臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

《妊城蝴和羸制呈教案總學(xué)時(shí)：72課時(shí)教材：《婦產(chǎn)科學(xué)》第五版（人衛(wèi)版）泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

臨床系婦產(chǎn)科教研室

2010年3月12日臨床思維的原則：全身性，特殊性，變化性，安全性由問(wèn)題引入本課程臨床思維的原則：全身性，特殊性，變化性，安全性由問(wèn)題引入本課程第一章緒論一、婦產(chǎn)科學(xué)范疇1、產(chǎn)科學(xué)：是一門關(guān)系到婦女妊娠、分娩、產(chǎn)褥全過(guò)程，并對(duì)該過(guò)程中所發(fā)生的生理現(xiàn)象、心理和病理改變進(jìn)行診斷和處理，以及協(xié)助新生命誕生的醫(yī)學(xué)科學(xué)，通常包括產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)、生理產(chǎn)科學(xué)、病理產(chǎn)科學(xué)、胎兒及早期新生兒學(xué)四大部分。2、婦科學(xué)：是?門研究婦女非妊娠期生殖系統(tǒng)的生理和病理改變、并對(duì)其進(jìn)行診斷和處理的醫(yī)學(xué)科學(xué)，通常包括婦科學(xué)基礎(chǔ)、女性生殖系統(tǒng)炎癥、女性生殖系統(tǒng)腫瘤、生殖內(nèi)分泌疾病、女性生殖器損傷、女性生殖器畸形及其他女性生殖器疾病等。3、計(jì)劃生育：主要研究女性生育調(diào)節(jié)，包括避孕、絕育和優(yōu)生等內(nèi)容。二、婦產(chǎn)科學(xué)近代重要進(jìn)展1、產(chǎn)科學(xué)理論體系的轉(zhuǎn)變：以母親為中心——母子統(tǒng)一管理2,產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷創(chuàng)新提高人口素質(zhì)3、輔助生殖技術(shù)的發(fā)展：IVF-ET、ICSI、PGD、GIFT、GIUT、供胚移植等不僅解決了婦女的不孕，也促進(jìn)了生殖生理學(xué)的迅速發(fā)展。4、女性生殖內(nèi)分泌的發(fā)展5、婦科腫瘤學(xué)的發(fā)展6、婦女保健學(xué)的建立三、婦產(chǎn)科學(xué)的特點(diǎn)及學(xué)習(xí)要點(diǎn)1、特點(diǎn)：以生理與病理為基礎(chǔ)，兩者多有互為因果的關(guān)系；既是臨床醫(yī)學(xué),又是預(yù)防醫(yī)學(xué)。2、學(xué)習(xí)要點(diǎn)：既要掌握臨床技能，又要熟悉各種預(yù)防知識(shí)和措施；因婦產(chǎn)科學(xué)關(guān)系到母子的安危，也涉及許多隱私，所以在學(xué)習(xí)工作中必須注意培養(yǎng)自己良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任心、同情心。提問(wèn)：.說(shuō)說(shuō)你所知道的關(guān)于婦產(chǎn)科方面的疾病或用處？（知識(shí)背景）

.婦科，產(chǎn)科，計(jì)劃生育的對(duì)?象之不同？（加深印象）.婦產(chǎn)科與其他相關(guān)學(xué)科的關(guān)系？（個(gè)人理解）.女性生殖系統(tǒng)的名稱，位置與功能？（解剖學(xué)知識(shí)）課后記：由同學(xué)已恬的醫(yī)院的科室分布，如內(nèi)、外、婦、兒等引出問(wèn)題。等同學(xué)有興趣之后引導(dǎo)他億看書本目錄，讓同學(xué)對(duì)本書的內(nèi)容有一個(gè)整體的印象。本次課重在引發(fā)學(xué)生的興趣及對(duì)本科的重視。問(wèn)題引入:問(wèn)題引入:第二章妊娠生理妊娠的概念：指胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程，卵子的受精是妊娠開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠結(jié)束。第一節(jié) 胎兒附屬物的形成及功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。一、胎盤胎盤的結(jié)構(gòu)與循環(huán)1）結(jié)構(gòu)①由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜所構(gòu)成看模型，邊講解邊提問(wèn)②由15~20個(gè)看模型，邊講解邊提問(wèn)③約在妊娠12~16周完全形成；足月胎盤呈圓形或橢圓形，用約450~650g,直徑16~20cm,厚約2.5cm,中間厚，邊緣薄；分為母體面與兒體面。2）循環(huán)：絨毛間隙內(nèi)的母血與絨毛血管內(nèi)胎血不相通功能氣體交換供給營(yíng)養(yǎng)

排瀉廢物防御功能：可防一般細(xì)菌及其它分子量較大的病原體，但不能防各種病毒、分子量小對(duì)胎兒有害的藥物；IgG能通過(guò)胎盤。合成功能：①激素：HCG、HPL、雌激素、孕激素②酶：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等二、胎膜由絨毛膜和羊膜組成，可防止細(xì)菌進(jìn)入宮腔。三、臍帶結(jié)構(gòu)長(zhǎng)30~70cm,平均50cm；內(nèi)含二條臍靜脈，一條臍動(dòng)脈。功能是胎兒與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換的唯一通道。三、羊水組成由母血的血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液、胎兒尿液、羊膜上皮分泌液組成。性質(zhì)呈弱堿性或中性反應(yīng)量 呈動(dòng)態(tài)平衡，足月時(shí)達(dá)1000ml功能保護(hù)胎兒和保護(hù)母體請(qǐng)同學(xué)對(duì)著模型說(shuō)出名稱請(qǐng)同學(xué)對(duì)著模型說(shuō)出名稱要課抽象，難理解，難想象。利用課件，配認(rèn)多個(gè)圖象輔助理解。請(qǐng)同學(xué)自己作簡(jiǎn)圖。第二節(jié)胎兒發(fā)育的特征一、胎兒的發(fā)育胚胎：是指妊娠8周以內(nèi)，即受精后6周內(nèi)胎兒：是指妊娠第9周起，即受精后第7周以后臨床一般根據(jù)胎兒身長(zhǎng)來(lái)判斷胎兒孕周：

胎兒身長(zhǎng)：5個(gè)月以前（含5個(gè)月）=月份5個(gè)月以后（第6個(gè)月起）=月份X5二、足月胎頭 為什么只介紹頭?1、結(jié)構(gòu)頂骨——2 矢狀縫 前肉門/大因門額骨——2 額縫潁骨——2 冠狀縫 后囪門/小因門Anteriorfo<iionelleIbregmal復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)。Anteriorfo<iionelleIbregmal復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)。第三節(jié)妊娠期母體的變化一、生殖系統(tǒng)的變化1、子宮⑴容量：5ml 5000ml——1000倍大?。?X5X3cm35X22X25cm重量：50g 1000g——20倍⑵主要為肌纖維體積增大，內(nèi)含肌動(dòng)蛋白增多。⑶妊娠12~14周起，有無(wú)痛性收縮⑷子宮峽部由非孕時(shí)1cm變?yōu)榕R產(chǎn)后7'10cm,形成子宮下段一部分畫出簡(jiǎn)圖2、子宮頸：在雌激素、孕激素作用下變肥大、變軟、著色，頸管內(nèi)形成粘液栓

畫出簡(jiǎn)圖3、卵巢：略大，?側(cè)在10周前可見妊娠黃體，產(chǎn)生E.、R,10周后無(wú)分泌功能，由胎盤取代。4、輸卵管：變長(zhǎng)，變軟，血管增多。5、陰道：變軟，充血水腫、著色，分泌物增多，酸度增高。6、外陰：增厚，色素沉著，會(huì)陰厚而軟，彈性增加。二、乳房變化1、雌激素乳腺管增殖；孕激素 乳腺泡發(fā)育2、妊娠末期，少量初乳分泌.胎兒的吃、喝、拉、撒如何進(jìn)行？.懷孕的女性常做妊娠試驗(yàn)，該試驗(yàn)測(cè)什么.胎兒的吃、喝、拉、撒如何進(jìn)行？.懷孕的女性常做妊娠試驗(yàn)，該試驗(yàn)測(cè)什么東西？由哪個(gè)器官分泌？1.循環(huán)系統(tǒng)向上向前移位 產(chǎn)生生理性雜音(心尖部或肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期1)心臟柔和吹風(fēng)樣雜音)HR增加10^15次/分鐘心臟容量增加約10%2)血循環(huán)系統(tǒng)血容量增加：至妊娠32~34周達(dá)高峰請(qǐng)同學(xué)自己做個(gè)類似的簡(jiǎn)圖，標(biāo)出各部分名稱。生理性貧血請(qǐng)同學(xué)自己做個(gè)類似的簡(jiǎn)圖，標(biāo)出各部分名稱。白細(xì)胞增至1O~15X1()9/L血小板無(wú)明顯變化血漿纖維蛋白原增加 血液呈高凝狀態(tài)因子W1、IX、X、XI增加呼吸系統(tǒng)呼吸稍增快，以胸式呼吸為主；易發(fā)生上呼吸道感染。消化系統(tǒng)f牙齦易出血?易有胃腸脹氣或便秘

引起或加重痔瘡4、泌尿系統(tǒng) 出現(xiàn)餐后糖尿易患急性腎孟腎炎，以右側(cè)多見

尿頻6、骨骼與韌帶一般無(wú)改變76、骨骼與韌帶一般無(wú)改變7、內(nèi)分泌系統(tǒng)呈動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系8、神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能不穩(wěn)，易嗜睡、頭暈、暈倒及肌肉抽搐10、新陳代謝復(fù)習(xí)要點(diǎn)：均增加大致介紹即可。.點(diǎn)明胎頭分娩關(guān)系密切。.點(diǎn)明胎頭分娩關(guān)系密切。.分娩時(shí)多以觸覺(jué)感知胎位，此時(shí)顱縫，肉門具有標(biāo)志物的作用。1..絨毛膜促性腺激素（HCG）與妊娠期間分泌量達(dá)高峰的時(shí)間是（）A.妊娠5?7周B.妊娠8?10周C.妊娠11?13周D.妊娠14?16周.臍帶中的靜脈有（）A.4根B.3根C.2根D.1根.正常妊娠38周時(shí)的羊水量約為（）A.600mlB.800mlC.1000mlD.1200ml并發(fā)癥的妊娠足月孕婦的體重約增加（）A.10.5KgB.12.5KgC.14.5KgD.16.5Kg課后記：本章節(jié)內(nèi)容抽象，故應(yīng)以課件和模型中的圖形，圖像和簡(jiǎn)圖來(lái)輔助講解，加深理解。發(fā)掘同學(xué)已有的知識(shí)，并加入引導(dǎo)，深入分析。糾正已有的錯(cuò)誤觀念。

