嗜麥芽窄食單胞菌方成志詳解

嗜麥芽窄食單胞菌方成志詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)優(yōu)選嗜麥芽窄食單胞菌方成志當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)流行病學(xué)當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌在自然界普遍存在,自然環(huán)境如水源(河水、井水、瓶裝水)、污水、土壤、植物及食物(冷凍魚(yú)類(lèi)、牛奶、禽蛋等)等可分離出該菌醫(yī)院環(huán)境如制冰器械、透析裝置、醫(yī)務(wù)工作者的雙手、氧氣濕化罐、淋浴蓬頭、藏垢水洼、水龍頭、血壓計(jì)、中心動(dòng)/靜脈壓監(jiān)測(cè)儀、消毒溶液、霧化吸入及人工呼吸裝置、通氣管道等,亦可分離到該菌在潮濕環(huán)境易于生長(zhǎng)繁殖,而在干燥物品上則不易生長(zhǎng)流行病學(xué)當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)生率7.1～37.7/萬(wàn)臨床主要分離自呼吸道分泌物、手術(shù)傷口、血液、腹腔液、尿液、心包液及腦脊液等其中以呼吸道標(biāo)本最為常見(jiàn),占60%～76.6%健康攜帶狀態(tài)研究甚少可能寄殖部位有呼吸道、消化道但各家研究結(jié)果不盡相同流行病學(xué)當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)院內(nèi)感染的重要病原菌,但社區(qū)獲得者亦非罕見(jiàn)院內(nèi)獲得者占76%,社區(qū)獲得者占24%其院內(nèi)分離率呈逐年上升趨勢(shì),可能是由于臨床治療的進(jìn)展包括惡性腫瘤的大劑量化療、廣譜抗菌藥物應(yīng)用的增加等中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)資料和Mohnarin監(jiān)測(cè)資料顯示，該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位流行病學(xué)1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96克雷伯菌屬698116.46不動(dòng)桿菌屬672315.85銅綠假單胞菌601214.17腸桿菌屬25195.94嗜麥芽窄食單胞菌18894.45變形桿菌屬12713.00流感嗜血桿菌8301.96伯克霍爾德菌屬4551.07其他38759.14合計(jì)42415100.0嗜麥芽窄食單胞菌其他非發(fā)酵菌流行病學(xué)當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發(fā)酵菌的9.9%1.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.細(xì)菌株數(shù)％銅綠假單胞菌3195041.0鮑曼不動(dòng)桿菌2770935.5嗜麥芽窄食單胞菌77469.9洋蔥伯克霍爾德菌34144.4魯氏不動(dòng)桿菌14831.9其他56827.3合計(jì)77984100.0嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌（77984株）流行病學(xué)當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)由于研究人群免疫缺陷嚴(yán)重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動(dòng)于7.1～37.7例/10,000出院人群由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見(jiàn)，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894流行病學(xué)當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894留置中心靜脈導(dǎo)管氣管插管氣管切開(kāi)慢性呼吸道疾病ICU住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)腫瘤化療低蛋白血癥重度營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下免疫抑制劑使用長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類(lèi)抗生素治療流行病學(xué)當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重，預(yù)后差，病死率高國(guó)外近期文獻(xiàn)報(bào)道，該菌所致的血流感染病死率達(dá)14%-69%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為10％-30%1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894流行病學(xué)當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率高1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)2005-2011年資料顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，介于1%-4%對(duì)左氧氟沙星的耐藥率介于10.0%-16.4%對(duì)TMP/SMZ的耐藥率介于11%-18%對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為13.8%-19.1%SENTRY全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林鈉克拉維酸鉀的耐藥率為54.7%耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA菌株來(lái)源和耐藥狀況：結(jié)果顯示尿液標(biāo)本分離株對(duì)TMP/SMZ和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高來(lái)源菌株數(shù)量TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感呼吸道137910.887.110.786.23.893.113.465.3尿4021.678.421.478.63.396.733.353.3血液/腦脊液/無(wú)菌體液783.993.412.186.21.796.69.167.3傷口/膿腫227.788.58.088.04.295.816.775.0其他14215.881.37.487.63.491.613.665.9總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA不同科室的耐藥狀況：結(jié)果顯示門(mén)診患者耐藥率傾向較高，但和其他來(lái)源患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來(lái)源菌株數(shù)量TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感內(nèi)科4859.988.012.184.84.591.912.663.5ICU33412.086.88.687.42.595.410.271.2外科17311.484.96.790.64.090.118.964.2其他住院62711.286.711.186.32.794.614.563.4門(mén)診4213.383.617.478.38.591.527.861.1總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA不同年齡的耐藥狀況：結(jié)果顯示SMA菌株主要來(lái)自≥60歲的老年患者，提示老年時(shí)SMA的易感人群左氧氟沙星＜18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個(gè)年齡段頭孢哌酮/舒巴坦＜18歲組的耐藥率顯著高于18-59歲組？年齡組菌株數(shù)量（%）TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感＜1880（4.8）11.486.101006.989.724.248.418~59522（31.4）11.787.38.887.83.494.211.371.1≥601059（63.7）10.986.412.184.73.692.814.163.8總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.注：左氧氟沙星：18~59歲組與＜18歲組差異的P=0.01；≥60歲組與＜18歲組差異的P=0.018頭孢哌酮/舒巴坦：18~59歲組與＜18歲組差異的P=0.002耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告2009-2010年資料顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，約4%-5%嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率約13%-14%嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)TMP/SMZ的耐藥率介于16%-18%嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林/克拉維酸耐藥率為35%-37%嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氯霉素耐藥率為23%-25%1.李耘,呂媛.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率：嗜麥芽窄食單胞菌敏感率和耐藥率（%）2009（5879株）2010（7746株）耐藥率敏感率耐藥率敏感率米諾環(huán)素4.491.54.891.3左氧氟沙星13.682.513.981.2TMP/SMZ16.082.918.480.2氯霉素22.744.525.341.5替卡西林/克拉維酸34.937.737.136.7頭孢他啶48.744.046.042.41.李耘,呂媛.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5133-5137.耐藥現(xiàn)狀當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)產(chǎn)生抗菌藥物水解酶：產(chǎn)L1型金屬β內(nèi)酰胺酶和L2型頭孢菌素酶能水解包括頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗生素在內(nèi)的幾乎所有β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素以及某些酶抑制劑的復(fù)合制劑，Ll和L2酶產(chǎn)生量與菌株16SrRNA基因型有關(guān)，導(dǎo)致對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感性差異

