小腦出血護(hù)理查房修改后

小腦出血護(hù)理查房修改后第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六小腦小腦位于顱后窩延髓上方、腦干的背側(cè)、大腦半球枕葉的腹側(cè)，被小腦幕所覆蓋。分為小腦蚓部及小腦半球兩大部。小腦是一個(gè)重要的軀體運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞。其功能是維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力和調(diào)節(jié)骨骼肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。

第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六小腦出血腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，10%發(fā)生于腦干，小腦出血占全腦發(fā)病10％。小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。因解剖位置決定CH引起局部直接壓迫腦干，繼發(fā)腦脊液梗阻，最終腦積水，顱壓增高腦疝。故本病病死率極高。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六易患因素1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見(jiàn)于生氣、與人爭(zhēng)吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多、體重過(guò)重；4、過(guò)分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六癥狀體征起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。少數(shù)患者突然出現(xiàn)癱瘓。瞳孔正?；蜉^小，兩側(cè)可以不對(duì)稱(chēng)。兩眼共同凝視，多向病灶對(duì)側(cè)，少數(shù)患者出現(xiàn)眼球震顫。大量出血可在12－24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷小腦出血的診斷依據(jù)為:突然發(fā)病，出現(xiàn)嘔吐、肌張力低、瞳孔小或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，角膜反射遲鈍或消失。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影像學(xué)檢查第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

1、內(nèi)科治療：

一般治療1)安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。2)對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。3)頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。4）注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡、防治并發(fā)癥。

2、手術(shù)治療

①小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好；②開(kāi)顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效；③鉆孔擴(kuò)大骨瓣血腫清除術(shù)；④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤腦室出血腦室引流術(shù)。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六健康教育

1、告知病人避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，注意氣候變化，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓。

2、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

3、病情穩(wěn)定后早期開(kāi)始加強(qiáng)功能鍛煉，肢體主動(dòng)被動(dòng)練習(xí)。

4、飲食方面:

1)、避免刺激性飲食：腥辣食物、咖啡。

2)、盡量避免滋補(bǔ)性大的飲食：如人參堡湯等。

3)、低鹽低鈉飲食：盡量不吃咸菜、咸蛋。

4)、多攝入纖維素高的食物，如韭菜、芹菜等，多吃水果蔬菜，有效防止便秘。

5)、避免油膩過(guò)大的食物，飲食易清淡。

第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理

1.嚴(yán)密觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

2.急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，時(shí)間由5～10分鐘開(kāi)始，漸至每次30～45分鐘，如無(wú)不適可2～3次/天，失語(yǔ)者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

3.不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病1～2小時(shí)內(nèi)禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3克/天），鈉鹽過(guò)多儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對(duì)于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過(guò)急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/天，每次200～300毫升，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀(guān)察有無(wú)上消化道出血，保持口腔清潔。

4.保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。

5.神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。

6.舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢。

7.保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。

8.保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時(shí)用開(kāi)塞露通便，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。