第三章妊娠診斷早期妊娠——妊娠12周末以前中期妊娠——第13~27周末晚期妊娠——第28周及其后第一節(jié)早期妊娠的診斷提醒同學(xué)看后一章節(jié)提醒同學(xué)看后一章節(jié)早孕診斷的體征部分。把前后知識(shí)串聯(lián)學(xué)習(xí)。.胎兒是活孩子嗎？能動(dòng)嗎？能吃嗎？.孕婦怎么知道自己可能已懷孕？.怎么監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)？-、癥狀停經(jīng)2、早孕反應(yīng) 約停經(jīng)6周前后出現(xiàn)，孕12周左右癥狀多自行消失3、尿頻孕12周以后消失體征1、生殖器官的變化 陰道、子宮頸變軟，呈紫藍(lán)色黑加征子宮增大變軟2、乳房變化輔助診斷1、妊娠試驗(yàn)利用胎盤分泌HCG入血，并經(jīng)孕婦尿中排出的原理，協(xié)診。2、超聲波檢查確診1.B超孕5周可見胚囊，6~8周可見胎肢活動(dòng)，胎心、搏動(dòng)。.超聲多普勒儀 孕8周左右可聽到胎心音。.黃體酮試驗(yàn)每日肌注黃體酮20mg,連續(xù)3天，若無(wú)撤退性出血為陰性,提示可疑妊娠。第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷一、癥狀1、停經(jīng)2、胎動(dòng)孕16~20周，自覺(jué)胎動(dòng)3、腹部膨大二、體征1、子宮增大 Ps 表2T2、胎動(dòng) 3~5次/小時(shí)3、胎體 孕20周后可觸到胎體1、胎心音妊娠18~20周可臨床聽到胎心音，120~160次/分子宮雜音鑒別腹主動(dòng)脈音 與脈搏頻率一致臍帶雜音 與胎心音頻率一致，但為吹風(fēng)樣低音三、輔助檢查1、超聲檢查 確診2、胎兒心電圖

復(fù)習(xí)題：L.首選診斷早孕的輔助檢查方法是（）A.基礎(chǔ)體溫測(cè)定B.尿妊娠試驗(yàn)C.黃體酮試驗(yàn)D.宮頸粘液涂片干燥后鏡檢.初孕婦自覺(jué)胎動(dòng)，多數(shù)開始于（）A.妊娠14-16B.妊娠16-12周C.妊娠18?20周D.妊娠20?22周.關(guān)于胎兒心音,下列哪項(xiàng)正確（）A.初孕婦在妊娠18-20周經(jīng)腹壁可聽及 B.為單音C.妊娠24周后,在胎兒肢體側(cè)聽得最清楚 D.胎心率與孕婦心率近似課后記：通過(guò)案例，請(qǐng)多個(gè)同學(xué)充當(dāng)醫(yī)生來(lái)問(wèn)病史，體檢，輔檢。發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床能力很弱，今后應(yīng)多用此辦法，使他們鍛煉臨床能力。第三節(jié)胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位.胎產(chǎn)式是指胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。分為縱產(chǎn)式（99.75%）、橫產(chǎn)式和斜產(chǎn)式。.胎先露是指最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。.胎方位是指胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。頭先露為枕骨、面先露為須骨、臀先露為快骨、肩先露為肩胛骨。（詳見Pu—表2-2）

課后記：.此章節(jié)抽象。故配以多個(gè)圖形。.一定要引導(dǎo)學(xué)生回憶局部解剖學(xué)中的前后左右等分法。請(qǐng)同學(xué)畫骨盆入口的簡(jiǎn)圖，并分出四個(gè)區(qū)域。.待左前位等明確后，再加入枕骨。這樣枕左前就水到渠成，同學(xué)恍然大悟。難點(diǎn)突破。.實(shí)驗(yàn)課上讓同學(xué)自己操作，擺個(gè)多個(gè)胎方位，加深理解。第四章產(chǎn)前檢查案例：已婚女性，28歲，現(xiàn)停經(jīng)56天，懷疑自己懷孕，來(lái)醫(yī)院就診。請(qǐng)幫她診斷。［孕期檢查的意案例：已婚女性，28歲，現(xiàn)停經(jīng)56天，懷疑自己懷孕，來(lái)醫(yī)院就診。請(qǐng)幫她診斷。第一節(jié) 產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法產(chǎn)前檢查的時(shí)間第一次：孕12周以前，確診早孕開始20周起系列產(chǎn)前檢查：20—36周之間，每4周一次36周后，每周一次，共9次首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法詢問(wèn)病史①年齡＜16歲＞35歲易發(fā)生并發(fā)病至難產(chǎn)②職業(yè)3)算預(yù)產(chǎn)期(EDC)LMP月份+9/3日數(shù)+7(農(nóng)歷加14)4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史①初潮年齡月經(jīng)期月經(jīng)周期②孕產(chǎn)史0-—0―一0———0足早流現(xiàn)月產(chǎn)存產(chǎn)孕5)既往史和家族史6)本次妊娠經(jīng)過(guò)2、全身檢查1)身高＜140cm常件有骨盆狹窄心臟必要時(shí)20周后作胸透w〈500g/周BP＜18.7/12Kpa(140/90mmkg)或與基礎(chǔ)血壓相比V4/210pa(30/15mmkg)3、產(chǎn)前檢查包括腹部檢查，骨盆測(cè)量，陰道檢查，肛門檢查及繪制妊娠圖(1)腹部檢查：排尿位，仰臥位，雙腿臍略屈曲稍分開視診：腹型及大小2)觸診：四步觸診法：胎位宮高第一步：檢查宮底高度，宮底部胎體頭.臂第二步：檢查；胎背，胎肢。位于母體腹壁哪一側(cè)第三步：檢查失露部位第四步：檢查先露是否銜接3)聽診：(2)骨盆測(cè)量外測(cè)量：IS:23-26cmIc:25~28cmEc:18-20cmTO:8.5-9.5cme.恥骨角度:90°<80°2)內(nèi)測(cè)量：24—36周a.DC.12.5-13cm -1.5-2cm真結(jié)合經(jīng)b.坐骨棘間經(jīng)：10cmc.坐骨切跡寬度：容納了橫指約5.5-6cm為正常輔助檢查1)化驗(yàn)檢查B超其他輔助檢查四、復(fù)診產(chǎn)前檢查1、詢問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后，有無(wú)特殊情況出現(xiàn)2、測(cè)體重、血壓、檢查有無(wú)水腫及其他異常，復(fù)查有無(wú)尿蛋白3、復(fù)查胎位，聽胎心率，測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍4、進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期繪制妊娠圖課后記：本課以實(shí)訓(xùn)為主。實(shí)訓(xùn)課上以同學(xué)為主體，以小組為單位，請(qǐng)同學(xué)演示操作,老師總結(jié)。效果佳。第一節(jié)孕期指導(dǎo)及常見癥狀的處理一、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：新鮮易消化，富含蛋白質(zhì)及高維生素的食物二、衛(wèi)生指導(dǎo)：1、睡眠充分，衣著要寬松，不宜束胸束腹2、可進(jìn)行輕體勞動(dòng)和家務(wù)，孕晚期應(yīng)避免重體力勞動(dòng)3、妊娠后期應(yīng)注意擦洗乳頭4、應(yīng)勤洗澡，勤更衣，最末3個(gè)月不宜盆浴5、孕期前3個(gè)月以及妊娠末期（36周后），避免性生活三、常見癥狀的處理1、消化系統(tǒng) 早孕反應(yīng)對(duì)癥2、貧血：后期適時(shí)補(bǔ)充鐵劑以缺鐵性貧血多見3、下肢肌肉痙攣：伸直局部按摩、補(bǔ)鈣4、便秘：多食含纖維多的蔬菜和水果5、靜脈曲張6、腰背痛7、下肢浮腫、休息后消退一一生理8、分娩后減輕或消失仰臥位低血壓：先側(cè)臥位再起立復(fù)習(xí)題：.末次月經(jīng)第一日是1997年10月26日，計(jì)算預(yù)產(chǎn)期應(yīng)是（）1998年8月5A.1998年8月1日B.1998年8月2日C.1998年81998年8月5日.孕婦骨盆外測(cè)量數(shù)值最小的是（）A.骷崎間徑B.舐恥內(nèi)徑C.粗隆間徑D.坐骨結(jié)節(jié)間徑.測(cè)量舐恥外徑的后據(jù)點(diǎn)是（）A.第5腰椎棘突下B.腰舐部菱形窩的菱形下角C.腰能部菱形窩的中央D.骼后上棘連線中點(diǎn)下2?2.5cm.胎頭矢狀縫在母體骨盆入口右斜徑口，小囪門在骨盆的左前方，其胎方位為（）A.LOAB.ROAC.LOTD.ROT.妊娠婦女睡眠時(shí)應(yīng)（）A.平臥位B.半臥位C.左側(cè)臥位D.右側(cè)臥位.妊娠20周末子宮底高度在（）A.臍下一橫指B.臍上一橫指C.臍下二橫指D.臍上二橫指.在足月，規(guī)律宮縮10小時(shí),宮口開大5cm,先露棘上2cm,大鹵在11點(diǎn)，小囪在5點(diǎn)，其胎位是（）A.LOAB.LOPC.ROAD.ROP第五章正常分娩分娩：指妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬均由母體產(chǎn)道娩出的過(guò)程早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后第一節(jié) 決定分娩的三因素決定分娩三因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒，若三者均正常且能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出為正常分娩。一、產(chǎn)力：指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量主力：子宮收縮力 多舉幾個(gè)數(shù)字，請(qǐng)同輔力：腹肌，膈肌收縮力及肛提肌收縮力 學(xué)計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。1、子宮收縮力節(jié)律性：1）對(duì)稱性與極性2）縮復(fù)作用：生理性縮復(fù)環(huán)腹肌和膈肌收縮力（腹壓）宮口開后，出現(xiàn)3、肛提肌收縮力一一協(xié)助先內(nèi)施轉(zhuǎn)、胎頭仰伸，始出及胎盤娩出作用二、產(chǎn)道：指胎兒娩出的通道，分骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道1、骨產(chǎn)道：指真骨盆1）入口平面前后徑：真結(jié)合徑：平均衡1cm-EC橫徑：平均13cm-IS'IC斜徑：平均12.75cn2）中骨盆平面：最小平面①前后徑：11.5cm②橫徑：坐骨棘間徑：平均Icmm3）出口平面：由兩個(gè)不同平面三角形構(gòu)成出口前后徑：平均11.5cm出口橫徑：坐骨結(jié)節(jié)間徑（TO）平均9cm出口前矢狀徑：平均6cm出口后矢狀徑：平均8.5cm*②十④》15cm?般大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)徑陰道娩出4）骨盆軸5）骨盆傾斜度：602、軟產(chǎn)道：由子宮下段，子宮須，陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道1）子宮下段的形成：由子宮峽部延伸而成，最后達(dá)7Toem2）宮頸管消失與宮口擴(kuò)張①先露部及前羊水壓迫子宮頸一一宮頸管逐漸消失宮頸口逐漸開大，達(dá)10cm,時(shí)稱宮口開全初產(chǎn)婦是先頸管消失，后宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦是兩者同時(shí)進(jìn)行3）陰道、骨盆底及會(huì)陰的變化：陰道擴(kuò)張，骨盆底肛提肌向下，向兩側(cè)擴(kuò)展，肌纖維拉長(zhǎng)，會(huì)陰體變薄三、胎兒：包括胎兒的大小，胎位，有無(wú)畸形第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制是指胎兒先露部在通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)產(chǎn)道的形狀和徑線而被動(dòng)產(chǎn)生的。一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，使胎先露以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。以LOT為例（一）銜接：以枕額徑銜接在骨盆入口右斜徑上（二）下降：貫穿在分娩全過(guò)程中，呈間歇性，臨床上觀察胎頭下降的速度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的甫要標(biāo)志之一。（三）俯屈：由枕額徑（11.3cm）變?yōu)檎硐虑跋驈剑?.5cm）達(dá)骨盆底四、內(nèi)旋轉(zhuǎn):小囪門轉(zhuǎn)至恥骨下方,矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，予第一產(chǎn)程未完成此動(dòng)作 結(jié)合實(shí)訓(xùn)課，重在操五、仰伸：枕骨以恥骨為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸 作。六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系

