圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用病例分享目錄當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)凡胃腸道有功能，但不能經(jīng)口攝入足量飲食，將營養(yǎng)液經(jīng)胃腸道用口服或通過管飼提供營養(yǎng)的支持方式經(jīng)口營養(yǎng)幾十個(gè)世紀(jì)以來一直是唯一的選擇置管腸內(nèi)營養(yǎng)只是最近幾十年來才被采用并推廣當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)營養(yǎng)支持觀念演變1970s，病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營養(yǎng)1980s，病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營養(yǎng)1990s，當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它目前，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)

想方設(shè)法開展腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)符合生理保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能完整、促進(jìn)內(nèi)臟血液供應(yīng)功效顯著降低繼發(fā)感染、代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)安全經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求簡單、病人可自行調(diào)制、易于普及安素的每日治療費(fèi)用不到百元約為TPN費(fèi)用的1/4

缺點(diǎn)：需要胃腸道有功能當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)

腸外營養(yǎng)的弊端吳肇漢,實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.

氣胸、血胸、液胸導(dǎo)管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細(xì)菌易位腸源性感染

腸外營養(yǎng)治療費(fèi)用高當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸道功能腸道功能

消化、吸收、蠕動(dòng)、激素分泌免疫調(diào)節(jié)、粘膜屏障……腸粘膜屏障功能(barrierfunction)腸道所具有的特定功能阻止細(xì)菌及分解產(chǎn)物逸出腸壁當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)粘膜屏障的組成機(jī)械屏障：細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密連接絨毛完整性生物屏障：腸道固有菌叢（probiotic原籍細(xì)菌）免疫屏障：SIgA表皮細(xì)胞內(nèi)淋巴腸壁腸后淋巴化學(xué)屏障：消化液溶菌酶防御素當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸粘膜屏障的維護(hù)改變循環(huán)、增強(qiáng)組織灌注改善氧供、保證組織的氧耗選擇性腸道去污染(SDD)促進(jìn)腸粘膜再生、修復(fù)當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸道粘膜的營養(yǎng)粘膜營養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子Gln&Dietfiber

小腸粘膜Gln

結(jié)腸粘膜纖維（經(jīng)細(xì)菌分解成SCFA）當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥

營養(yǎng)不良患者

不能、不愿意進(jìn)食，或不允許進(jìn)食的患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)影響住院患者營養(yǎng)狀況的因素營養(yǎng)需求的增加健康狀況與疾病狀況食欲減退精神疾病

–錯(cuò)亂,癡呆,拒食牙齒疾病

–營養(yǎng)不良中的一個(gè)重要因素就是牙齒 疾病

(Steeleatal1998)藥物與營養(yǎng)素的相互作用運(yùn)動(dòng)與生理活動(dòng)水平

(adaptedfromClayM,2000)當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)營養(yǎng)治療–考慮因素

目前問題的記錄

食欲減退、疼痛，不配合食物方面的因素

數(shù)量,松軟程度

與食物相關(guān)的環(huán)境

就餐地點(diǎn),就餐時(shí)間

口服飲食的監(jiān)督與管理

口服攝入的數(shù)量

家庭成員的幫助

家庭,朋友,家庭醫(yī)生當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目標(biāo)維持腸道完整性（最重要）支持腸道淋巴組織、增加腸道血流防止缺血再灌注損傷、去除過氧化分子防止細(xì)菌易位、減少內(nèi)毒素反應(yīng)限制腸道通透性緩解應(yīng)激反應(yīng)減輕疾病嚴(yán)重程度當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑適應(yīng)癥患者無法進(jìn)食>7-14天

如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營養(yǎng)相比）

當(dāng)營養(yǎng)需要預(yù)期<30天，鼻胃管營養(yǎng)一般是適合的

當(dāng)營養(yǎng)需要預(yù)期>30天，直接腸內(nèi)途徑(通過內(nèi)窺鏡,手術(shù)或放射法)一般是適合的

途徑的選擇由患者個(gè)體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和選擇而定當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口攝食管飼①鼻胃管或十二指腸、空腸管②經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG）③經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)置管（PEJ）④手術(shù)胃造口術(shù)置管⑤手術(shù)空腸造口置管采用途徑根據(jù)醫(yī)生技術(shù)及病人實(shí)際情況選擇當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)Short-termLong-termPercutaneoustubesBlindorendoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenalorjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasaltubes腸內(nèi)營養(yǎng)途徑當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)EN管飼途徑分類1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口2.手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口有創(chuàng)置管技術(shù)當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)容易放置、并發(fā)癥少、價(jià)廉短期應(yīng)用一般不超過30天鼻咽部潰瘍、炎癥、壞死、反流、誤吸等

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑--鼻飼管當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)置管常規(guī)盲法17％28～40min胃鏡下85～100％10minX線下90％22minDisario,etal.GastrointestEndosc.2002;55:901-8張克儉.中華消化內(nèi)鏡雜志.2002;19:53當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)盲視下留置鼻腸管24h后X線圖像48h后X線圖像當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)透視下置管當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)胃鏡下營養(yǎng)管留置當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)PEG操作當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)PEG操作當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)方法簡便、可床旁操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人耐受好費(fèi)用低廉當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)PEG禁忌癥不能使用內(nèi)窺鏡者胃壁有病理改變者不能將胃壁和腹壁貼近者有凝血障礙者腹膜炎當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)2001-2005年266例、其中胸腹部手術(shù)史69.55％（185/266）病種Cases胃腸腫瘤86食道癌19腦血管疾病18頭頸部腫瘤12炎性腸病12急性胰腺炎9放射性腸炎6短腸綜合征1其他92置管種類CasesPEG124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介壽等.第十屆全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議.20-23.2006,5當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)PEJPEJ適應(yīng)證胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)PEG適應(yīng)癥昏迷意識(shí)障礙神經(jīng)疾患病人上消化道腫瘤或外傷病人老年病、長期營養(yǎng)不良病人長期氣管插管重癥病人胃腸減壓當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)置管目的Cases腸內(nèi)營養(yǎng)支持180胃腸減壓44減壓+營養(yǎng)33營養(yǎng)+膽汁回輸5圍手術(shù)期應(yīng)用4順行灌腸1例數(shù)百分率（％）嚴(yán)重并發(fā)癥41.50