9.做好心理護(hù)理，避免情緒激動(dòng)，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六病歷資料病情簡(jiǎn)介：患者邢某，男性，61歲，已婚，石家莊人，主因頭痛嘔吐4小時(shí)于2011-9-12，20：00急診入院。入院時(shí)體溫36.5‘C，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/90毫米汞柱。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六評(píng)估患者：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚無(wú)黃染，無(wú)浮腫，無(wú)硬結(jié)，無(wú)瘢痕。淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射均靈敏，伸舌居中，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸系統(tǒng)查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音清，可聞及散在痰鳴音。心血管系統(tǒng)：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部查體：腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在，不亢進(jìn)。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六既往史：即往否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史及輸血史。否認(rèn)糖尿病史。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū)，吸煙史40年。家族史：父親是小腦出血患者。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助檢查：頭CT示：“右小腦出血，量約8毫升，四腦室受壓變形”。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六陽(yáng)性結(jié)果：白細(xì)胞14.8*10^9/升,血紅蛋白161克/升，血糖6.25毫摩爾/升。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科小腦出血入院護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，平臥頭高位，禁食水，綜合心電監(jiān)護(hù)示竇性心律律齊。定于急診在手術(shù)室局麻下行腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)畢21：34安返病房。即時(shí)體溫36.7攝氏度，脈搏90次/分，呼吸20次/分,血壓151/76毫米汞柱?；颊呤人?，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反射均靈敏。頭部傷口敷料整潔，干燥，腦室引流管接無(wú)菌引流裝置，引流通暢，引流液血性。尿管保留通暢，尿液澄清淡黃色。遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科神經(jīng)腦室外引流術(shù)后護(hù)理常規(guī)：I級(jí)護(hù)理，平臥頭高位，禁食水。綜合心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。持續(xù)低流量吸氧，氧流量2升/分。觀(guān)察意識(shí)瞳孔生命體征變化。給予預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，祛痰，止血，系統(tǒng)脫水治療。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六9月14日8:01遵醫(yī)囑改為半流食。（術(shù)后六天）9月18日10:00拔除腦室引流管。9月19日查鈉132.6毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入，并改為血壓監(jiān)護(hù)。？？？神志清楚，9月20日17:00拔除尿管，患者可自行排尿，尿液澄清淡黃色。9月22日，查電解質(zhì)鈉129.5毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入。9月22日停血壓監(jiān)護(hù)。23:20體溫38.3攝氏度，遵醫(yī)囑給予注射用賴(lài)氨匹林0.9克入壺后體溫可降至37.3攝氏度。9月23日查血常規(guī)示白細(xì)胞11.1*10^9/升。尿常規(guī)及電解質(zhì)結(jié)果未見(jiàn)異常。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六現(xiàn)患者為小腦出血，腦室引流術(shù)后15天，患者神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射均靈敏，頭部傷口愈合良好。主訴頭暈。體溫正常，大便通暢。神經(jīng)系統(tǒng)查體四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)陰性。目前治療：繼續(xù)給予抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、祛痰等治療。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理診斷：

針對(duì)該患者的病情提出以下護(hù)理診斷：術(shù)前護(hù)理診斷：1.有窒息的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與患者嘔吐有關(guān)護(hù)理措施：1.將患者頭偏向一側(cè)。

2.備好吸痰裝置，及時(shí)吸出口鼻分泌物，觀(guān)察痰液的顏色、量、性狀。

3.給予氧氣吸入。目標(biāo)：保持呼吸道通暢，在院期間不發(fā)生誤吸。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，血氧飽和度98%。未發(fā)生誤吸。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后護(hù)理診斷：1、潛在并發(fā)癥：有顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)。目標(biāo)：患者48小時(shí)之內(nèi)顱內(nèi)再出血應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期治療。護(hù)理措施：1、24小時(shí)內(nèi)密切觀(guān)察患者瞳孔，意識(shí)狀態(tài)，生命體征變化及肢體活動(dòng)每半小時(shí)一次，24小時(shí)以后1小時(shí)一次，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2、絕對(duì)臥床，給予頭高15-30度位。3、控制血壓，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥物應(yīng)用。4、減少刺激，做各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，防止顱內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便等動(dòng)作，降低顱內(nèi)再出血的發(fā)生。5、遵醫(yī)囑給予脫水，降顱壓等藥物治療。如甘露醇（甘露醇要求15-30分鐘之內(nèi)滴入250毫升），甘油果糖等。效果評(píng)價(jià)：患者48小時(shí)之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：有留置腦室引流管、尿管等管道有關(guān)。護(hù)理措施：1、第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥相關(guān)因素：與使用脫水藥物有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生因低鈉血癥引起的并發(fā)癥。護(hù)理措施：1、觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、昏迷等癥狀。

2、遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平。水電解質(zhì)紊亂不能在短期內(nèi)糾正者需要向患者家屬充分交代病情，解釋護(hù)理要點(diǎn)及每日采血了解電解質(zhì)水平的必要性，撫慰家屬情緒以配合治療。

3、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈉藥物治療。囑患者進(jìn)食含鈉高的食物。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生因低鈉血癥引起的并發(fā)癥。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.舒適度改變相關(guān)因素：與患者疾病導(dǎo)致頭暈有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者感到舒適。護(hù)理措施：1）保持病房安靜，光線(xiàn)適宜，以利患者休息。

2）囑患者臥床，床頭抬高15-30度，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)要慢，以免引起頭暈。

3）遵醫(yī)囑給予監(jiān)測(cè)血壓，如有異常通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

4）專(zhuān)人陪護(hù)，防止發(fā)生墜床等危險(xiǎn)。效果評(píng)價(jià):在院期間不因頭暈發(fā)生危險(xiǎn)，患者感到舒適。第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六4、患者入院后8天未排大便。