七、胎肩娩出：先前肩再后肩娩出，隨之胎體及胎兒下肢順利娩出第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理一、先兆臨產(chǎn)1、假臨產(chǎn)：臨產(chǎn)前1—2周，有不規(guī)則子宮收縮，夜間出現(xiàn)而于清晨消失，不能使宮頸管短縮，宮擴(kuò)張，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。2、胎兒下降感：胎兒先露部下降進(jìn)入骨盆入口后3、見紅：分娩發(fā)動(dòng)前所未24—48小時(shí)一一最為可靠二、臨產(chǎn)的診斷：指母體正在或即將產(chǎn)生幼體的狀態(tài)標(biāo)志：有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5—6分鐘左右，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。三、產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從開始出現(xiàn)有規(guī)律性子宮收縮至胎兒，胎盤娩出為止，臨床通常分為3個(gè)產(chǎn)程：1、第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期：開口期）：從有規(guī)律性子宮收縮至宮頸口開全，初產(chǎn)婦約需11T2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約6-8小時(shí)2、第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮頸開口全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘至1小時(shí)3、第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出至胎盤娩出。約5—15分鐘，<30分鐘四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理1、臨床表現(xiàn)：1）規(guī)律宮縮,30"/5'-6' 10”-20”/2'-3' 1*>1'/I*或稍長(zhǎng)2）宮口擴(kuò)張：通過(guò)陰道檢查或肛門檢查來(lái)確定，開全時(shí)為10cm3）胎先露下降程度及胎膜破裂請(qǐng)同學(xué)在自己身上寫同各個(gè)骨性標(biāo)志點(diǎn)。請(qǐng)同學(xué)思考：胎兒發(fā)育需要哪些成傷？請(qǐng)同學(xué)在自己身上寫同各個(gè)骨性標(biāo)志點(diǎn)。請(qǐng)同學(xué)思考：胎兒發(fā)育需要哪些成傷？這些即為母親孕期所需之物。②胎膜破裂：發(fā)生在宮口近開全時(shí)2、觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理1）病史及檢查：了解產(chǎn)前檢查情況，復(fù)習(xí)現(xiàn)病史，和既往史，了解目前臨產(chǎn)情況、常規(guī)性一般體檢，并行產(chǎn)科檢查，初步觸定可否先經(jīng)陰道分娩或需進(jìn)行某些處理。?般處理：外陰部應(yīng)剃陰毛，并用溫肥皂水和溫開水清洗，初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次進(jìn)行骨盆外測(cè)量：有妊娠合并癥者，應(yīng)給予相應(yīng)治療等。3）飲食：少量多餐，高熱量，易消化食物4）活動(dòng)與休息：①未破臘，可在室內(nèi)散步②已破膜：胎頭未銜接，或初產(chǎn)婦宮口近開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。5）排尿與排便：臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦每2—4小時(shí)排尿一次初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm,經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm,灌腸但下列應(yīng)禁止灌腸：胎臘早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常，有割宮產(chǎn)史，宮縮很強(qiáng)，估計(jì)1小時(shí)內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)懲心臟病等。6）血壓：每4—6小時(shí)測(cè)血壓1次7）子宮收縮：一手置于產(chǎn)婦腹壁宮底部連續(xù)觀察持續(xù)時(shí)間，間歇時(shí)間，有條件者用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)8）胎心音及胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎心音：潛伏期：每1一2小時(shí)聽1次活躍期：每30分鐘1次若胎心率＞160次/分或V120次/分，應(yīng)立即予產(chǎn)婦吸氧，左側(cè)臥位，并邊找原因進(jìn)一步處理胎動(dòng)：正常3—5次/小時(shí)，若＜10次/12小時(shí)，應(yīng)予處理，9）先露下降及宮口擴(kuò)張 棘上一一S-①先露下降：以坐骨棘水平為標(biāo)志棘平一一S0

②宮口擴(kuò)張日度 棘下一一S潛伏期：規(guī)律秘宮縮至宮頸口擴(kuò)張3cm,初產(chǎn)婦：8-9小時(shí)：經(jīng)產(chǎn)婦：4-5小時(shí)活躍期：（宮口擴(kuò)張3cm-10cm） 加速期平均約4小時(shí)，若＞8小時(shí)稱活躍期最大加速期減速期以上可通過(guò)肛查來(lái)了解，肛查可了解宮頸軟硬、厚薄、擴(kuò)張程度，破膜與否，胎先露、胎方位及先露部下降程度。肛查方法見P29臨產(chǎn)后2—4小時(shí)肛查1次，最多不超過(guò)10次，若肛查不清者，或疑有臍帶先露或頭盆不稱者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒下作陰道檢查，明確情況以決定分娩方式。將檢查結(jié)果及處理方法及時(shí)記錄，繪制或產(chǎn)程圖，可對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展全面了解。講產(chǎn)力是要適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生先看后面相關(guān)部分如第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過(guò)，分娩機(jī)制。先從客觀上了解整個(gè)章節(jié)。錄像教學(xué)10）胎膜破裂：立即聽胎心，并觀察羊水的性狀，顏色和流出量，注意有無(wú)臍帶脫垂，若破膜12小時(shí)以上尚未分娩者，酌情給予抗炎藥物預(yù)防感染。講產(chǎn)力是要適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生先看后面相關(guān)部分如第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過(guò)，分娩機(jī)制。先從客觀上了解整個(gè)章節(jié)。錄像教學(xué)五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理1、臨床表現(xiàn)： 宮縮更強(qiáng)更頻產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭拔露 著冠胎兒娩出（1）觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理

