對醫(yī)療安全管理和糾紛處理的重新認識

對醫(yī)療安全管理和糾紛處理的重新認識第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第一部分：

基本觀念上的重新思考第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六一、重新認識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）遠期趨勢醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的自身安全性呈現(xiàn)下降趨勢從遠期看醫(yī)療不良事件呈增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)上升趨勢提示：客觀看待醫(yī)患矛盾，“零投訴”、“零事故”是不現(xiàn)實的第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六一、重新認識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）中期趨勢目前中國社會人與人之間信任度不正常地降低，是社會轉(zhuǎn)型期的特有現(xiàn)象從中期看隨著不正?，F(xiàn)象的好轉(zhuǎn)，社會信任度的提高，醫(yī)療矛盾表現(xiàn)下降趨勢提示：醫(yī)患矛盾的緩解是有希望的第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六一、重新認識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）短期趨勢法律環(huán)境和社會環(huán)境的改變促使長期被壓抑的醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，呈弓形曲線目前可能已經(jīng)接近峰頂，一度升高后可能會逐漸下降提示：目前應(yīng)當(dāng)從管理上有所作為，減少醫(yī)療糾紛的數(shù)量和激烈程度第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系對醫(yī)療事故概念和分級標準的重新認識對醫(yī)療過錯的準確認識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認識對醫(yī)療行為特殊性的根本認識第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（一）對醫(yī)療事故概念和分級標準的重新認識當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，有民事和行政理解上的差異《醫(yī)療事故處理條例》所定義的事故概念在現(xiàn)實中被行政規(guī)章所否定，造成醫(yī)院無所適從醫(yī)療事故現(xiàn)行分級標準無論從民事或者行政責(zé)任上都無法體現(xiàn)其價值提示：目前是重新建立醫(yī)事法律基本法律體系的時候了第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（二）對醫(yī)療過錯的準確認識醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)區(qū)別但在過錯認定標準上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性（但無論如何不能以結(jié)果作為判斷標準）在過錯認定程序上存在不同的認定系統(tǒng)提示：醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯鑒定標準的統(tǒng)一是解決問題的關(guān)鍵第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認識目前的醫(yī)療損害賠償標準呈現(xiàn)多軌制的混亂局面，導(dǎo)致賠償訴訟畸形化醫(yī)療賠償標準應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于其他民事賠償?shù)诰彭?，共六十三頁，編輯?023年，星期六（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂福利性、技術(shù)復(fù)雜不確定性等等醫(yī)療行為特殊的根本原因是由于醫(yī)學(xué)產(chǎn)品中“不合格產(chǎn)品”占越來越多的比重由此可以解釋為什么醫(yī)療糾紛處理不適用消費者權(quán)益保護法第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第二部分：

具體做法上的重新認識第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六正確把握醫(yī)療安全管理的方向

尋求質(zhì)量提高和安全保障的平衡第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)狀一方面孤立地強調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標設(shè)定層面另一方面孤立地強調(diào)發(fā)展，用各種指標的提示體現(xiàn)政績沒有意識到學(xué)科發(fā)展與安全保障是矛盾和統(tǒng)一的關(guān)系第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六解決根據(jù)醫(yī)院實際，尋求發(fā)展與安全的平衡點

發(fā)展是硬道理，不能因為對糾紛的恐懼就停滯學(xué)科發(fā)展建設(shè) 在學(xué)科發(fā)展中醫(yī)療安全是必須考慮的因素，盲目冒進只能“欲速則不達” 醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)起到校正器的作用，準入是一個工具 醫(yī)療效果是最終的衡量標準

第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六措施倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價值把主要管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度（倡議：建立醫(yī)院間的醫(yī)療不良事件信息通報和討論平臺，內(nèi)部交流刊物）關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標》

1提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度

2提高病房與門診用藥的安全性

3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

4建立臨床實驗室“危急值”報告制

5嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生

6嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范

7防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

8鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化

提升醫(yī)療糾紛處理的實際效果第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)狀醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿醫(yī)療界更愿意對法律環(huán)境做情緒上的不滿表達而不是理性思考

