產(chǎn)道異常與胎位異常課件

異常分娩產(chǎn)道異常&胎位異常孟園園

一、重點(diǎn)要求掌握：異常分娩中產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎位異常的臨床表現(xiàn)。熟悉：異常分娩發(fā)生原因及診斷。了解：異常分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥、對(duì)母兒的影響及其防治措施拓展：手術(shù)產(chǎn)（剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎頭吸引器）的適應(yīng)癥、方法及并發(fā)癥。二、主要內(nèi)容1.導(dǎo)致難產(chǎn)的四個(gè)因素，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神因素是相互影響，密切關(guān)聯(lián)的。2.產(chǎn)力異常的類(lèi)型，各種產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)、診斷、對(duì)母兒影響及防治，以子宮收縮乏力為重點(diǎn)。3.骨產(chǎn)道異常的分類(lèi)為扁平骨盆、類(lèi)人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各種骨產(chǎn)道異常的診斷、及其對(duì)母兒的影響及處理。4.胎兒異常包括胎位異常、巨大胎兒及胎兒畸形，重點(diǎn)以頭位難產(chǎn)為主，了解臀位及橫位發(fā)生的原因、分類(lèi)、診斷、危害性及妊娠期的處理。教學(xué)大綱異常分娩（abnormallabor）產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道異常真骨盆骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面軟產(chǎn)道異常子宮下段、宮頸、陰道、外陰、骨盆底組織一、骨產(chǎn)道異常狹窄骨盆（pelviccontraction）

骨盆徑線過(guò)短或骨盆形態(tài)異常，使骨盆腔容積小于胎先露部能夠通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，成為狹窄骨盆。骨產(chǎn)道的三平面及重要徑線入口前后徑11cm入口橫徑13cm右斜徑12.75cm坐骨棘間徑10cm坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm恥骨弓角度骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度四種骨盆女型類(lèi)人猿型(三個(gè)平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)1.1狹窄骨盆的分類(lèi)骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄均小骨盆畸形骨盆1.1.1骨盆入口平面狹窄以扁平型骨盆最為常見(jiàn)根據(jù)入口平面狹窄程度的不同，可分為三級(jí)：根據(jù)形態(tài)不同，將扁平骨盆分為兩種：?jiǎn)渭儽馄焦桥?、佝僂病性扁平骨盆1.1.2中骨盆平面狹窄主要見(jiàn)于男型骨盆及類(lèi)人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。中骨盆平面狹窄分為3級(jí)：1.1.3骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見(jiàn)于男型骨盆。其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）。1.1.4骨盆的三個(gè)平面狹窄骨盆外形屬女型骨盆，骨盆三個(gè)平面各徑線均比正常值小2cm或更多，但骨盆形態(tài)正常時(shí)，稱為均小骨盆.1.1.5畸形骨盆指骨盆喪失正常形態(tài)及對(duì)稱性所致的狹窄，包括跛行及脊柱側(cè)突所致的

偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆/骨盆骨折1.2狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)1.骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)（1）胎先露及胎方位異常（腹形）（2）產(chǎn)程進(jìn)展異常

相對(duì)性頭盆不稱，潛伏期及活躍期早期；絕對(duì)性頭盆不稱（3）其他

胎膜早破、排尿困難、病理縮復(fù)環(huán)等2.中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)（1）胎方位異常

持續(xù)性枕后位（2）產(chǎn)程進(jìn)展異常

減速期及第二產(chǎn)程（3）其他繼發(fā)性宮縮乏力，排尿困難，子宮破裂3.骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄并存。若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，而胎頭達(dá)盆底后受阻，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過(guò)骨盆出口。1.3狹窄骨盆的診斷胎頭跨恥征檢查排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者一手放在恥骨聯(lián)合上方，另一只手向骨盆腔方向推壓胎頭胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，（-），頭盆相稱胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，胎頭跨恥征可疑陽(yáng)性，頭盆可能不稱胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，（+），頭盆不稱1.4狹窄骨盆對(duì)產(chǎn)程及母兒影響對(duì)產(chǎn)程：使產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯對(duì)產(chǎn)婦：

繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多，產(chǎn)道受壓過(guò)久，可形成尿瘺或糞瘺。

嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時(shí)可致先兆子宮破裂，甚至破裂。

胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會(huì)。對(duì)胎兒：

發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。

產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓過(guò)久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。