1）密切監(jiān)測(cè)胎心：每5—10分鐘聽胎心音1次2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3）接產(chǎn)準(zhǔn)備： 初產(chǎn)婦宮口開全 卜進(jìn)分娩室做導(dǎo)入：“十月懷胎”胎兒體重可達(dá)3000g導(dǎo)入：“十月懷胎”胎兒體重可達(dá)3000g以上，如些重的胎兒為何不會(huì)自行掉出來(lái)？是什么結(jié)構(gòu)在支撐著？該力量到分娩時(shí)又如何消失？經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力①外陰消毒準(zhǔn)備肥皂水棉球擦洗 溫開水沖洗 0.1%苯扎澳鐵0.5%磺伏液 消毒②接產(chǎn)人員常規(guī)洗手戴手套穿手術(shù)衣鋪布，準(zhǔn)備接產(chǎn)1）接產(chǎn)①保會(huì)陰時(shí)間：胎頭拔露，陰唇后聯(lián)合張力較緊時(shí)②接產(chǎn)要領(lǐng)：a.右手保會(huì)陰，左手協(xié)助胎頭仰時(shí)b.胎頭仰伸過(guò)程，有陣容側(cè)勿用力下降，以免胎頭娩出過(guò)快、讓胎頭于間歇期緩慢娩出c.胎頭娩出后，左手予胎兒面洗臉或動(dòng)作，再協(xié)助復(fù)位、外施轉(zhuǎn)，胎肩娩出后，保會(huì)陰的手方可松開。d.胎兒出后，在距臍輪10—15cm,用兩把止血鉗來(lái)位臍帶，在兩鉗間剪斷六、第三產(chǎn)程臨床經(jīng)過(guò)及處理：1、臨床表現(xiàn)：1）胎盤剝離，其完全剝離征家有①宮底上升②陰道口外露的臍帶自行下降②陰道少量流量④在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣間下深壓子宮下段時(shí)，子宮底上升而臍帶下回縮2）胎盤娩出方式胎兒面娩方式：先胎盤肅離而后少量陰道出血母體面娩方式：先陰道出血而后胎盤剝離2、處理：1）新生兒處理：①清理呼吸道②阿普加評(píng)分：以出后向分鐘時(shí)的心率，呼吸，肌張力喉反射及皮膚顏色與軟體征為依據(jù)10—8分：正常新生兒4一4分：輕度窒息一一A.B.C.D0—3分，重度窒息 搶救后5分鐘再次評(píng)分③臍帶處理：75%酒精消毒一一第一道結(jié)扎線距臍根0.5cm 第二道距第一道0.5cm處斷臍 20%高鐳酸鉀消毒斷面包裹④處理新生兒2）協(xié)助胎盤娩出3）檢查胎盤、胎膜4）檢查軟產(chǎn)道5）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量＜300ml平均150ml若有產(chǎn)后出血史或產(chǎn)程長(zhǎng)者，可在胎肩娩出后立即靜注催產(chǎn)10m6）產(chǎn)后觀察：2小時(shí)在產(chǎn)房?jī)?nèi)，若一切正常，產(chǎn)婦連同新生兒送回病室。復(fù)習(xí)：?.填空題.決定分娩的三要素是（）、（）、（）..新生兒Apgar評(píng)分的分項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是（）、（）、（）、（）.（）..產(chǎn)后繼續(xù)在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察（）小時(shí)..宮縮的特點(diǎn)（）、（）、（）..分娩機(jī)轉(zhuǎn)為（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）..產(chǎn)程的分期（）.（）、（）..子宮收縮力的作用是（）.（）.0,（）..軟產(chǎn)道是由（）.（）、（）及（）組成的一彎曲管道.二.簡(jiǎn)答題.什么是真臨產(chǎn)？.產(chǎn)程的分期及所需時(shí)間？.第一產(chǎn)程如何觀察胎心變化？.胎盤剝離的征象是什么？.產(chǎn)后2小時(shí)觀察的主要內(nèi)容有哪些？.如何處理第三產(chǎn)程課后記：以前按課本分章節(jié)講解，待整章講完，同學(xué)總覺(jué)得太多，太雜，太亂，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，從正常胎兒為什么不掉，為什么無(wú)法想生就生來(lái)引入，并在講產(chǎn)力時(shí)就把與之相關(guān)的后面內(nèi)容引導(dǎo)同學(xué)了解，從客觀上串聯(lián)起整章節(jié)各部分，這樣同學(xué)就不亂了。第六章正常產(chǎn)褥定義：產(chǎn)褥期指產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）從胎盤娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)的一段時(shí)間?般為6周第一節(jié) 產(chǎn)褥期母體的變化一、生殖系統(tǒng)的變化1、子宮1）子宮體：子宮復(fù)舊主要表現(xiàn)為宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生（為肌細(xì)胞縮小），子宮底逐日下降，產(chǎn)后10—14天子宮降入真骨盆，6周恢復(fù)2）子宮內(nèi)膜再生：非胎盤附著子宮內(nèi)膜：第3周修復(fù)胎盤附著部子宮內(nèi)膜：產(chǎn)生6周修復(fù)3）子宮頸：分娩后如袖口，第1周恢復(fù)頸管，4周恢復(fù)形態(tài)，由圓形頸口變?yōu)?，，一”字?、陰道外陰：陰道約產(chǎn)后第3周重新出現(xiàn)膜皺壁外陰軟度水腫，產(chǎn)后2—3日自行消退裂傷或縫合切口，3—5天內(nèi)愈合處女膜處女膜痕3、惡露及其變化惡露指：產(chǎn)后子宮排出含有血液、壞死蛻膜組織及宮頸粘液混合的分泌物，正常為血鹿味，無(wú)臭。血性：第1周：血量多漿液性：第2周：血量減少，以壞死蛻膜，白細(xì)胞白色：第3周，極少，以粘液，白細(xì)胞夾雜有微生物為主要成分二、乳房變化：主要泌乳E.L垂體生乳素一一分泌乳汁新生兒以及胎一一垂體葉維生素一一腺泡周圍肌肉收縮一一排乳初乳：淡黃色 蛋白質(zhì)，分泌型成熟乳：乳白色脂肪，乳糖多2、藥物可經(jīng)過(guò)母血滲入乳汗中，故哺乳期婦女用藥要慎重。三、全身變化1、血液循環(huán)①產(chǎn)后最初3日，血液涌入體循環(huán)，組織間液回吸收，使血容量增加15%—35%,特別在產(chǎn)后24小時(shí)。②產(chǎn)后2—3周，血容量恢復(fù)正常③WBC15-20*10%2周恢復(fù)④血沉3—4周恢復(fù)2、消化系統(tǒng)，易發(fā)生便秘3、泌尿系統(tǒng)|①最初5天尿量增加②腎孟，輸尿管生理性擴(kuò)張產(chǎn)后4一6周恢復(fù)③可發(fā)生排尿不暢或尿留4、一般情況T.P.RT：正常，若乳脹，T,但＜38,24小時(shí)可恢復(fù)P：50—60次/J,1周后恢復(fù)R：14—16次/分，腹式呼吸2）褥汗：1周后好轉(zhuǎn)3）產(chǎn)后縮痛：多發(fā)生于哺乳時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后3—4日消失4）體重：減輕11—14kg第二節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健一、產(chǎn)褥期處理1、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)處理：留置產(chǎn)后觀察2、飲食：食物多樣化，易消化，并含足夠熱量開水分，配以新鮮蔬菜3、大小便：①產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿，若有困難須誘導(dǎo)排尿必要時(shí)導(dǎo)尿②產(chǎn)后24小時(shí)后即可床邊活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防便秘4,外陰處理：1：5000高鋅酸鉀液或2%苯扎澳鐵液外陰擦洗會(huì)陰傷口3-5日拆線，傷口化膿應(yīng)提前拆線5、觀察子宮復(fù)舊及惡露情況6、乳房的處理：推薦母乳喂養(yǎng)，并正確指導(dǎo)哺乳乳房脹痛并形成硬結(jié)一一散淤乳頭皴裂一一輕者，可繼續(xù)哺乳，但哺乳后以10%復(fù)方安息香酸酊或10%魚肝油泌劑，下次哺乳前洗凈，重者暫停哺乳不能哺乳者，應(yīng)盡早退奶 已烯酸酚5mgtidX3 與mgqdX3少進(jìn)湯類，肝炎患者不可以此退奶生麥芽60-90g水煎當(dāng)茶飲qdX3-5芒硝250g敷于乳房溪隱亭0.25mgbidX14二、產(chǎn)褥期保健1、休息與活動(dòng)2、計(jì)劃生育指導(dǎo) 以工具避孕3、產(chǎn)后檢查 產(chǎn)后訪視至少3次產(chǎn)后健康檢查產(chǎn)后42天課后記：妊娠f分娩-?產(chǎn)褥f孕前狀態(tài)引導(dǎo)學(xué)生按以上思想回顧已學(xué)知識(shí)，推出產(chǎn)褥期的問(wèn)題。“坐月子”的習(xí)俗了解多少？如何科學(xué)地“坐月子”。以實(shí)用性引起學(xué)生興趣。第七章 妊娠病理第一節(jié) 流產(chǎn)病例分析-.25歲已婚婦女，停經(jīng)60日，陰道少量流血2日，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。檢查宮口閉，子宮大如孕2個(gè)月，既往孕2個(gè)月流產(chǎn)1次。.本例應(yīng)診斷為（）A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.不全流產(chǎn)D.稽留流產(chǎn).診斷依據(jù)？.治療方案？二..26歲婦女，停經(jīng)48日，下腹痛及陰道多量流血已10小時(shí)。婦科檢查:子宮稍大，宮口有胚胎組織堵塞.本例應(yīng)診斷為（）A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.不全流產(chǎn)D.稽留流產(chǎn).診斷依據(jù)？.治療方案？.下列哪項(xiàng)止血措施最有效（）A.肌注止血藥物B.肌注或靜脈催產(chǎn)素C.清宮D.紗布堵塞陰道壓迫止血概念：妊娠不足28足周，胎兒體重尚未達(dá)到1000g即終止者早期流產(chǎn)：，12周 自然流產(chǎn)15%J晚期流產(chǎn)：＞12周＜27周末 人工流產(chǎn)一、原因1、胚胎，胎兒及其附屬物方面1）胚胎發(fā)育異常：為早期流產(chǎn)的常見病因2）胎盤異常2、母體方面1）全身性疾病2）內(nèi)分泌失調(diào)：黃體功能不全一一母體方面引起流產(chǎn)主要原因3）生殖器官疾?。鹤訉m頸重度裂傷，宮頸內(nèi)口松馳常見引起晚期流產(chǎn)4）其他二、病理變化早期流產(chǎn) 8周以前，胎囊容易從子宮壁完全剝離8—12周，因尚未形成胎盤，易剝離不全，引起大出血先出血后腹痛晚期流產(chǎn)：胎盤已形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤三、臨床表現(xiàn)及處理主要癥狀是停經(jīng)，腹痛和陰道流血陰道分娩者的處理。先兆流產(chǎn)｛繼續(xù)妊娠陰道分娩者的處理。難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)稽留流產(chǎn)

各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷流產(chǎn)類型病史婦檢輔檢出血量織排出下腹痛組宮頸口子宮大小尿妖娠詁B超先兆流產(chǎn)少無(wú)/輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符陽(yáng)性1.(+)難免流產(chǎn)中一多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小+/-)不全流產(chǎn)少一多減輕有擴(kuò)張或有小于妊娠周數(shù)物堵塞(-)完全流產(chǎn)少一無(wú)無(wú)全排出閉正?；蚵源?/（-）心（一）+/（-）心（一）處理1、先兆流產(chǎn)：保胎處理①休息②黃體支持 黃體酮20mgim血止后3—7天方停藥，停藥前應(yīng)減量③鎮(zhèn)靜④口服VEE010-20mgtid2、難免流產(chǎn)：確診后迅速消除宮腔內(nèi)容物1）小于12周一一吸宮術(shù)2）大于12周一一鉗夾術(shù)后，吸宮術(shù)（宮口已開，組織物堵在宮口，流血多彩若無(wú)活動(dòng)性出血，靜滴10%G.S500MG催產(chǎn)素10mivgtt胎J

給出時(shí)間II：給出時(shí)間II：同學(xué)思考。請(qǐng)同學(xué)說(shuō)出自己的思考結(jié)果。盤排出后再清宮3,不全流產(chǎn)：一旦確論，立即清除宮腔殘留組織若合并感染 出血不多，失控制感染，后清宮出血多，在抗感染的同時(shí)，鉗夾術(shù)一一控制感染一一清宮不可控制的感染，手術(shù)引流必要時(shí)切除子宮4、完全流產(chǎn)：不需處理5、稽留流產(chǎn) 不易剝離處理原則：應(yīng)及早使胎兒胎盤排出（易發(fā)DIC）①術(shù)前準(zhǔn)備，做好凝血功能檢查及輸血準(zhǔn)備口服已烯雌酚5-10mgtidX5<12周一一刮宮術(shù)一一5一7天后第二次刮宮>12周一一引產(chǎn)后再清宮6、習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者處理：以預(yù)防為主課后記：由問(wèn)題導(dǎo)入，流產(chǎn)是好事嗎？孩子可以存活嗎？成形了嗎？自然與人工流產(chǎn)區(qū)別在哪？等等，先引發(fā)同學(xué)思考，待同學(xué)無(wú)法自己得出結(jié)論時(shí)，老師再娓娓道來(lái)比滿堂灌效果好多了。第二節(jié)早產(chǎn)（自學(xué)）