藥物的主動(dòng)外排系統(tǒng)SmeABC、SmeDEF可介導(dǎo)對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥

耐藥機(jī)制當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)生物被膜屏障：不僅可以黏附于醫(yī)用材料(如氣管插管)，也可黏附于組織細(xì)胞上，長(zhǎng)期定植于體內(nèi)，是慢性感染反復(fù)發(fā)作的主要原因少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因，與拓?fù)洚悩?gòu)酶gyr變異、smeDEF高表達(dá)共同介導(dǎo)喹諾酮類(lèi)耐藥。SMZ/TMP耐藥與I類(lèi)整合子的sul基因和插入元件ISCR相關(guān)的sul2基因介導(dǎo)有關(guān)

耐藥機(jī)制當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894耐藥機(jī)制嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān)約0.9%-22%菌株攜帶整合子系統(tǒng)，除參與TMP/SMZ的耐藥外，還與氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥有關(guān)當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)藥敏實(shí)驗(yàn)微生物學(xué)鑒定

臨床合格標(biāo)本的采集病原微生物診斷當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無(wú)菌體液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)其感染具有診斷價(jià)值呼吸道標(biāo)本、尿液、通過(guò)留置管采集的體液如胸水、腹水等分離到嗜麥芽窄食單胞菌不能作為其感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷標(biāo)本采集當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)臨床合格標(biāo)本的采集：根據(jù)臨床感染類(lèi)型采集合適的標(biāo)本，應(yīng)盡可能在病程早期、急性期且在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢(通常<2h)在采集血液、腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)液等無(wú)菌體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意對(duì)周?chē)途植科つw的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作避免污染。血培養(yǎng)按照操作規(guī)范進(jìn)行呼吸道標(biāo)本通常采集痰液，以晨痰為佳，采集前應(yīng)先用冷開(kāi)水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有條件也可采集肺泡灌洗液、氣管內(nèi)抽吸物或防污染毛刷標(biāo)本。痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢以判斷痰標(biāo)本是否合格。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值

