MOF（多器官功能衰竭）

MOF（多器官功能衰竭）多器官功能衰竭01疾病簡介癥狀體征診斷檢查疾病病因病理生理實驗檢查目錄030502040607鑒別診斷預(yù)后預(yù)防治療方案目錄0908基本信息MOF（MultipleOrganfailure）指的是多器官功能衰竭，是指機體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下短時間內(nèi)同時或相繼發(fā)生2個或2個以上器官功能衰竭。疾病簡介疾病簡介而老年多器官功能衰竭(Multipleorganfailureintheelderly，MOFE)則是以老年多器官功能衰退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾病為先導(dǎo)，在某些誘因激惹下，由單一器官功能不全而誘發(fā)多個器官功能衰竭。60歲以上的老年人中，MOF的患病率為7.27‰，發(fā)病率為6.38‰，病死率62.12‰，死亡率4.40‰。疾病病因疾病病因肺衰竭老年器官功能隨年齡增長而衰退，在此基礎(chǔ)上多器官慢性疾患使器官功能進(jìn)一步減退，處于衰竭臨界狀態(tài)。此時，某些并不嚴(yán)重的應(yīng)激(stress)即可影響某器官功能，并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，類似多米諾現(xiàn)象，發(fā)生多器官衰竭。有學(xué)者分析122例MOFE，平均患慢性疾病3種以上，最多達(dá)9種，心肺慢性疾病多見。MOFE的誘因，肺部感染居首，占72.73%，敗血癥占7.28%，手術(shù)或創(chuàng)傷僅占1.82%。另有報道，腦血管意外、消化道出血、大量飲酒、腎毒性抗生素應(yīng)用等均可成為MOFE的誘因。此點與中青年人因外傷、大手術(shù)、燒傷及感染敗血癥等誘發(fā)的MOF有很大不同。癥狀體征癥狀體征老年人隨著增齡，各器官儲備功能不斷降低，與一般成年人有明顯差別。MOFE的主要臨床特征：①病情遷延漫長，反復(fù)發(fā)作；②衰竭器官發(fā)生順序和所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，具有一定預(yù)測性；一般發(fā)生順序為心、肺、腎、腦；③各種感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要誘因(約占2/3)；其次是各種慢性疾病急性發(fā)作；④慢性基礎(chǔ)疾病多，有的多達(dá)10余種，以心、肺疾病最多見；⑤隨器官衰竭數(shù)目增加病死率增加，出現(xiàn)腎衰者預(yù)后更差；⑥發(fā)生4個以上器官衰竭仍有可能救治成功；⑦臨床分為3型，比MOF多一個多相型；⑧由于基礎(chǔ)疾病多，既往用藥復(fù)雜，治療中矛盾較多。1.MOFE分型Ⅰ型(單向型，singly-phase、rapidpattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因下，首先發(fā)生單一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心臟衰竭)，繼之在短時間內(nèi)發(fā)生2個或2個以上器官相繼衰竭，在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡者，占49.4%。Ⅱ型(雙向型two-phase、delayedpattern)：系在單相型的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)恢復(fù)，有1個較短的間歇期，此期病情相對平穩(wěn)，以后在短時間內(nèi)再次發(fā)生2個或2個以上器官衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡者，約占32.4%。Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrentpattern)：多在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)多次發(fā)生MOF，以后恢復(fù)或死亡者，約占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有臨床類型。之所以出現(xiàn)第Ⅲ型主要與下列因素有關(guān)：①Ⅲ型患者多數(shù)在前2次多器官衰竭中累及器官不多或僅累及心、肺兩器官，較易救治。②未累及腎臟、血液等預(yù)后不佳系統(tǒng)。病理生理病理生理心臟衰竭采用D-半乳糖建立衰老Wistar大鼠模型，其10余項衰老的生化指標(biāo)、遺傳性指標(biāo)、功能性指標(biāo)與老齡動物反應(yīng)一致。用經(jīng)典抗衰老藥物可阻斷D-半乳糖的衰老效應(yīng)，證實衰老模型的可靠性。在此基礎(chǔ)上，用低灌注法和內(nèi)毒素法建立MOFE和MOF動物模型，二者比較，得出MOFE如下病理生理特性。1.重要器官病理形態(tài)改變積分MOFE顯著高于MOF。低灌注4h，其總積分為MOF組14倍，心腎病變積分為MOF組的22倍；低灌注8h，各器官病理變化積分分別為MOF組的2～6倍，其中肺的損傷尤為嚴(yán)重。損壞最重的器官，MOFE組是肺，MOF組是腎；器官損壞嚴(yán)重程度順序，MOFE組是肺、肝、心、腎、胃腸；MOF組是腎、肝、心、肺、胃腸。2.存活時間MOFE組比MOF組長。4h存活率MOFE組66.7%，MOF組42.1%；8h存活率MOFE組44.4%，MOF組25.0%。3.24h瀕死計量MOFE組比MOF組低。4.重要器官能荷及肝線粒體氧化-還原電位MOFE組均比MOF組高，提示MOFE組重要器官能量代謝障礙較輕。5.血漿總氨基酸(TAA)升高幅度MOFE組較MOF組低。實驗證實，TAA升高與低灌注時間呈明顯正相關(guān)。