第三節(jié)異位妊娠定義：受精卵在子宮腔以外的部位著床種植發(fā)育者輸卵管妊娠5.95樂(lè)以其為代表進(jìn)行介紹-、病因壺腹部一一60%峽部一一25%傘部間質(zhì)部少見2、病因：①慢性輸卵管炎，為主要病因②輸卵管發(fā)育及功能異常③卵子游走④其他二、病理 輸卵管妊娠流產(chǎn)1、輸卵管妊娠后的變化及結(jié)局 輸卵管妊娠破裂8T2w6w16-18w繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕2、子宮內(nèi)膜變化：1）E.P作用下，子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣變化

提出問(wèn)題：宮內(nèi)孕流產(chǎn)與宮外孕流產(chǎn)一樣嗎？2）胚胎死亡，蛻膜退行性變化而剝離，表現(xiàn)為陰道出血

檢查：提出問(wèn)題：宮內(nèi)孕流產(chǎn)與宮外孕流產(chǎn)一樣嗎？A-S反應(yīng)三、臨床表現(xiàn)：主要為停經(jīng)，流血，腹痛和盆腔包塊1、停經(jīng)：一般5—8周2、不規(guī)則陰道出血：量少，深褐色，淋漓不斷3、腹痛，與內(nèi)出血的量及速度有關(guān)1）癥狀輕者，腹痛局限于下腹一側(cè)2）血液局限于子宮直腸陷凹，出現(xiàn)肛門附脹感3）若出血量多且急一一刺激腹膜一一出現(xiàn)一一側(cè)下腹部撕樣疼痛伴有惡心,嘔吐，放笛到肩胛部4、暈厥與休克5、腹部檢查：卜.腹部明顯壓痛，反跳痛，以患側(cè)為甚即診有移動(dòng)性濁音6、婦科檢查外陰：血染陰道：通暢，血跡，陰道后窿飽滿，觸痛宮頸：軟，紫蘭色，抬舉痛明顯子宮：稍大，軟，有漂浮感附件：一側(cè)附件區(qū)或子宮后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。四、診斷：病史+體征+輔助檢查1、B超：宮腔外發(fā)現(xiàn)妊娠囊和胎心搏動(dòng)2、腹腔穿刺或后宮窿穿刺，若抽出2ml以上不凝固血液，證實(shí)內(nèi)出血3、妊娠實(shí)驗(yàn)（+）4、診斷性刮宮5、腹腔鏡檢查五、鑒別診斷

1、黃體破裂出血：好發(fā)于黃體期，多無(wú)停經(jīng)史2、急性盆腔炎：多有生殖道感染史，也可有不孕的病史，穿刺抽出膿液3、急性闌尾炎：多無(wú)停經(jīng)史，轉(zhuǎn)移性在下腹痛和壓痛典型體征4、流產(chǎn)：陰道出血與失血表現(xiàn)一致，陰道后窿穿刺陰性，B超可鑒別5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：B超可診斷六、處理1、手術(shù)治療：原則上，診斷明確后應(yīng)立即手術(shù)，制止內(nèi)出血，如有休克，於在抗休克治療同時(shí)盡快手術(shù)。2、非手術(shù)治療：特征：①年輕患者，要求保留生育能力②異位妊娠尚未發(fā)生內(nèi)出血③輸卵管妊娠直徑不超過(guò)3cm④血B-HCG<3000/L注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測(cè)28歲已婚婦女，停經(jīng)42日，下腹劇痛2小時(shí)。檢查腹部移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查宮頸舉痛（+）,陰道后穹窿飽滿，子宮漂浮感，附件區(qū)壓痛明顯。下列哪項(xiàng)無(wú)助于協(xié)助本病的診斷（）A.尿妊娠試驗(yàn)B.B型超聲檢查C.腹腔鏡檢查D.診斷性刮宮33歲已婚婦女，停經(jīng)38日陰道流血少量3日，下腹痛4小時(shí)。婦科檢查后考慮為輸卵管妊娠，下列哪項(xiàng)輔助檢查不需要（）A.基礎(chǔ)體溫測(cè)定B.查尿HCG值請(qǐng)同學(xué)先自列表格，之后老師再展示該表。保胎治療不能無(wú)限期進(jìn)行。C.B型超聲檢查D.診刮或組織檢查請(qǐng)同學(xué)先自列表格，之后老師再展示該表。保胎治療不能無(wú)限期進(jìn)行。課后記：同學(xué)對(duì)本病有一定的發(fā)解，從他們已有的知識(shí)（請(qǐng)同學(xué)說(shuō)出來(lái)，提問(wèn)），來(lái)弓出問(wèn)題，多問(wèn)幾個(gè)為什么？一得給同學(xué)思考的時(shí)間和空間。第八章妊娠并發(fā)癥請(qǐng)同學(xué)自己畫出比較表格。請(qǐng)同學(xué)自己畫出比較表格。病例.25歲初孕婦，孕31周產(chǎn)前檢查正常，孕34周出現(xiàn)頭痛、眼花等自覺(jué)癥狀。檢查血壓24/14.8Kpa（180/UOmmHg）,尿蛋白（++）浮腫（++）,眼底A:V=1:2,視網(wǎng)膜水腫。.本例的診斷應(yīng)考慮為（）.治療方案★定義：妊娠20W以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。一、病因：尚不清楚，學(xué)說(shuō)較多。二、高危因素：與年齡、季節(jié)或氣溫變化精神因素、營(yíng)養(yǎng)、家族高血壓史有很大關(guān)系三、病理變化：全身小A痙攣。小A痙攣影響主要臟器的供血，

/血管阻力tfBPt全身小A痙攣 /腎小球通透性t-蛋白尿X腎小A缺02、腎小球?yàn)V過(guò)率I-水腫視網(wǎng)膜小A可反映體內(nèi)主要臟器的小A情況，眼底檢查視網(wǎng)膜A:V可反映妊高征嚴(yán)重程度1、外周阻力增加f高血壓2、腦：至腦組織缺氧、水腫一頭暈、頭痛，惡心、嘔吐一抽搐、昏迷f腦溢血3、腎：腎血流量下降一尿少、水腫、蛋白尿及管型f腎功能衰竭；腎小球?yàn)V過(guò)率下降一鈉潴留一水腫腎小管對(duì)鈉重吸收升高一血液粘稠度升高4、心臟：冠狀小動(dòng)脈痙攣f心肌缺血一心肌點(diǎn)狀一加重心一心衰間質(zhì)水腫壞死出血臟負(fù)擔(dān)5、肝：肝細(xì)胞缺血、壞死f黃疸 又突然充血一門靜脈周圍一血栓一肝實(shí)質(zhì)一形成肝局限性出血形成缺血壞死包膜下血腫J血腫破裂出血f死亡6、眼：眼底組織缺血一視力障礙視物不清一失明?7、胎盤：1）胎盤早剝：2）胎兒生長(zhǎng)遲緩甚至死亡：3）DIC四、分類與臨床表現(xiàn)：婦科常見急腹癥。注意鑒別。20多歲女性，忽發(fā)劇烈腹痛，可能是什么病?如何區(qū)分？1、妊娠期高血壓：血壓^140/90mmHg,婦科常見急腹癥。注意鑒別。20多歲女性，忽發(fā)劇烈腹痛，可能是什么病?如何區(qū)分？后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴上腹部不適或血小板減少。2、子癇前期（1）輕度：血壓：^140/90mmHg,孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或定量測(cè)定NO.3g/24小時(shí)，伴上腹不適、頭痛等。（2）重度：BP2160/1lOmmHg,尿蛋白（++）,定量測(cè)定22.0g/24小時(shí)；血肌?。?06umol/L；血小板VIOOXIO'/L；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。3、子癇：出現(xiàn)抽搐、昏迷（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后）4、妊娠合并慢性高血壓：血壓^140/90mmHg,持續(xù)至產(chǎn)后12周后。5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白2300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100X107L五、輔助檢查1、肝、腎功能檢查：了解肝、腎功能受損情況；2、血、尿檢查：若妊娠晚期全血粘度大于3.6,血漿粘度大于1.6和（或）血細(xì)胞比容20.35,提示血粘度增加及血液濃縮存在。當(dāng)尿蛋白22..0g/24h提示病情嚴(yán)幣;，尿比甫》1.020提示尿液及血液濃縮。3、凝血功能測(cè)定：血小板減少是重度妊娠期高血壓的特征性表現(xiàn)4、眼底檢查：可由正常動(dòng)靜脈比例2：3變?yōu)?：3、1：3或1：45、其他：心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI,胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀況及胎兒成熟度檢查。六、鑒別診斷應(yīng)與原發(fā)性高血壓及慢性腎炎鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、痣病、腦出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。七、對(duì)母兒影響1、對(duì)母體的影響：可發(fā)生心力衰竭，肝、腎功能衰竭，肺水腫，DIC,胎盤早剝，產(chǎn)后出血及HELLP綜合征等

