惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)優(yōu)選惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)ASPEN（美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）應(yīng)用指南1、無證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。2、營(yíng)養(yǎng)良好的手術(shù)、放化療病人無需常規(guī)預(yù)防性地使用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樗鼈兌嘉达@示出比口服進(jìn)食獲得更好的有效性。3、對(duì)于中重度營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)病人，術(shù)前進(jìn)行7-14天的營(yíng)養(yǎng)支持是有益的，但要評(píng)估與延遲手術(shù)之間的利弊。4、對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期不能進(jìn)食或吸收不良的病人，進(jìn)行抗癌治療時(shí)應(yīng)適時(shí)的給予營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)ASPEN（美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）應(yīng)用指南5、在姑息支持治療終末期的病人，通常很少使用營(yíng)養(yǎng)支持，即使應(yīng)用也只有少數(shù)病人獲益，但需要與家屬進(jìn)行充分溝通與配合。6、腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持原則與一般病人和危重病人相同，即胃腸道有功能首選EN,胃腸道功能不全或功能障礙時(shí)才使用PN。7、有證據(jù)顯示，使用w-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型EN時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥。8、營(yíng)養(yǎng)支持已成為腫瘤綜合治療治療中一個(gè)重要組成部分。當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表一、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打鉤●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2●顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3合計(jì)二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)●正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0●3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%1●2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%2●1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/L且有胸水、腹水、水腫）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%~100%3合計(jì)三、年齡年齡≥70歲加算1分1當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)代謝特征脂肪動(dòng)員增加：有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)腫瘤病人血清內(nèi)可能含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止；糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是代謝，1分子葡萄糖通過有氧代謝可產(chǎn)生38分子ATP,而無氧糖酵解只產(chǎn)生2個(gè)分子ATP,產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，卻要消耗6molATP，形成耗能惡性循環(huán)。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。日前的問題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持而影響療效。對(duì)腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法。當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法。當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)能量與基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)所提供的能量與各基質(zhì)，分為三種情況：“荷瘤狀態(tài)”：由于宿主存在高代謝、高分解代謝等代謝紊亂，應(yīng)提供非蛋白熱卡30～35kcal/(kg·d)，糖脂熱卡比約為1∶1，由氨基酸制劑供氮為0.2～0.25g/(kg·d)，非蛋白熱卡(kcal)∶氮(g)約為120∶1。只有提供足夠的熱卡與氮，才能改善負(fù)氮平衡；腫瘤病人術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按應(yīng)激病人的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，其營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性是指“荷瘤狀態(tài)”的營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)合理：“全合一”AllInOne(AIO)低熱卡（非蛋白熱卡：20~25kcal/kg·d）雙能源（脂肪乳：葡萄糖5:5優(yōu)于2:8）合理選擇脂肪乳劑熱氮比使用谷氨酰胺當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。近年來的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持惡性腫瘤病人采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是基于以下兩個(gè)方面的考慮：維護(hù)腸粘膜屏障的完整性；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理。近來，一些學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強(qiáng)癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營(yíng)養(yǎng)”概念。當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則

(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人(B)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前7～14d實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和(或)吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常不推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)瑞能?

-營(yíng)養(yǎng)機(jī)體抗擊腫瘤

唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)操作指南,2004優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持總熱量為25-30Kcal/Kg.d.糖脂比為1-2:1為宜.可選用高脂低碳水化合物配方或腫瘤專用型配方營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，饑餓腫瘤，增強(qiáng)治療效果，延長(zhǎng)生命腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的及原則目的原則當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)瑞能?滿足腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)需求

高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相對(duì)減少輸注和護(hù)理時(shí)間高能量，滿足腫瘤患者高能量需求

高脂肪50en%，為正常機(jī)體提供代謝所需能量

低碳水化合物32en%，減少腫瘤組織的能量供應(yīng)①高脂低糖，符合腫瘤患者代謝特點(diǎn)

高蛋白18en%，為正常機(jī)體補(bǔ)充丟失蛋白預(yù)防和糾正低蛋白血癥、增強(qiáng)免疫功能高蛋白質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體蛋白,增強(qiáng)免疫當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)瑞能?調(diào)節(jié)機(jī)體免疫