產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。1.5狹窄骨盆分娩處理骨盆入口平面狹窄：相對(duì)性狹窄產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)2～4小時(shí)絕對(duì)性狹窄應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)中骨盆平面狹窄宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，若宮口開(kāi)全已1小時(shí)以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產(chǎn)骨盆三個(gè)平面均狹窄在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)畸形骨盆應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類(lèi)、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩2.軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道縱膈陰道橫隔軟產(chǎn)道瘢痕常子宮下段瘢痕宮頸瘢痕陰道瘢痕盆腔腫瘤子宮肌瘤卵巢腫瘤宮頸癌其他陰道尖銳濕疣二、胎位異常頭先露異常（最常見(jiàn)）肩先露臀先露其他1.持續(xù)性枕后位、枕橫位臨產(chǎn)后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)?！驹颉?、骨盆異常

男型骨盆與類(lèi)人猿型骨盆容易發(fā)生持續(xù)性枕后位或枕橫位。

扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。2、其他【診斷】1、臨床表現(xiàn)墜脹及排便感，宮口未開(kāi)全過(guò)早屏氣，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)2、腹部檢查胎背偏向母體后方或側(cè)方3、肛門(mén)檢查及陰道檢查4、B超檢查【分娩機(jī)制】枕后位多數(shù)可成枕前位分娩胎頭俯屈較好胎頭俯屈不良

2.胎頭高直位胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致時(shí)，稱為胎頭高直位（sincipitalpresentation）高直前位：胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合，枕恥位（occipitopubicposition）高直后位：胎頭枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（occipitosacralposition）分娩機(jī)制及處理高直前位：臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后滑過(guò)骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢(shì)糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。處理：高直前位使應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)產(chǎn)力同時(shí)指導(dǎo)其側(cè)臥或半臥位，促進(jìn)抬頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩高直后位：胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙抬頭俯屈及下降，使胎頭高浮無(wú)法入盆，因?yàn)楹茈y經(jīng)陰道分娩。處理：高直后位一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。3.前不均傾位(anteriorasymelitism)枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆4.額先露（browpresentation）胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過(guò)產(chǎn)道5.面先露（facepresentation）胎頭以顏面為先露，常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示5.復(fù)合先露（compoundpresentation）胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口。以頭手復(fù)合先露最為常見(jiàn)。6、臀先露（breechpresentation）產(chǎn)前最常見(jiàn)且最容易診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn)【分類(lèi)】1、單臀先露（frankbreechpresentation）最多見(jiàn)。2、完全臀先露（completebreechpresentation）又稱混合臀先露，較多見(jiàn)。3、不完全臀先露（incompletebreechpresentation）：少見(jiàn)?！驹\斷】臨床表現(xiàn)妊娠晚期季肋部受頂脹痛感，宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)腹部檢查四部觸診陰道檢查肛門(mén)、坐骨結(jié)節(jié)、骶骨、胎足（與手相鑒別）B超【分娩機(jī)制】胎臀——上肢與肩——胎頭【處理】

2.分娩期（1）剖宮產(chǎn)（2）經(jīng)陰道分娩

1）第一產(chǎn)程盡可能防止胎膜破裂

2）第二產(chǎn)程接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦應(yīng)行會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)3種分娩方式：自然分娩、臀助產(chǎn)式、臀牽引式

3）第三產(chǎn)程積極搶救新生兒窒息及預(yù)防產(chǎn)后出血1.妊娠期(<30周)

（1）胸膝臥位（2）激光照射或艾灸至陰穴（3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

手術(shù)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、預(yù)測(cè)胎兒體重>3500g或胎兒雙頂徑>9.5cm、胎頭仰伸、足先露、高齡初產(chǎn)、既往有難產(chǎn)史及新生兒產(chǎn)傷史、胎兒窘迫等滑脫法助娩胎肩vs旋轉(zhuǎn)胎體法助娩胎肩7.肩先露（shoulderpresentation）胎先露部為肩，以肩胛骨為指示點(diǎn)，胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上對(duì)母體和胎兒最不利的胎位腹部觸診：1、子宮橫橢圓位2.腹部一側(cè)觸到胎頭，對(duì)側(cè)為胎臀3.肩前/后位時(shí)胎背的位置4.胎心在臍周兩側(cè)最清楚病理縮復(fù)環(huán)：嵌頓性肩先露時(shí)，子宮收縮繼續(xù)增強(qiáng)，子宮上端越來(lái)越厚，子宮下段被擴(kuò)張?jiān)奖?，子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理縮復(fù)