2、對(duì)胎兒的影響：有早產(chǎn)、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮窘迫、死胎、新生兒窒息及死亡等。八★治療(一)妊娠期高血壓一一門診處理1、產(chǎn)前檢查次數(shù)增加2、休息：以左側(cè)臥位為宜，每日不少于10小時(shí)3、飲食：攝入充足蛋白質(zhì)、維生素、鈣和鐵4、吸氧：間斷吸氧(-)子癇前期：一旦確診，應(yīng)住院治療。原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿、適時(shí)終止妊娠。?解痙：首選硫酸鎂，預(yù)防和控制子癇硫酸鎂的作用、用法和毒性反應(yīng).宮外孕流產(chǎn)流到哪里？體外？體內(nèi)？與上一節(jié)課學(xué)過(guò)的流產(chǎn)有何不同？.流產(chǎn)或破裂后，胚胎會(huì)怎樣？死一陳.宮外孕流產(chǎn)流到哪里？體外？體內(nèi)？與上一節(jié)課學(xué)過(guò)的流產(chǎn)有何不同？.流產(chǎn)或破裂后，胚胎會(huì)怎樣？死一陳舊，活一繼發(fā)。.在停經(jīng)40天，診斷早孕時(shí)，易發(fā)現(xiàn)宮外孕嗎？如何避免誤診和漏診？首劑：25%硫酸鎂50%G.S10ml10ml? J.UIV慢25分鐘或25%硫酸鎂20ml'ivgtt維持鞏固5%G.S25%硫酸鎂5%G.S25%硫酸鎂200ml )60ml1000ml10、20ml30分鐘滴完 共約20~25克ivgttPl.5g/h<2g/him睡前2%普魯卡因2ml,■深臀肌★硫酸鎂的注意事項(xiàng)：1、膝腱反射存在 2、呼吸叁16次/分3、尿量M600ml/24h或M25ml/h 4、隨時(shí)準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣注射液?鎮(zhèn)靜：安定、冬眠合劑?降壓：腓屈嗪、心痛定、酚妥拉明?擴(kuò)容：全血、血漿、白蛋白?利尿：速尿、甘露醇?適時(shí)終止妊娠終止妊娠的指征：1、子癇前期孕婦經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)2、子癇前期孕婦已超過(guò)34周；3、子癇前期孕婦未達(dá)34周但胎盤功能減退而胎兒已成熟4、子癇前期孕婦未達(dá)34周但胎盤功能減退、胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；5、子癇控制后2小時(shí)終止妊娠方式:引產(chǎn);剖宮產(chǎn)(三)子癇的緊急處理：原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，密切觀察病情變化，抽搐控制后終止妊娠。九、預(yù)防1、健全婦幼保健網(wǎng)，加強(qiáng)孕婦健康教育，堅(jiān)持定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。2、指導(dǎo)孕婦保持良好情緒及足夠休息，選擇富含蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的食物，不必限鹽，但應(yīng)避免攝鹽過(guò)多。3、孕婦20周起常規(guī)補(bǔ)充鈣劑(2g/d)有預(yù)防妊娠高血壓疾病的作用。課后記：1.本病常見，先請(qǐng)同學(xué)回顧內(nèi)科學(xué)中的“高血壓病”引入本高血壓與彼高血H的異同，引起同學(xué)的興趣與求知欲。2.該背誦的地方應(yīng)明確強(qiáng)調(diào)，且表示下次課提以促同學(xué)學(xué)習(xí)。妊交征是孕期常見病。結(jié)合病例分析可以使同學(xué)印象深刻，增強(qiáng)真實(shí)有用感。案例分析復(fù)習(xí)小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)案例分析復(fù)習(xí)小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)第二節(jié)前置胎盤定義：胎盤附著在子宮下段或接覆蓋在子宮頸內(nèi)口上，位置低于胎兒先露時(shí)稱為前置胎盤一、病因：尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、子宮內(nèi)膜病變：使子宮內(nèi)膜血管生長(zhǎng)不呈，蛻膜發(fā)育不良，孕熨植入后血液供應(yīng)不足，為攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤擴(kuò)大面積，形成前厘胎盤。2、受精卵發(fā)育遲緩3、胎盤面積過(guò)大：雙胎，紅細(xì)胞增孕癥二、分類：目前以處理前的最后一次檢查來(lái)決定分類1、完全性（中央性）：完全覆蓋子宮頸內(nèi)口2、部分悅：部分覆蓋子宮頸內(nèi)口3、邊緣性：胎盤附著于子宮下段，但其邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口三、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：妊娠晚期或分娩開始后突發(fā)的無(wú)誘因，無(wú)痛性，反復(fù)發(fā)外的陰道出血,完全性：開始于妊娠6—7個(gè)月，出血量多V.部分性：介于兩者之間邊緣性：分娩開始后才發(fā)生出血，量少2、體征：1）全身情況：大出血者：面色蒼白一一休克反復(fù)出血者一一貧血貌，與失血程度成正比2）腹部檢查：子宮軟無(wú)壓痛胎位：胎心音清，但若出血量多一一胎兒窘迫一一用死宮內(nèi)胎位異常五、診斷1、癥狀+病史2、體檢與輔助檢查1）腹部檢查：胎位異常2）陰道檢查：禁肛查，陰道檢查前必須作好輸液，輸血，剖腹手術(shù)的一切作備，目前已漸被B超替代3）B超檢查：孕34周后胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%4）產(chǎn)后檢查胎盤與胎膜：胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm者，診斷成立。六、鑒別診斷：與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變等相鑒別七、對(duì)母兒的影響1、對(duì)母體的影響1）產(chǎn)后出血2）產(chǎn)后感染3）植入性胎盤4）羊水栓塞2、對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)；早產(chǎn)兒八、預(yù)防根據(jù)病因進(jìn)行預(yù)防九、處理綜合判斷1、期待治療：適用于陰道出血不多，全身情況好，妊娠在37周以前的患者。2、終止妊娠對(duì)陰道大出血或反復(fù)多次出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒歹活，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)36周；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。1）剖宮產(chǎn)術(shù)：是目前處理前置胎盤的主要手段。2）陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，出血不多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)胤結(jié)束分娩者。3、預(yù)防產(chǎn)后出血及感染

4、緊急情況轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血帚雪布無(wú)條件處理，應(yīng)迅速建*靜脈通道，輸液、輸血，腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，立即護(hù)送到附近具備治療且件的醫(yī)院接受治療。第三節(jié) 胎盤早剝定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從亍宮壁剝離-、病因：原因尚不清楚，與下述情況有關(guān)：1、血管病變：常并發(fā)重度妊高征，慢性腎炎和慢性高血壓2、宮腔內(nèi)壓力驟然改變3、外傷：撞擊，外轉(zhuǎn)倒轉(zhuǎn)術(shù)4、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸的胎兒下降時(shí)，牽拉臍帶引起5、全身性疾病：凝血功能異常，葉酸或維生素缺乏等加重了出血傾向6、仰臥位低血壓綜合征：二、病理生理：主要病理變化是：底蛻膜出血 胎盤后血腫1）顯性出血（外出血）：血腫沖開胎盤邊緣血液流出體外2）隱性出血（內(nèi)出血）：血液積在血腫內(nèi)，不流出，血腫內(nèi)壓力升高①羊水血染可造成 ②子宮胎盤卒f產(chǎn)后出血③DIC 產(chǎn)后出血③混合性出血三、臨床表現(xiàn)：妊娠晚期突發(fā)腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流通強(qiáng)調(diào)記憶。理解復(fù)習(xí)內(nèi)科的高血壓病。1、輕型顯性 陰道出血伴有或不伴有腹痛強(qiáng)調(diào)記憶。理解復(fù)習(xí)內(nèi)科的高血壓病。2、重型隱性 突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛和腹脹混合性伴有或不伴有腹陰道出血四、診斷1、病史與檢查2、輔助檢查1）超聲檢查：可見胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性略區(qū)2）化驗(yàn)檢查：①了解貧血程度及凝血功能障礙情況②血RT,血小板，BT,CT及血纖維蛋白原等檢查③腎功能：尿RT五、鑒別診斷1、前置胎盤：輕型也可為無(wú)痛性陰道流血，B超可鑒別2、先兆子宮破裂：病史上先兆子宮破烈多有頭盆不稱，分娩梗陰或剖宮產(chǎn)史檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，血尿，而胎盤早剝經(jīng)伴有重度妊高度，子宮如板狀日六、處理：一且確診應(yīng)立即終止妊娠，重型者應(yīng)同時(shí)糾正失血和控制休克1、剖宮產(chǎn)1）手術(shù)特征：①重型者：估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，無(wú)論胎兒死活②重型者，胎兒已死，產(chǎn)婦病情繼續(xù)惡化③破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者④輕型者有胎兒窘迫征象者2）子宮胎盤卒中的處理經(jīng)按摩及注射子宮收縮劑后，仍松馳不收縮，血液不凝，出血不能控制時(shí)在奉新鮮血液的同時(shí)宜將子宮切除2,經(jīng)陰道分娩1）適用于病情較輕者，特別是經(jīng)產(chǎn)婦，出血不多，宮縮仍有問(wèn)題局部輕壓痛無(wú)板狀腹，或初產(chǎn)婦宮口已開全，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者。2）人工破膜 腹帶扎緊腹部，同時(shí)靜滴助產(chǎn)結(jié)束分娩、徒手剝翟胎盤3）嚴(yán)密觀察病情，若惡化，改為剖宮產(chǎn)3、防治并發(fā)癥課后記：胎盤這個(gè)詞對(duì)同學(xué)來(lái)說(shuō)較抽象，所以要把胎盤早剝與前置胎盤（最好說(shuō)成胎君前置）通過(guò)講解與科，讓同學(xué)分清楚這兩個(gè)完全不同的疾病。復(fù)習(xí)題：.列表比較胎盤前置與胎盤早剝之異同？.病例分析：某初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)28周，因陰道流血1天收入院。患者于1日前無(wú)明后誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無(wú)腹痛。入院檢查：血壓120/75mmHg,尿蛋白（一）,下肢水腫（一），血紅蛋白82g/LoB超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋苫頸內(nèi)口。問(wèn)診斷？診斷依據(jù)？治療方案？第四節(jié)羊水過(guò)多［定義］:在妊娠的任何時(shí)期內(nèi)，羊水量超過(guò)2000ml者，稱為羊水過(guò)多，多發(fā)生于妊娠28周以后。一、病因：不明原因占30%~40%,多與以卜因素有關(guān)：.胎兒畸形，為最見的原因，約占25%。.雙胎妊娠.妊娠合并糖尿病

.母兒血型不合二、臨床表現(xiàn):>=3000ml方出現(xiàn)癥狀發(fā)病時(shí)間癥狀腹部檢查急性羊水過(guò)多孕20~24周子宮增大迅速，壓迫癥狀明顯皮膚緊而亮，子宮大娠月份，胎位不清，有漂浮感，胎心音遙3慢性羊水過(guò)多孕28~32周子宮逐漸增大，癥狀輕，多能適應(yīng)同上記憶三、診斷及及診斷：病史+體征+B超——確診，同時(shí)可以了解胎兒有無(wú)畸形。B超:AFI>=7cm,則胎兒有畸形X線檢查AFP測(cè)定：若高于正常4、10倍，可能存在畸形染色體檢查羊膜腔造影及胎兒造影可進(jìn)一步確診胎兒畸形。分娩前的見紅與本病的出血有何異同？，分娩前的見紅與本病的出血有何異同？，提問(wèn).由于子宮張力過(guò)高——妊高征、胎膜早破、早產(chǎn)、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血.由于羊水沖力過(guò)大——臍帶脫垂、胎盤早剝五、處理：取決于胎兒有無(wú)畸形及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。.終止妊娠：適用于急性羊水過(guò)多壓迫癥狀明顯或慢性羊水過(guò)多合并胎兒畸形者。1）采用經(jīng)陰道高位破膜術(shù)，流速500ml/h2）放水同時(shí)以腹帶緊裹腹部或在腹部壓砂袋以防胎盤早剝；3）嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及有無(wú)頭暈、心悸等自覺(jué)癥狀。.保守治療：適用于慢性羊水過(guò)多，胎兒未發(fā)現(xiàn)畸形者。1）癥狀輕，繼續(xù)妊娠；2）癥狀重，經(jīng)腹壁作羊膜腔穿刺（在B超下進(jìn)行）放出部分羊水以緩解癥