胃瘺10.38

包埋綜合征31.12輕微并發(fā)癥207.52PEGJ管尖移位103.76PEGJ管堵塞20.75PEG管斷裂20.75PEGJ管滲漏10.38

切口感染51.88合計(jì)249.022001-2005年266例成功7例失敗、手術(shù)成功率98.6％（266/271）當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于2－3周的患者

管飼時(shí)頭部抬高30－45°可減少吸入性肺炎發(fā)生（C）腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者

建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B）當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)推薦意見非腹部手術(shù)患者若需要接受大于2－3周的腸內(nèi)營養(yǎng)

如嚴(yán)重的頭部外傷患者

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥發(fā)生(A)高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)選擇空腸置管技術(shù)（C）當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)中空腸營養(yǎng)管當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)中空腸置管指征手術(shù)大如Whipple術(shù)、No16淋巴結(jié)清掃手術(shù)不順利、疑有并發(fā)癥發(fā)生估計(jì)病人恢復(fù)時(shí)間長營養(yǎng)支持時(shí)間長長期營養(yǎng)支持置管

常常被稱為救命管當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)空腸營養(yǎng)置管引起梗阻當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)狀態(tài)正常輕度營養(yǎng)不良患者術(shù)前腸外營養(yǎng)支持對(duì)以下患者無益卻增加感染并發(fā)癥當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前腸外營養(yǎng)支持對(duì)以下患者有益嚴(yán)重營養(yǎng)不良

BMI<17kg/m2pre-op.PN>10d術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持絕大部分學(xué)者贊成相關(guān)研究和證據(jù)缺乏必需時(shí)可推遲手術(shù)10d當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)前應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清潔度達(dá)優(yōu)能全素組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)組（P<0.01）能全素組在灌腸期間無不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組則有心悸、頭暈（P<0.05）趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2004;11(3):174-176當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng)腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細(xì)胞因子反應(yīng)增強(qiáng)并促進(jìn)感染形成術(shù)前12～20h及術(shù)中腸道饑餓狀態(tài)仍未引起重視圍手術(shù)期胃營養(yǎng)的中斷將促使胃蠕動(dòng)癱瘓

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防腸道饑餓狀態(tài)出現(xiàn)非常重要推薦在肝胰、燒傷、肝移植等大手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)“Classical”approachNGTubeNGTubeBowelSounds&DrainageOutputBowelactivity(BMorBowelsounds)ClearLiquidsFullLiquidsRegularDietDischarge術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后胃腸道麻痹、營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)器械研發(fā)上個(gè)世紀(jì)末才認(rèn)識(shí)到術(shù)后胃腸道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以預(yù)防二十世紀(jì)20年代Rehfuss胃十二指腸營養(yǎng)管問世

Andresen就意識(shí)到該管不僅可用于術(shù)前和圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)而且腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)術(shù)后立即供給

AndresenAFR.AnnSurg1918;67:565–566當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)研究較多降低感染率和縮短住院日主要目的是“feed”thegut當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究較少早期補(bǔ)充易消化低渣經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)早期可作為PN補(bǔ)充提供營養(yǎng)同時(shí)不增加機(jī)體負(fù)荷促進(jìn)早期過度到正常飲食早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)逐步受到重視當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力?、百普素?）充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后功能性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)胃切除、迷走神經(jīng)切斷、消化道重建GastrointestinalMotilityDisease胃癱低動(dòng)力傾倒綜合癥高動(dòng)力食物排空食物性質(zhì)內(nèi)臟感覺、神經(jīng)、激素、肌肉通道當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)病例分享1男、34歲、2006年10月25日因胃癌根治術(shù)后28天反復(fù)進(jìn)食后嘔吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃體癌（T3N1M0）行胃切除食道空腸Roux－Y吻合術(shù)、術(shù)后恢復(fù)良好、術(shù)后11天康復(fù)出院出院時(shí)病人可以進(jìn)食半流飲食、15天前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐、嘔吐物為進(jìn)食物、無宿食、無苦味；嘔吐出現(xiàn)在進(jìn)食后約15min、癥狀進(jìn)行性加重、進(jìn)食固體和流質(zhì)均嘔吐，近日來飲水也有嘔吐，嘔吐時(shí)伴有腹部不適和腹痛，無心悸、出汗、頭暈等不適；近1個(gè)月體重下降約5kg曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部平片和消化道造影均未見異常，給予抗炎和補(bǔ)液治療無緩解，遂來我院就診,門診擬胃癌術(shù)后腸梗阻收入院。起病來，睡眠、食欲可,大小便正常當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)病例分享1既往史、個(gè)人史、婚姻家族史均無特殊。體檢:體溫37.4℃,脈搏80次/min,血壓130/80mmHg,BMI17.7kg/m2，神志清，精神差，皮膚彈性差，眼窩無凹陷，鞏膜無黃染，心肺無殊。腹部正中見陳舊性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未觸及，無壓痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3～5次/min，肛門指檢未見異常。當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期三\21點(diǎn)病例分享110月25日白細(xì)胞8.7×109/L,中性粒細(xì)胞64%Hb14g/L,HCT