標(biāo)本采集當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)采集尿液標(biāo)本應(yīng)確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，以晨尿?yàn)榧?，采集前?yīng)清洗患者外陰和尿道口，留取中段尿。留置導(dǎo)尿管者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用針筒抽吸尿液，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)在更換導(dǎo)尿管后留取標(biāo)本對(duì)于皮膚軟組織感染采樣時(shí)應(yīng)注意避免被皮膚正常菌群污染，淺表開(kāi)放性膿腫和創(chuàng)口感染，首先用無(wú)菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌，然后用拭子采集靠近組織部分膿液及病灶深部分泌物，閉鎖性膿腫采集前應(yīng)消毒病灶的皮膚或黏膜表面，用注射器抽取膿液或穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用拭子進(jìn)行培養(yǎng)

標(biāo)本采集當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(如API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)均能鑒定嗜麥芽窄食單胞菌

細(xì)菌鑒定當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，在治療過(guò)程中還可發(fā)生敏感性的改變，因此準(zhǔn)確可靠的藥敏結(jié)果對(duì)治療

嗜麥芽窄食單胞菌感染具有重要意義歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)(EUCAST)僅推薦測(cè)試SMZ／TMP[紙片擴(kuò)散法和最小抑菌濃度(MIC)法]，而美國(guó)臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)推薦肉湯或瓊脂稀釋法、紙片擴(kuò)散法測(cè)定米諾環(huán)素、左氧氟沙星和SMZ／TMP，肉湯或瓊脂稀釋法測(cè)定頭孢他啶、替卡西克拉維酸和氯霉素

抗生素敏感試驗(yàn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)選用抗菌藥物。主要原則有：選用較好抗菌活性的藥物，如：SMZ/TMP、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類(lèi)、替加環(huán)素、四環(huán)素類(lèi)等肝腎功能減退、新生兒患者需按照其病理生理特點(diǎn)合理用藥聯(lián)合用藥適用于嚴(yán)重感染、廣泛耐藥或全耐藥菌株感染等情況輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥抗菌治療同時(shí)采用其他綜合性治療措施感染治療原則當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

首選治療方案：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（又名復(fù)方新諾明）備選治療方案：替卡西林-克拉維酸

熱病-抗微生物治療指南嗜麥芽窄食單胞菌感染治療方案當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

磺胺甲惡唑?qū)偃響?yīng)用的中效磺胺類(lèi)藥，為廣譜抑菌劑。它可與PABA競(jìng)爭(zhēng)性作用于細(xì)菌體內(nèi)的二氫葉酸合成酶，阻止細(xì)菌二氫葉酸的合成，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。甲氧芐啶是細(xì)菌二氫葉酸還原酶抑制劑，屬磺胺增效磺胺甲惡唑/甲氧芐啶片：為復(fù)方制劑，每片含活性成份磺胺甲惡唑0.4g和甲氧芐啶80mg劑量：15mg/kg.d

q6h/q8h/q12h(按TMP成分計(jì)算)

嗜麥芽窄食單胞菌感染治療方案當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢他啶)、氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、妥布霉素)、氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、替卡西克拉維酸和氨曲南。亦可選用喹諾酮類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌頭

孢菌素(頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他啶無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ—TMP的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類(lèi)、B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮／舒巴坦，國(guó)外多用替卡西林／克拉維酸或頭孢他啶)

中華醫(yī)學(xué)雜志2013年4月23日第93卷第16期，2013。Vo1．93，No.16

嗜麥芽窄食單胞菌感染治療方案(國(guó)內(nèi)）當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)可引起下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP)常見(jiàn)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的慢性感染以肺炎最為常見(jiàn)，多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者肺出血為暴發(fā)性嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的致命性并發(fā)癥并且多在伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn)主要感染類(lèi)型和診治呼吸系統(tǒng)感染當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌肺炎臨床診斷的困惑是：痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？有研究證實(shí)，嗜麥芽窄食單胞菌在危重患者呼吸道定植比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鮑曼不動(dòng)桿菌而區(qū)別定植與感染對(duì)于抗菌藥物合理使用非常重要而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒(méi)有解決的難題主要感染類(lèi)型和診治呼吸系統(tǒng)感染當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)就目前的認(rèn)知水平，在呼吸道標(biāo)本分離到患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病(如COPD、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素正在接受抗菌藥物(尤其是碳青霉素類(lèi)抗生素)治療的患者，如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)相符合與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義主要感染類(lèi)型和診治呼吸系統(tǒng)感染當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1.合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)≥+++2.合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）3.多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌痰培養(yǎng)-有意義當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)抗感染治療的療程目前沒(méi)有統(tǒng)一的推薦意見(jiàn)，作為耐藥非發(fā)酵菌之一，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染通常不建議短療程，停藥應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除肺部感染嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性高，混合其他細(xì)菌感染的比例也高(最常見(jiàn)與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染)，通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗菌藥物耐藥形成的風(fēng)險(xiǎn)

