外科整形裝置的病人。O2O22當(dāng)前第7頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)懷疑深部組織損傷期：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷當(dāng)前第8頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理?yè)p害僅累及皮膚的最表層-表皮層臨床表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整當(dāng)前第9頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理?yè)p害累及真皮層，但未累及皮下組織臨床表現(xiàn)為皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）當(dāng)前第10頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害當(dāng)前第11頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理?yè)p害深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可又竇道形成當(dāng)前第12頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉和∕或痂皮覆蓋。將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期當(dāng)前第13頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

坐骨結(jié)節(jié)15%足跟部11.2%肩胛部7%骶尾部55.6%壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。當(dāng)前第14頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位當(dāng)前第15頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)側(cè)臥位2.側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部當(dāng)前第16頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)俯臥位面頰和耳廓肩峰

乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾當(dāng)前第17頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部壓力與壓瘡正常毛細(xì)血管壓力為2.1-4.4KPa(33mmHg),壓力達(dá)到70mmHg(9.33KPa),持續(xù)受壓超過2小時(shí)--可能發(fā)生不可逆的損害

壓力超過此值，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注引起組織缺血缺氧,進(jìn)一步造成組織壞死。當(dāng)前第18頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)外部因素：1.力學(xué)因素垂直壓力剪切力摩擦力當(dāng)前第19頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)垂直壓力:

在70mmHg壓力下組織持續(xù)受壓2h以上引起組織不可逆損傷.(壓瘡最主要的因素)力學(xué)因素當(dāng)前第20頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

摩擦力

使兩個(gè)相互作用的物體沿接觸面切線方向有阻礙相對(duì)滑動(dòng)的作用力.作用于上皮細(xì)胞.例如:皺褶的床單位約束帶力學(xué)因素當(dāng)前第21頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)剪切力

兩層組織相鄰面之間的滑行所產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移動(dòng)

作用于皮膚深層,引起組織相對(duì)移位.由摩擦力和壓力相加而成.

力學(xué)因素當(dāng)前第22頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2.患者皮膚自身抵抗力的改變手術(shù)中血液,體液,沖洗液,外滲.患者出汗,皮膚潮濕增加壓瘡發(fā)生機(jī)率.3.缺血-再灌注損傷術(shù)中受壓部位長(zhǎng)期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可產(chǎn)生超氧陰離子,它能引起毛細(xì)血管損傷.外部因素當(dāng)前第23頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況血清白蛋白<35g/L是壓瘡發(fā)生的高危因素內(nèi)部因素當(dāng)前第24頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)年齡：老年人活動(dòng)能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人感覺能力下降者：糖尿病、老年癡呆者單位面積下承重壓力過大：肥胖、水腫潮濕污物刺激增加：大小便失禁及高熱病人內(nèi)部因素當(dāng)前第25頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)室壓瘡的影響因素當(dāng)前第26頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1.手術(shù)體位(強(qiáng)迫體位)平臥位俯臥位側(cè)臥位截石位俯臥位>平臥位手術(shù)室壓瘡的影響因素當(dāng)前第27頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2.手術(shù)的時(shí)間

手術(shù)時(shí)間>2h易發(fā)生壓瘡,手術(shù)時(shí)間>4h時(shí)發(fā)生率為21.2%

3.麻醉因素

低氧血癥灌注用藥:麻醉劑血管活性藥阻滯劑手術(shù)室壓瘡的影響因素當(dāng)前第28頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)4.不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作體位放置搬運(yùn)病人拖拉拽手術(shù)室壓瘡的影響因素當(dāng)前第29頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)5.溫度變化和濕度刺激

溫度升高

溫度下降

潮濕手術(shù)室壓瘡的影響因素當(dāng)前第30頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)壓瘡的防護(hù)當(dāng)前第31頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理措施

⑴術(shù)前訪視病人用“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(RAS)”

評(píng)估病人的身體情況,伴隨疾病,營(yíng)養(yǎng)狀況,以便評(píng)估患者將在手術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率.病人進(jìn)入手術(shù)室后再檢查一遍皮膚情況.

