無創(chuàng)通氣專家共識及臨床應用詳解演示文稿

無創(chuàng)通氣專家共識及臨床應用詳解演示文稿當前第1頁\共有48頁\編于星期四\1點優(yōu)選無創(chuàng)通氣專家共識及臨床應用當前第2頁\共有48頁\編于星期四\1點相關術語IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸氣相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼氣相氣道正壓）抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復呼吸。PS（PressureSupport支持壓力）PS=IPAP–EPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。當前第3頁\共有48頁\編于星期四\1點相關術語S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，呼吸機與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機也停止工作。S/T模式：同步/時間模式。在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機則按照提前預設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進行控制通氣。T模式：時間控制模式。在該模式下，呼吸機按照預設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。該模式用于完全沒有自主呼吸的病人。當前第4頁\共有48頁\編于星期四\1點PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例輔助通氣），一種全新的工作模式，它通過容量輔助和流速輔助兩方面成比例地輔助病人的自主呼吸，使病人的通氣量擴大、呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。CPAP模式（ContinuousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣）該模式下，呼吸機按照提前預設的壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。主要應用于阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)及重疊綜合征病人。當前第5頁\共有48頁\編于星期四\1點NPPV的應用指征和禁忌證

目前有關NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準,與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關,也與應用者的經(jīng)驗和治療單位人力設備條件有關?？梢詮?個層面來考慮：（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。當前第6頁\共有48頁\編于星期四\1點一、NPPV的總體應用指征和臨床切入點疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。有需要輔助通氣的指標：中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；血氣異常[PH<7.35，PaCO2

>

45

mm

Hg，或氧合指數(shù)<200

mm

Hg]。排除有應用NPPV禁忌證

當前第7頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。當前第8頁\共有48頁\編于星期四\1點二、NPPV在不同疾病中的應用（一）COPD急性加重期（AECOPD）

由于對AECOPD導致的呼吸衰竭的嚴重程度分級困難，目前多數(shù)采用動脈血pH值來對患者進行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）、中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)和重度呼吸性酸中毒（pH

<7.25）。當前第9頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：總體來說，NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]。當存在NPPV應用指征而無禁忌證的患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]。對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45

mm

Hg）的AECOPD患者是否需要應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。當前第10頁\共有48頁\編于星期四\1點對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2

h）試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對一密切監(jiān)護的條件下，作為一種替代治療的措施[C級]。當前第11頁\共有48頁\編于星期四\1點（二）穩(wěn)定期COPDNPPV可以使嚴重COPD患者的慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質(zhì)量，使呼吸中樞CO2調(diào)定點下調(diào)，最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。當前第12頁\共有48頁\編于星期四\1點在美國的指南中，穩(wěn)定期COPD中NPPV應用的指征：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55

mm

Hg

或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55

mm

Hg,

伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；(3)對支氣管擴張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個月后重新評價,

如果依從性好(>4

h/d)、治療有效則繼續(xù)應用。國內(nèi)專家推薦意見：由于現(xiàn)有的研究結果不一致，目前尚未能得出統(tǒng)一建議。對于有應用指征的患者，可以嘗試應用NPPV，如果有效和依從性好(>4

h/d)，則繼續(xù)應用[C級]。當前第13頁\共有48頁\編于星期四\1點（三）心源性肺水腫NPPV改善氧合和呼吸困難的同時，可通過下列機制改善心功能：胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左心的前負荷。當前第14頁\共有48頁\編于星期四\1點NPPV在CPE中應用的指征是：經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的CPE患者。推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45

mm

Hg的患者。目前多數(shù)研究結果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。當前第15頁\共有48頁\編于星期四\1點（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭如：惡性血液病、AIDS、實質(zhì)性器官或骨髓移植術后等，一旦氣管插管后，容易繼發(fā)呼吸機相關性肺炎和氣道損傷。其感染病原體復雜，治療難度大，病死率高。推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。當前第16頁\共有48頁\編于星期四\1點（五）支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作哮喘急性嚴重發(fā)作的病理生理基礎是氣道黏膜嚴重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限，常導致嚴重的肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，是嚴重喘息的基礎。NPPV治療有助于肺功能改善的確切機制尚不清楚，可能與氣道內(nèi)正壓直接機械性擴張氣道、提高霧化吸入藥物的效率和緩解呼吸肌肉疲勞等有關。當前第17頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論,在沒有應用禁忌證的前提下可以嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。當前第18頁\共有48頁\編于星期四\1點（六）NPPV輔助撤機我國一項多中心隨機前瞻對照研究提出了NPPV輔助撤機策略的應用指征：（1）患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態(tài)比較好，神智清晰；（5）痰液不多和氣道清除能力較好；（6）需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40%、壓力支持<12

cm

H2O、SIMV頻率<12次/min當前第19頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應用需要掌握其應用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。當前第20頁\共有48頁\編于星期四\1點（七）輔助支氣管纖維鏡檢查

推薦意見：對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]，但應做好緊急氣管插管的準備。當前第21頁\共有48頁\編于星期四\1點（八）手術后呼吸衰竭NPPV有可能通過壓力支持作用改善胸肺順應性和對氣道、肺泡的機械性擴張作用，使肺氣容積增加，而PEEP的應用有利于肺復張，增加呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值（V/Q），防治術后呼吸衰竭。推薦意見：NPPV可應用于防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術后的作用尤為明顯[B級]，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功能不全中應用。當前第22頁\共有48頁\編于星期四\1點（九）肺炎