狀，以500ml/h為速，每次放水〈=1500ml,術(shù)后抗菌素防止宮內(nèi)感染。第五節(jié)羊水過(guò)少（自學(xué)）第六節(jié)多胎妊娠［定義］:指一次妊娠有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱為多胎妊娠，以雙胎最多見。本節(jié)以雙胎妊娠為例來(lái)講授。~"、分類.雙卵雙胎：兩個(gè)卵子與兩個(gè)精子受精形成的雙胎妊娠，占雙胎妊娠中的2/3。1）其性別與血型可相同或不同；其容貌不完全一樣。2）具有兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊，其血循環(huán)互不相通。.單卵雙胎：一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠1）性別及血型相同，容貌相似。請(qǐng)同學(xué)自畫簡(jiǎn)圖，圖中再畫出完整的胎兒妊娠物，并注意比例。2）共有一個(gè)胎盤及絨毛膜，中間僅隔兩層羊膜一2/3一為囊胚期分裂；若桑根期分裂（1/3的比例），則每個(gè)胎兒各有自己的胎盤，羊膜腔及絨毛膜，似雙卵雙胎。請(qǐng)同學(xué)自畫簡(jiǎn)圖，圖中再畫出完整的胎兒妊娠物，并注意比例。3）不管哪種單卵雙胎，其血循環(huán)通過(guò)胎盤互相交通 形成雙胎輸血綜合癥。二、臨床表現(xiàn).妊娠期：1）子宮增大迅速，明顯大于單胎同期妊娠月份。2）妊娠晚期壓迫癥狀明顯。3）易發(fā)生貧血。4）易發(fā)生子癇、羊水過(guò)多、前置胎盤。5）易發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)。.分娩期：1）臨產(chǎn)后易發(fā)生子宮收縮乏力——產(chǎn)程延長(zhǎng)——產(chǎn)后出血。2）易發(fā)生胎位異常，胎膜早破——臍帶脫垂。

3）第一胎娩出后，第二胎兒易轉(zhuǎn)為橫位。4）易發(fā)生胎盤早剝威脅第二胎兒生命5）一頭一臀——胎頭交鎖；兩頭——嵌頓性難產(chǎn)正常胎盤的位置？功能？與胎兒間的依存關(guān)正常胎盤的位置？功能？與胎兒間的依存關(guān)系？7）貧血——產(chǎn)褥感染三、診斷：癥狀+體征+輔助檢查四、鑒別診斷應(yīng)注意與葡萄胎、單胎合并羊水過(guò)多、巨大兒、畸形兒、妊娠合并卵巢囊腫或子宮肌瘤等鑒別五、處理.妊娠期：定期產(chǎn)前檢查，及早明確雙胎診斷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑及鈣劑防治貧血及妊高征。產(chǎn)前根據(jù)胎方位來(lái)確定分娩方式。.分娩期：1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好輸血及手術(shù)助產(chǎn)準(zhǔn)備。2）第一胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍，夾緊胎盤端的臍帶，防止第二胎兒失血，同時(shí)在腹部固定第二胎兒胎方位，使其保持縱產(chǎn)式，勤聽胎心音；若陰道流血較多，應(yīng)考慮胎盤早剝之可能，立即陰檢，人工破膜，查清胎方位，行手術(shù)助產(chǎn)式或臀位牽引術(shù)。第一胎娩出后20~30分鐘內(nèi)第二胎兒娩出若超過(guò)15分鐘仍無(wú)宮縮，應(yīng)行人工破膜或靜滴催產(chǎn)素以促進(jìn)宮縮。3）防止產(chǎn)后出血及休克。4）檢查胎盤，根據(jù)胎盤胎膜組成情況判定類型。5）特殊情況處理：（1）第二胎兒橫位——行外倒轉(zhuǎn)術(shù)——若不行則行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及臀位牽引術(shù)。（2）若兩胎頭已交鎖，給第一胎斷頭術(shù)，以保存第二胎兒。第七節(jié)過(guò)期妊娠［定義］:妊娠達(dá)到或超過(guò)42周，稱為過(guò)期妊娠，約5%~12%一、病因.胎兒因素：E3下降——子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性下降，與胎兒垂體、腎上腺軸的功能不全有關(guān)。.內(nèi)分泌因素：E2下降，P升高.遺傳因素.其它因素：1）攝入VitE過(guò)多，少活動(dòng)2）胎位不正或頭盆不稱二、臨床表現(xiàn)：.胎盤功能正常型：1）胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)，可出現(xiàn)巨大兒2）骨骼鈣化——使顱骨不易變形——難產(chǎn)、滯產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血——新生兒顱內(nèi)出血損傷.胎盤功能減退型：1）胎盤老化——胎兒缺氧2）羊水減少——少于550ml,羊水呈粘稠黃綠色——胎兒窘迫3）胎兒過(guò)熟（1）體重下降，不再增長(zhǎng)——“小老兒”（2）新生兒吸入性肺炎三、診斷：是否過(guò)期——檢查判斷胎盤功能有無(wú)減退，了解胎兒在宮內(nèi)情況。.病史1）月經(jīng)規(guī)律，超過(guò)42周者為過(guò)期妊娠2）月經(jīng)周期后延或不規(guī)律者，未次月經(jīng)記不清或曾用避孕藥使排卵期推遲了，根據(jù)排卵期（受孕日期）計(jì)算或早孕反應(yīng)及胎動(dòng)日期，B超示雙頂徑、股骨長(zhǎng)度來(lái)計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。.查體：孕婦體重不再增加或稍減輕，羊水量減少.輔助檢查：通過(guò)下列各種檢查判斷胎盤功能是否減退1）胎動(dòng)計(jì)數(shù)）超聲檢查胎兒有無(wú)缺氧一一胎動(dòng)時(shí)胎心是否加速羊水過(guò)少，AFI小于8cm

）NST>OCT或CST檢查4）羊膜鏡或宜接觀察羊水5）化驗(yàn)：血或尿E3測(cè)定，E/C比值正常啥時(shí)剝離？正常剝離的原理？剝離意味著出血，血多嗎？.產(chǎn)后檢查新生兒及附屬物：是否有過(guò)熟特征，檢查胎盤有無(wú)鈣化等特點(diǎn)。四、處理：診斷明確后應(yīng)盡快終止妊娠正常啥時(shí)剝離？正常剝離的原理？剝離意味著出血，血多嗎？.產(chǎn)前處理：1）未終止妊娠前按胎兒窘迫處理：左側(cè)臥位，吸氧30分鐘2~3次/天50%G.S40ml}ivVitC0.5qd2）加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，密切注意胎兒在宮內(nèi)安危3）如無(wú)剖宮產(chǎn)指征可引產(chǎn).剖宮產(chǎn)指征1）自覺(jué)胎動(dòng)減少甚至消失，NST無(wú)反應(yīng)型，而OCT或CST異常，或胎心異常經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者。）B超示羊水過(guò)少或破膜時(shí)見羊水II~111,短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者。3）連續(xù)測(cè)定E3下降到原來(lái)60%或低于lOmgo4）合并妊高征者。5）估計(jì)胎兒較大（4000g）或胎位不正有產(chǎn)科指征者。.分娩期1）臨產(chǎn)后應(yīng)給氧氣吸入，左側(cè)臥位，靜推（50%G.S40ml+VitC0.5）,同時(shí)應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2）過(guò)期妊娠羊水過(guò)少時(shí):宮縮易致臍帶受壓。應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)。3）第一產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，第二產(chǎn)程助產(chǎn)以縮短時(shí)間。若產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或胎頭下降受阻，應(yīng)立刻做剖宮產(chǎn)術(shù)。4）做好搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。課后記：對(duì)胎盤的壽命與胎兒的壽命之不同一定要垂點(diǎn)說(shuō)清。預(yù)產(chǎn)期的確認(rèn)方法要請(qǐng)同學(xué)回顧早孕的診斷，中晚孕的診斷，結(jié)合習(xí)題，反得練習(xí)，增強(qiáng)記憶。第十章妊娠合并癥