NortonWaterlowBraden

當(dāng)前第32頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)BRADENSCALE感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施當(dāng)前第33頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險(xiǎn)組織營(yíng)養(yǎng)不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2抽煙1控便能力運(yùn)動(dòng)能力食欲營(yíng)養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩燥不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質(zhì)2禁食3厭食3糖尿病/戴癱4~6大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥大劑量消藥4當(dāng)前第34頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施2、評(píng)估手術(shù)方式,手術(shù)體位,手術(shù)時(shí)間.

當(dāng)前第35頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施3、準(zhǔn)備手術(shù)所需用物,包括體位床,體位墊

當(dāng)前第36頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施當(dāng)前第37頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)甘油、水袋當(dāng)前第38頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)安普貼順應(yīng)性好保護(hù)便于監(jiān)測(cè)當(dāng)前第39頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)組成：人體必需脂肪酸(EFA)維他命E茴香規(guī)格：20ml/瓶裝噴霧劑裝200噴/瓶應(yīng)用于壓瘡危險(xiǎn)部位，輕輕按摩1分鐘，賽膚潤(rùn)被完全吸收當(dāng)前第40頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施4.病人的心理護(hù)理5.手術(shù)中皮膚溫度的護(hù)理

?保持皮膚干燥,避免長(zhǎng)時(shí)間受潮.?皮膚溫度的護(hù)理:保持手術(shù)間內(nèi)適宜的溫濕度,配合麻醉師正確使用恒溫毯,輸入加溫液體,血制品,腹腔沖洗液體,用棉墊覆蓋病人裸露的肢體.當(dāng)前第41頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施保溫設(shè)備當(dāng)前第42頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施當(dāng)前第43頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施6.手術(shù)中各種手術(shù)體位擺放的原則及護(hù)理措施⑴平臥位上肢外展不超過90度,約束帶松緊度以能容納一指為宜,頭部墊軟硅膠頭圈,遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，手臂在身體前方?；颊喵疚膊亢妥愀繅|體位墊.當(dāng)前第44頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施⑵俯臥位

使用馬鞍體位墊墊在病人頭下,避免壓迫患者眼睛,前胸下墊軟胸枕,保持床單平整,兩側(cè)髂嵴,雙膝下墊軟水枕.

遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)當(dāng)前第45頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施⑶側(cè)臥位

使用高級(jí)體位墊墊胸下,雙腿用軟枕分開,全麻病人眼睛貼膜,頭下墊硅膠頭圈,耳朵,眼睛控空.當(dāng)前第46頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)⑷截石位

臀部抬高15~30度,骶后墊一軟枕,雙腿以高級(jí)腿架支起與大腿在仰臥位屈髖時(shí)的高度相等,雙側(cè)大腿肌肉松弛為宜.預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施當(dāng)前第47頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)其它注意事項(xiàng)

⑴巡回護(hù)士要有責(zé)任心,每隔半小時(shí)在不影響手術(shù)的情況下對(duì)病人的受壓部位進(jìn)行按摩,觀察,避免長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位導(dǎo)致局部血運(yùn)不良.⑵手術(shù)過程中負(fù)責(zé)提醒術(shù)者減少對(duì)患者施加不必要的壓力和摩擦力.⑶術(shù)前把穿彈力襪病人的襪子脫下檢查皮膚狀況,避免有皺褶對(duì)皮膚造成壓力.

預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施當(dāng)前第48頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)預(yù)防患者壓瘡的護(hù)理措施⑷由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),需要交接班時(shí),要求兩位巡回護(hù)士一起對(duì)病人的體位情況進(jìn)行全面的巡查,必要時(shí)留有階段簽字.(5)手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真檢查病人全身皮膚情況,如實(shí)仔細(xì)寫清與病房的交接本內(nèi)容.如發(fā)生壓瘡及時(shí)把病人信息登記在科內(nèi)的壓瘡登記簿上.當(dāng)前第49頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)(6)醫(yī)護(hù)人員搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)避免托,拉,拽等動(dòng)作.⑺協(xié)助麻醉師完成對(duì)病人的各種再灌注治療.當(dāng)前第50頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)如何有效預(yù)防壓瘡按摩有可能發(fā)展為壓瘡的區(qū)域不應(yīng)按摩對(duì)于正常健康的皮膚給予適度的按摩能起到預(yù)防壓瘡的作用對(duì)于骨隆突處已發(fā)紅的皮膚或脆弱型的皮膚，局部的按摩易引起表皮的損傷，屬于禁忌癥局部按摩