富含ω-3脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1

抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)、下調(diào)炎性反應(yīng)、增強(qiáng)免疫①②富含ω-3脂肪酸，調(diào)節(jié)免疫

補(bǔ)充腫瘤患者消耗的大量抗氧化物質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，防止癌癥患者由于放化療形成的自由基形成，促進(jìn)機(jī)體愈合③富含抗氧化性維生素A、C、E③Meydani,S.N,etalNutr.Rev.56(1),S49-S58,1996Semba,R.D.,Nutr.Rev.56(1),S38-S48,1998

McDermott,J.H.,J.Am.Pharm.Ass.40(6),785-799,2000①TisdaleMJ,Brennan,etal.Reductionofweightlossandtumourinacachexia

modelbyhighfatdiet[J]BrJCancer,1987,56:39-43②Caldel,PC.Dietaryfattyacidsandtheimmunesystem[J].NutritionRev,1998,56(1):S70-S83當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)瑞能?推薦用法-唯一的營(yíng)養(yǎng)來源作為唯一營(yíng)養(yǎng)來源:

推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度)第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)瑞能?推薦用法-作為補(bǔ)充能源作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):

推薦劑量為2-6瓶/天,520kcal-1560kcal

分次口服,100ml/次,間隔30分鐘注意事項(xiàng)開瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對(duì)瓶飲用易污染或引起變質(zhì).初始使用時(shí),應(yīng)從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少量多次為宜.

可根據(jù)個(gè)人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開水沖調(diào))包裝規(guī)格

200ml/瓶：20瓶/箱儲(chǔ)存

室溫5-25℃保存,不得冰凍開啟后最多可在冰箱內(nèi)(2-10C)保存24小時(shí)當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)問題1、如何測(cè)算熱卡？2、什么是非蛋白熱卡？3、谷氨酰胺的應(yīng)用及與腫瘤有那些關(guān)系？4、為什么肝功能損傷的病人要用支鏈氨基酸？5、何為“三合一”？當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)問題1、2基礎(chǔ)熱量消耗又稱基礎(chǔ)代謝率（ＢＭＲ）是指人體在清醒而又極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率男性：BMR=66.5+13.8×體重(KG)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(周歲)

女性：BMR=655+9.5×體重(KG)+1.8×身高(cm)-4.7×年齡(周歲)

在進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議使用如下公式：

實(shí)際能量消耗(TEE)＝BMR×AF×IF×TF×BF

AF是指活動(dòng)因素系數(shù)，規(guī)定臥床時(shí)為1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)兼有時(shí)為1.25，在輕體力活動(dòng)時(shí)為1.3；IF是應(yīng)激因素系數(shù)，惡性腫瘤病人為1.1，圍化療期內(nèi)為1.05~1.15；TF是體溫因素系數(shù)，體溫38℃時(shí)規(guī)定為1.1，體溫為39℃時(shí)是1.2，體溫40℃及以上時(shí)為1.3~1.4，BF為營(yíng)養(yǎng)支持治療開始系數(shù)，人工胃腸外支持治療開始后的三天內(nèi)為0.8，三~五天內(nèi)為0.9，六天后是1.0。

對(duì)惡性腫瘤病人在圍化療期內(nèi)進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議使用如下簡(jiǎn)化公式：

40千卡／公斤．體重．天×年齡系數(shù)×ＢＦ

年齡系數(shù)：60歲以下＝1.0；60～70歲＝0.9；70歲以上＝0.8機(jī)體的熱量來源在人工營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)來自碳水化合物、脂肪和復(fù)合氨基酸。一般情況下，碳水化合物和脂肪是人體的主要功能物質(zhì)，它們產(chǎn)生的熱卡稱非蛋白熱卡，可滿足機(jī)體的８５￣９０％的熱量需要，復(fù)合氨基酸（蛋白質(zhì)）產(chǎn)生的熱量稱謂蛋白熱卡，可滿足機(jī)體１０￣１５％的熱量需求當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期三\5點(diǎn)問題31)谷氨酰胺的應(yīng)用

①谷氨酰胺的主要作用谷氨酰胺