研究結果顯示NPPV治療可以短時改善患者的氣促癥狀和低氧血癥，部分研究結果顯示可以減少氣管插管率，但多數(shù)的研究結果顯示不能降低病死率。對于COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者。推薦意見：NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。當前第23頁\共有48頁\編于星期四\1點（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征NPPV雖然在應用第1h明顯改善ARDS患者的氧合功能,但并不能夠降低氣管插管率、住院死亡率和住ICU時間等。休克、嚴重低氧血癥、嚴重感染和代謝性酸中毒是ARDS患者NPPV治療失敗的獨立預測指標。從現(xiàn)有的應用經(jīng)驗和研究的結果來看，NPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI/ARDS的早期干預，因此不建議常規(guī)應用NPPV。對符合以下條件者可試行治療：（1）患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；（2）無痰或痰液清除能力好；（3）無多器官功能衰竭；（4）SAPSⅡ≤34；（5）NPPV治療1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基礎疾病容易控制和可逆（如：手術后，創(chuàng)傷等）當前第24頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。當前第25頁\共有48頁\編于星期四\1點（十一）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應用的參考指征主要如下：（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等；（2）體征：肺心病；（3）氣體交換指標：白天PaCO2≥45mmHg；或夜間SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時間超過5min，或累計的時間>10%的總監(jiān)測時間）；（4）急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院；（5）FVC<50%預計值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障礙者，不宜應用NPPV。推薦意見：對于適合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活治療和減緩肺功能下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者。當前第26頁\共有48頁\編于星期四\1點（十二）胸部創(chuàng)傷推薦意見：胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療[B級]。首選CPAP治療。治療時需要注意肺創(chuàng)傷的其他并發(fā)癥（如氣胸等）的風險，建議開始治療在ICU中監(jiān)護下進行。當前第27頁\共有48頁\編于星期四\1點（十三）拒絕氣管插管的呼吸衰竭推薦意見：對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。與NPPV成功的相關因素有：（1）患者基礎PaCO2較高（而與基礎PaO2和pH無關）；（2）基礎疾病為充血性心衰和COPD；（3）患者清醒且咳嗽能力較好。當前第28頁\共有48頁\編于星期四\1點（十四）其他疾病包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。推薦意見：盡管NPPV有應用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV[D級]。當前第29頁\共有48頁\編于星期四\1點D;專家組的推薦意見，尚缺乏系統(tǒng)的研究依據(jù)當前第30頁\共有48頁\編于星期四\1點三、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用當前第31頁\共有48頁\編于星期四\1點NPPV失敗的指標如下：(1)

神志惡化或煩躁不安

(2)

不能清除分泌物

(3)

無法耐受連接方法

(4)

血流動力學不穩(wěn)定

(5)

氧合功能惡化(6)

CO2潴留加重(7)治療1~4h后如無改善[PaCO2無改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]當前第32頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療-觀察反應”的策略[D級]。治療觀察1～2h后，根據(jù)治療后的反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。當前第33頁\共有48頁\編于星期四\1點四、禁忌證(1)

心跳或呼吸停止

(2)

自主呼吸微弱、昏迷

(3)

誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差(4)

合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等）*

(5)

未引流的氣胸*

(6)

頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形

(7)

近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術*

(8)

上呼吸道梗阻

(9)

明顯不合作或極度緊張*

(10)

嚴重低氧血癥（PaO2<45

mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）*(11)嚴重感染*(12)氣道分泌物多或排痰障礙*(注：*屬于相對禁忌證)當前第34頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：NPPV的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭[D級]。當前第35頁\共有48頁\編于星期四\1點第二部分

NPPV的實施及其相關的問題

當前第36頁\共有48頁\編于星期四\1點當前第37頁\共有48頁\編于星期四\1點當前第38頁\共有48頁\編于星期四\1點推薦意見：NPPV應用需要遵從一定的操作程序，才能提高耐受性和療效[D級]。同時，應該重視患者的指導和教育，治療過程中應該密切監(jiān)測。療效的臨床評價指標包括臨床指標、生理學指標和輔助通氣的指標等。NPPV每天的治療時間和總體療程因人而異，可以允許間歇進行其他治療和進食等。總體療程主要取決于患者病情的改善。當前第39頁\共有48頁\編于星期四\1點呼吸機的性能要求和選用

推薦意見：NPPV呼吸機有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發(fā)、吸呼切換機制、合適的壓力和流量及其對漏氣的補償能力均是重要的性能參數(shù)。吸氣壓力上升時間：呼吸費力和呼吸頻率快時，則縮短上升時間；相反則可以適當延長上升時間。當前第40頁\共有48頁\編于星期四\1點人機連接方法推薦意見：應該提供不同大小型號的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊貫，以備選用。鼻及口鼻面罩都已成功地用于急性呼吸衰竭的無創(chuàng)通氣治療，呼吸衰竭比較嚴重，尤其是有張口呼吸者，初始治療時應選用口鼻面罩，待病情改善后可以更換為鼻罩[C級]。當前第41頁\共有48頁\編于星期四\1點NPPV成功與失敗的相關因素當前第42頁\共有48頁\編于星期四\1點通氣模式選擇和常用的通氣參數(shù)設置總體的意見：目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級]。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級]。當前第43頁\共有48頁\編于星期四\1點注意事項設置參數(shù)時1、最常用通氣模式：S/T，BPM：較自主呼吸慢2-4次/分2、IPAP---每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O，以提高支持壓力，增大通氣量。

3、EPEP---每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量，改善氧合。當EPAP調(diào)高后