第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六解決加強對法律的理解和與法律界的溝通不做無謂的吶喊，多做有實效的努力第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六措施正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響正確處理和司法鑒定機構(gòu)的關(guān)系（避免一味排斥）醫(yī)療訴訟案件中根據(jù)具體情況合理選擇訴訟案由和鑒定機構(gòu)第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較1、組織的嚴謹性 醫(yī)療事故鑒定優(yōu)于司法鑒定2、結(jié)論的法律適用性 司法鑒定優(yōu)于醫(yī)療事故鑒定3、結(jié)論的傾向性 司法鑒定的過錯率高于醫(yī)療 事故鑒定的事故率4、過程的繁冗度 醫(yī)療事故鑒定程序更冗長5、結(jié)論的可干預(yù)性 司法鑒定占優(yōu)6、對醫(yī)方有利與否 視情況而定第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況 不可否認的醫(yī)療失誤 面臨高額賠償而希望避免 可責(zé)難性有限，不擔(dān)心媒體的關(guān)注 不擔(dān)心對醫(yī)院和個人的行政處罰第二種情況 完全沒有醫(yī)療失誤存在 需要有某種結(jié)論澄清別人的誤解第三種情況 有失誤存在，但一般認為不是醫(yī)療事故 患方有可能在鑒定后接受一個較低的賠償額第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六適合選擇司法鑒定的情形第一種情況 不可否認的醫(yī)療失誤 出于規(guī)避行政處罰、保護當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院 聲譽的考慮不希望定性為“事故” 可以接受較高的賠償數(shù)額第二種情況 沒有醫(yī)療失誤存在 希望快速解決問題，不希望連綿累訴第三種情況 有失誤存在，有被定為醫(yī)療事故的風(fēng)險 不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了 結(jié)案件 兩種賠償計算方式的差距不大或者可以接受 較高的賠償額

第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六關(guān)注醫(yī)療事故處理條例的修訂

醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的清晰化 醫(yī)療事故可能被醫(yī)療過錯的概念代替 醫(yī)療損害賠償標準可能會統(tǒng)一，介于條例和解釋之間 病歷復(fù)印可能不再區(qū)分主觀資料和客觀資料 尸檢的提出程序可能會做出改進第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六（三）多地點執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實情況第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來的問題

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴肅性第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對盜搶病歷的處理措施4、從長遠看，病歷公開程度的增強和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六三、知情同意糾紛將快速增加第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除

2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六對“知情同意權(quán)”理解上的問題從民事侵權(quán)角度討論 何謂“同意權(quán)”？

“同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶來的任何義務(wù) 法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)同意書的法律性質(zhì)手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實告知義務(wù)的書面證明文件第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)同意書的法律性質(zhì)2. 手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式●醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨立自主地位●法治社會中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認識其角色定位第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)●法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險）●醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術(shù)同意書”實際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)同意書改進上的嘗試

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于：

…………

如果不進行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是：

…………第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過醫(yī)生的詳細告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。

第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過醫(yī)生詳細告知，我已充分了解病情及不進行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六臨床應(yīng)用中需注意的要點

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字

2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認識改進和補充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六四、病人醫(yī)療以外的安全保障

問題值得重視第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害（2）精神傷害第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標準一定是采用一般民事賠償標準而非事故條例的特定標準非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護病房”的責(zé)任遠高于一般病區(qū)第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六無或限止行為能力人的監(jiān)護責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六第四部分

醫(yī)患溝通決定成敗第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)——正確認識醫(yī)學(xué)模式善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價標準，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價標準第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)——正確認識醫(yī)學(xué)模式權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時都需要為自己的行為負責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六什么是醫(yī)患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。 醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)患之間到底溝通什么醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責(zé)任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六溝通的地位和價值希伯克拉底認為：

醫(yī)生有三大法寶——

語言，藥物，手術(shù)刀《福岡宣言》稱：

所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作與技術(shù)缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學(xué)定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期六如何學(xué)