同時，血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸提高幅度MOFE組較MOF組低。提示MOFE組氨基酸代謝紊亂較輕。6.血氨/精氨酸比率的變化此值可反應(yīng)肝臟氨代謝狀況，低灌注2h，MOF組此值增高3.1倍，MOFE組增高0.88倍；低灌注8h，MOF組此比值升高約30倍，MOFE組僅增高20倍，提示肝的氨代謝障礙MOFE組比MOF組低。診斷檢查診斷檢查老年多器官功能衰竭示圖診斷：老年人各器官老化，功能低下，加之患有多種慢性疾病，而器官功能已很差或處于衰竭臨界狀態(tài)，易與MOFE早期癥狀相混淆，因此提高對MOFE的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床經(jīng)過、致病誘因、病理生理、臨床表現(xiàn)、各種檢查參數(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識是診斷的關(guān)鍵。但MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其理論特點相同，選用指標(biāo)的多少可視條件而定。1.基礎(chǔ)條件凡年齡≥60歲，患有2種以上器官慢性疾病和(或)2種以上器官功能不全，兼有下列2個以上的器官衰竭者。2.肺臟在感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展以呼吸困難為特征的成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸頻率>28次/min，PaO2進(jìn)行性下降，PaO2<8.00kPa時病人發(fā)生高碳酸血癥；PaCO2>6.67kPa時病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根據(jù)老年人的具體情況，有呼吸窘迫，并使用了呼吸機，診斷即可成立。3.心臟老年人心臟有退行性改變，心肌纖維的順應(yīng)性減退，應(yīng)激性降低，心肌舒縮功能和血排出量明顯降低，心臟指數(shù)(CI)降低，年齡越大CI越低。心功能評定，我們推薦用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)的4級分級法。老年人?；加新苑涡牟　⒙孕墓δ懿蝗?。遇有感染、創(chuàng)傷和心源性休克等誘因，可觸發(fā)心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代謝性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2時，可確定診斷。4.腎臟在低血流量灌注時，各重要器官中，最早受影響的是腎臟。因老年人最容易腎動脈硬化、腎小管萎縮。所以當(dāng)腎血流量減少到一定程度時，腎臟微循環(huán)內(nèi)微聚物形成，腎小管上皮壞死，發(fā)生腎功能衰竭。實驗檢查實驗檢查老年人多器官功能衰竭檢查1.血漿C5a水平老年人免疫功能低下，MOFE誘因中肺部感染占有較大的比例，這主要因為免疫在MOFE的發(fā)病中起著重要的作用。補體成分及其降解產(chǎn)物C5a、C3a等與器官衰竭有關(guān)，它們作用于肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，引起血管通透性增加等病理變化。健康老年人(≥60歲)C5a活性上限為13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明顯增高，為28±0.7U/ml，動態(tài)觀察還表明，MOFE患者血中C5a活性隨病情而變化，病情嚴(yán)重時C5a升高，病情緩解時C5a降低。在實驗室的研究中也證明，在低灌注、感染引起MOFE動物模型，C5a也隨MOFE的發(fā)生發(fā)展而明顯升高。因而血漿中C5a可作為MOFE輔助診斷指標(biāo)。2.細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的變化細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)包括所有的白細(xì)胞介素(ILs)、造血細(xì)胞克隆刺激因子、干擾素、腫瘤壞死因子(TNF)等。這些細(xì)胞因子可由不同的細(xì)胞表達(dá)，并有復(fù)雜的相互作用，其中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TNF是網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，它們之間有密切的相互影響，共同參與免疫調(diào)節(jié)，啟動宿主的非特異免疫防御系統(tǒng)，并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。MOFE患者血漿中IL-1、IL-6、TNF的含量明顯升高，MOFE患者中病死組血漿IL-1、IL-6、TNF水平更顯著升高，且明顯高于存活組的病人。動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，患者病情的好壞與惡化，其血漿IL-1、IL-6、TNF的水平有相應(yīng)變化，當(dāng)病情惡化時上述3種細(xì)胞因子水平逐漸增高并維持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升較緩，病情繼續(xù)惡化至臨終前時，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然維持在高水平。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，3種因子水平逐漸回降。