主要感染類(lèi)型和診治呼吸系統(tǒng)感染當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危因素包括：原發(fā)病及相關(guān)治療導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏及免疫功能低下，是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染的最主要原因

廣譜抗菌藥物尤其是以碳青霉烯類(lèi)抗生素為基礎(chǔ)廣譜抗感染治療，導(dǎo)致宿主自身菌群的生態(tài)平衡破壞，出現(xiàn)條件致病菌和二重感染創(chuàng)傷性操作包括中心靜脈導(dǎo)管留置住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是血液病患者化療后骨髓恢復(fù)期的長(zhǎng)時(shí)間住院(通常需要2～3周)，使得院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加

主要感染類(lèi)型和診治血液病患者感染當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗菌藥物的選用適當(dāng)?shù)目咕委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染取得療效的基礎(chǔ)加強(qiáng)支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容.對(duì)化療后低細(xì)胞期患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性隔離措施促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù),縮短低細(xì)胞期持續(xù)時(shí)間，從根本上有利于感染控制,一般建議從白細(xì)胞<1．0×10／L即可考慮予以促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子,粒細(xì)胞(0．5～1．0)x10／L可考慮停藥,伴有嚴(yán)重感染的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間直至白細(xì)胞恢復(fù)正常對(duì)重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機(jī)體免疫力及感染的控制

主要感染類(lèi)型和診治血液病患者感染當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類(lèi)型之一美國(guó)休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示，對(duì)于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染,血流感染位于第1位嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌是常合并存在的病原菌有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病死率分別為12．5％、6．3％另有回顧性病例對(duì)照研究顯示，一旦發(fā)生嗜麥芽窄單胞菌血流感染，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍

主要感染類(lèi)型和診治血流感染當(dāng)前第39頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)去除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，應(yīng)及時(shí)明確病灶來(lái)源對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，需依據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)情況和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑。有研究表明,對(duì)于確診的導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，合適抗菌藥物聯(lián)合導(dǎo)管移除,治療有效率達(dá)95％，而對(duì)繼發(fā)性血流感染,有效率僅56％對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,尚無(wú)明確抗菌藥物封管治療的推薦體外對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有SMZ．TMP、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星等。但替加環(huán)素對(duì)于血流感染，血漿濃度低，目前資料不充分

主要感染類(lèi)型和診治血流感染當(dāng)前第40頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無(wú)植入物及免疫正常的非復(fù)雜血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10～14d復(fù)雜血流感染，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4～6周，骨髓炎6—8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周，必要時(shí)外科干預(yù)

主要感染類(lèi)型和診治血流感染當(dāng)前第41頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌腹腔感染，多發(fā)生于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要為院內(nèi)感染嗜麥芽窄食單胞菌是目前引起腹腔感染的第4位非發(fā)酵菌，僅次于銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及氣單胞菌屬臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫等。常見(jiàn)癥狀為腹痛、發(fā)熱，伴有渾濁的腹水(>100個(gè)白細(xì)胞／mm)嗜麥芽窄食單胞菌置管部位感染表現(xiàn)為導(dǎo)管周?chē)t斑，有滲出，滲出液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌患者有腹腔置管，需盡早拔除或更換腹腔置管。膽道感染有梗阻的，需解除梗阻。腹腔膿腫、肝膿腫需進(jìn)行有效的穿刺引流，聯(lián)合有效的抗菌藥物治療可治愈

主要感染類(lèi)型和診治腹腔感染當(dāng)前第42頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)嗜麥芽窄食單胞菌泌尿系感染往往是由逆行性