這提示血中IL-1、IL-6、TNF水平變化的監(jiān)測對MOFE病情發(fā)展、預(yù)后有一定參考意義。3.血中分子量物質(zhì)血中分子量物質(zhì)(MMS)可能是尿毒癥的毒性來源物。鑒別診斷鑒別診斷腦衰竭由于MOFE是許多不同種類疾病的共同歸宿，而許多疾病在其發(fā)展過程中亦可出現(xiàn)并非MOFE定義中的多器官損害，所以對MOFE概念的正確理解在鑒別診斷中是十分重要的。雖然MOFE可簡單地被定義為“同時或相繼發(fā)生的2個或2個以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭”。但在實際運用中，這一定義有以下缺陷：①不能區(qū)別MOFE與其他種類的器官衰竭。因為僅就器官衰竭而言，許多病理情況下均可發(fā)生。早在MOFE和MOF提出以前，即已存在諸如“肝腎綜合征”、“肝性腦病”、“肺性腦病”、“心源性肺水腫”等涉及多個器官竭的診斷。此外，如多發(fā)傷暴力直接作用于多個器官時，病人瀕臨死亡前或長期慢性疾病器官功能失代償時，都可以出現(xiàn)多個器官衰竭，但都不屬于MOFE的范疇。②過于強調(diào)器官衰竭這一終點，不能反映MOFE的發(fā)生發(fā)展過程。因為如果強調(diào)器官衰竭作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么診斷成立時，患者幾乎已無存活的希望，這種晚期診斷難以指導(dǎo)早期臨床防治，也不利于發(fā)病機制的研究。③不能全面反映MOFE的臨床特征。因為器官功能障礙僅是MOFE的臨床特征之一。除此之外，在MOFE發(fā)病過程中還表現(xiàn)出失控的全身炎癥、免疫功能紊亂、高動力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)高代謝等全身炎癥反應(yīng)綜合征或代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征的特點。根據(jù)20世紀(jì)90年代的最新認(rèn)識，MOFE是SIRS的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制目前還不十分清楚，但很可能是由創(chuàng)傷、休克、感染和炎癥等應(yīng)激打擊易感患者，導(dǎo)致全身炎癥失控引起的急性多系統(tǒng)或器官功能損害。MOFE的功能障礙是指某個器官不能維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。MOFE可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種：①原發(fā)性MOFE是由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果。器官功能障礙由損傷本身所造成，故早期即出現(xiàn)。例如創(chuàng)傷的即刻后果可以引起肺挫傷，同時骨骼肌破壞，產(chǎn)生大量肌紅蛋白引起急性腎功能衰竭，多次輸血引起凝血功能障礙等，結(jié)果導(dǎo)致原發(fā)性MOFE。治療方案治療方案老年多器官功能衰竭治療手術(shù)MOFE患者由于原來諸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多種疾病，長期使用多種藥物，加之多個器官在短時間內(nèi)相繼或同時衰竭，因此治療難度較大。在治療中常遇到多種棘手的矛盾，如肺衰機械通氣與血壓下降、器官低灌注的矛盾；胃腸道衰竭消化道出血時止血藥的應(yīng)用與誘發(fā)心腦血管閉塞性病變的矛盾；腎衰血透、血濾等凈化治療時肝素應(yīng)用與凝血障礙的矛盾；糾正低血容量與心衰、心律失常的矛盾。使用抗生素控制感染與腸道菌群失調(diào)的矛盾。使用激素與胃腸道出血的矛盾；廣譜抗生素應(yīng)用與肝腎功能不全的矛盾等等。對這些矛盾應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況，全面分析對比，權(quán)衡利弊得失，妥善處理，防止顧此失彼。1.MOFE的治療原則(1)積極治療慢性基礎(chǔ)疾病，中斷或去除引起MOFE的原發(fā)因素。盡可能的保護各器官功能，防止器官功能衰竭。(2)積極支持已衰竭的器官功能，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)已被激活的體液介質(zhì)對各器官的不良影響。進(jìn)而達(dá)到使各衰竭器官的功能逆轉(zhuǎn)。(3)器官功能衰竭是一連續(xù)的過程，臨床上不但要及早識別，及時給予人工支持和機械輔助，而且應(yīng)避免因治療某一器官衰竭而影響其他器官功能。(4)積極而盡可能早期進(jìn)行代謝支持，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。預(yù)后預(yù)防預(yù)后預(yù)防預(yù)后：老年人多器官功能衰竭護理美國1992年統(tǒng)計，平均每名MOFE患者花費15萬美元，但真正能救治成功的為數(shù)甚微，死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%以上，MOFE已成為當(dāng)今老年ICU患者第1位的死因，直接影響著嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后。多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生，如不能及時阻斷其病程，最終將發(fā)展為多器官衰竭死亡。其病死率與原發(fā)傷病的性質(zhì)、患者的年齡、受累器官數(shù)目及嚴(yán)重程度以及病程長短關(guān)系密切。出現(xiàn)2個器官衰竭并持續(xù)24h以上時，病死率為50%以上；3個或3個以上器官衰竭并持續(xù)48h以上時，病死率高達(dá)80%。個別存活者，多為以往身體健