第一節(jié)妊娠合并心臟病一、妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響妊娠32飛4周、分娩期和產(chǎn)后24~48小時(shí)易發(fā)生心力衰竭。二、心臟病對(duì)妊娠的影響心衰導(dǎo)致缺氧 早產(chǎn)胎兒窘迫——死胎、死產(chǎn)二、診斷1、妊娠合并心臟病的診斷2、心臟代償功能分級(jí) 如同內(nèi)科的診斷心力衰竭的診斷三、防治1、心力衰竭的一般處理參見內(nèi)科教材。④妊娠期：判斷是否能夠妊娠終止妊娠的指征：心功能nnv級(jí)；有心衰病史者，風(fēng)濕活動(dòng)期,心房纖顫，紫納型先天性心臟病，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄的患者，或有其他嚴(yán)重合并癥如肺結(jié)核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血等。方法：在妊娠3個(gè)月內(nèi)行工人流產(chǎn)手術(shù)。若已發(fā)生心衰者應(yīng)待病情控制后，再根據(jù)孕周選擇相應(yīng)的終止妊娠方式。繼續(xù)妊娠的處理：加強(qiáng)檢查，保證休息，糾正貧血，孕4個(gè)月后宜低鹽飲食積極防治各種并發(fā)癥，并提前2周入院待產(chǎn)，有心衰征象者應(yīng)及時(shí)入院治療。⑤分娩期：剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)陰道分娩：心功i~n級(jí)，胎兒中等大小，胎位正常，宮頸條件良好者經(jīng)陰道試產(chǎn)。第一產(chǎn)程：減少體力消耗，予適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑第二產(chǎn)程：盡量讓產(chǎn)婦減少屏氣用力，爭(zhēng)取縮短產(chǎn)程第三產(chǎn)程：可給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，立即用沙袋加壓腹部，一般不常規(guī)用宮縮劑。產(chǎn)后出較多時(shí)可考慮用催產(chǎn)素。⑥產(chǎn)褥期：心功級(jí)者不應(yīng)哺乳，預(yù)防產(chǎn)褥感染。⑦絕育和以后再妊娠問(wèn)題不宜生育者，一般在產(chǎn)后7天左右行輸卵管結(jié)扎術(shù);若心功能nnv級(jí)的孕婦,其丈夫可作輸精管結(jié)扎術(shù)。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎妊娠時(shí)肝的生理變化：肝組織學(xué)無(wú)明顯變化，肝糖原有所增加(1)血液稀釋：血清總蛋白低于60g/L,主要是白蛋白降低：(2)血清膽固醉及脂類至妊娠8個(gè)月時(shí)達(dá)最高水平，達(dá)6.50mmol/L；(3)血清總膽紅素ALT、SGPT和SGOT正常：ALP升高2倍，主要由于胎盤可產(chǎn)生ALP4；(5)血液高凝BSP非孕時(shí)45分鐘潴留＜0.05,妊娠晚期為0.10~0.15(是肝血流量相對(duì)不足引起)妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響1、妊娠期：雌激素t肝負(fù)擔(dān)加重 易感染肝炎病毒導(dǎo)致急性肝壞死，可能發(fā)展為暴發(fā)型肝炎；2、分娩期：過(guò)度疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能的損害。病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響早期：使早孕反應(yīng)加重；晚期：易使妊高征發(fā)生率增高；1、對(duì)母體的影響分娩時(shí)：易發(fā)生產(chǎn)后出(肝凝血因子合成功能下降)發(fā)生重癥肝炎：易發(fā)展為DIC2、對(duì)胎兒的影響：早期使畸胎發(fā)生率升高約2倍，易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡；其傳播方式HBV1)途徑①經(jīng)胎盤垂直傳播；②分娩時(shí)通過(guò)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播；③產(chǎn)后接觸母親唾液或哺乳傳播。2)感染機(jī)會(huì)：早期：無(wú)1例中期：25% 85~90%的嬰兒為慢性病毒攜帶者晚期：70%孕婦HbsAg陽(yáng)性——胎兒半數(shù)為陽(yáng)性孕婦UbeAg陽(yáng)性——胎兒多數(shù)受感染丙肝和丁肝同乙肝相似，乙肝常與丁肝同時(shí)發(fā)生，易發(fā)展為重癥肝炎甲肝與戊肝為糞一口途徑傳播，不通過(guò)胎盤或其他途徑傳給胎兒。臨床表現(xiàn)：同非孕時(shí)肝炎，其潛伏期因類型不同而異；甲肝、乙肝兩型的臨床表現(xiàn)類似，應(yīng)特別注意妊娠晚期易發(fā)生重癥型肝炎(黃疸進(jìn)行性加重一一肝昏迷——死亡)診斷：根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。輔助檢查：l)ALTt,血清膽紅素在17nmol/L以上，尿膽紅素陽(yáng)性，注意排除其他原因引起的黃疸，將有助于診斷；2)肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查更為可靠。重癥肝炎：血清膽紅素＞170umol/L(10mg/dl),黃疸迅速加深；肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味；中毒性腸麻痹出現(xiàn)腹水和嚴(yán)甫的消化道癥狀；迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)精神癥狀；肝功能嚴(yán)重?fù)p害：CTt,全身出血傾向，酷膽分離，白/球倒置;急性腎衰，即肝腎綜合征鑒別診斷與妊娠劇吐、妊高征、藥物性肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝鑒別預(yù)防除了與非孕時(shí)期相同之外,妊娠合并病毒性肝炎預(yù)防要點(diǎn)為1、已患肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠；2、加強(qiáng)圍生保健，用視孕期監(jiān)護(hù)，產(chǎn)前門診應(yīng)檢查肝功能和肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)，提高病毒性肝炎的檢出率；3、對(duì)HbsAg與HbeAg陽(yáng)性孕婦，其新生兒產(chǎn)后不宜哺乳，應(yīng)隔離4周以預(yù)防母嬰傳播；4,免疫預(yù)防被動(dòng)免疫：出生后立即肌肉注射乙肝免疫球蛋白0.5ml,產(chǎn)后1個(gè)月、3個(gè)月再各注射0.16ml/kg；主動(dòng)免疫：出生后肌肉注射乙肝疫苗30ug,1個(gè)月、6個(gè)月再各注射10~20ug：聯(lián)合用藥：出生后肌注乙肝疫苗30ug,48小時(shí)后肌肉注射乙肝免疫球蛋白0.5ml,出生1個(gè)月、6個(gè)月再各注射乙肝疫苗10~20ugo九、治療 與非孕時(shí)肝炎同1、產(chǎn)科處理妊娠期：早期行工人流產(chǎn)；中、晚期盡量保守治療，若無(wú)效再終止妊娠；分娩期：盡早結(jié)束分娩，須防治出血產(chǎn)裾期：預(yù)防感染，產(chǎn)后不宜哺乳，回奶不用雌激素。第三節(jié)妊娠合并糖尿病一、類型1、妊娠合并糖尿病：原有糖尿病，后妊娠2、妊娠期糖尿?。喝焉锖笫状伟l(fā)現(xiàn)符合下列任何一項(xiàng)即可診斷妊娠期糖尿病1)口服糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果兩次異常2)兩次空腹血糖25.8mmol/L；任何一次211.1mmol/L,且再次空腹血糖25.8mmol/L二、妊娠對(duì)糖尿病的影響1、妊娠期▲空腹血糖偏低▲胰島素需要量t▲腎糖閾I▲妊娠使糖尿病診斷難度加大2、分娩期：易酮癥酸中毒3、產(chǎn)褥期：易低血糖

三、糖尿病對(duì)妊娠的影響1、對(duì)孕婦的影響1）不易受孕2）羊水過(guò)多3）并發(fā)妊娠高血壓疾病4）手術(shù)率高5）產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血6）各種感染率高2、對(duì)胎兒及新生兒的影響1）巨大兒2）畸形兒增加3）死胎死產(chǎn)4）新生兒反應(yīng)性低血糖★5）新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡率增加四、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查▲尿糖測(cè)定：陽(yáng)性者需做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)確診▲血糖測(cè)定：兩次空腹血糖25.8mmol/L▲糖篩查：50gGS+200ml水口服，lh后V血糖27.8mmol/L▲糖耐量試驗(yàn)：糖篩查異常后做禁食12h,口服75g糖水，測(cè)空腹、服后1、2、3h血糖▲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖耐量試驗(yàn)兩次異常；②兩次空腹血糖》老師點(diǎn)撥：胎盤的壽命與胎兒的壽命是不同的，就象人與狗的壽命是不同的，所以過(guò)期妊娠，胎肋就易5.8mmol/L；③任何一次211.1mmol/L,且再次空腹血糖2老師點(diǎn)撥：胎盤的壽命與胎兒的壽命是不同的，就象人與狗的壽命是不同的，所以過(guò)期妊娠，胎肋就易5.8mmol/Lo以上三項(xiàng)只需符合一項(xiàng)即可診斷。五、處理原則1、產(chǎn)前咨詢

老化，退化，累及胎兒缺乏營(yíng)養(yǎng)。否則，單胎兒而論，他倒是可以越長(zhǎng)越好。2、妊娠期血糖捽制老化，退化，累及胎兒缺乏營(yíng)養(yǎng)。否則，單胎兒而論，他倒是可以越長(zhǎng)越好。1）飲食控制是治療基礎(chǔ)2）運(yùn)動(dòng)療法3）根據(jù)血糖用藥治療，胰島素3、加強(qiáng)孕婦和胎兒監(jiān)護(hù)4、適時(shí)終止妊娠相關(guān)知識(shí)的回顧：.相關(guān)知識(shí)的回顧：.胎動(dòng)的次數(shù)？數(shù)法？.胎盤的功能？.羊水來(lái)源？功能？.胎盤壽命？5、分娩時(shí)■間及分娩方式的選擇：1）分娩時(shí)間：主張選擇36?38周終止妊娠2）分娩方式：有并發(fā)癥及其它產(chǎn)科指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn);陰道分娩應(yīng)注意胎心率。術(shù)前3小時(shí)需停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖。6、終止妊娠的注意事項(xiàng)1）血糖應(yīng)控制地接近正常水平。代謝紊亂應(yīng)及時(shí)糾正。2）分娩過(guò)程中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體。3）陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程大于16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。4）剖宮產(chǎn)麻醉選擇連續(xù)硬膜外阻滯，也可用局部浸潤(rùn)麻醉，但不宜加用腎上腺素。5）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素用量應(yīng)減至原用量的一半，第二日以后約為2/3原用量。6）產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)注意電解質(zhì)平衡，預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，拆線時(shí)間稍延長(zhǎng)。7、新生兒處理按早產(chǎn)兒處理，注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥。新生兒娩出后30分鐘開始定時(shí)喂服25%糖水，多數(shù)新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)血糖恢復(fù)至正常值。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎（自學(xué)）

第五節(jié)妊娠合并性傳播性疾?。ㄗ詫W(xué)）課后記：1.妊娠合并癥種類十分多，書上只列較常見的幾個(gè)病，因處理方法與內(nèi)科大同小異，發(fā)病率也不高（孕期婦女20歲―30歲，身體較健康），課時(shí)又有限，所以較略。.學(xué)習(xí)時(shí)注意胎兒的差誤，該病母本所孕的胎兒在生長(zhǎng)上，處理上與健康無(wú)病孕婦的不同之處。.注意對(duì)胎兒有害的藥物。.老師以引導(dǎo)學(xué)習(xí)方法，幫助學(xué)同學(xué)融匯內(nèi)科與產(chǎn)科知識(shí)為主要目的。第十一章異常分娩［定義］產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒中任何一個(gè)或個(gè)以上因素發(fā)生異常，以及三個(gè)因素間相互不能適應(yīng)而使分娩受阻，稱異常分娩，亦稱難產(chǎn)。第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力 主力——子宮收縮力 子宮收縮乏力子宮收縮過(guò)強(qiáng)輔力——腹肌、膈肌及肛提肌收縮力一、子宮收縮乏力（一）原因1、頭盆不稱或胎位異常2、子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮肌纖維變性、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、畸形等；3,精神因素4、藥物影響：過(guò)大量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑5、內(nèi)分泌失調(diào)6、其他因素：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、膀胱直腸充盈等；二、臨床表現(xiàn)及診斷分為：原發(fā)性——產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，多發(fā)生在潛伏期；繼發(fā)性——在產(chǎn)程進(jìn)展到某階段子宮收縮力轉(zhuǎn)弱，多發(fā)生在活躍期或第二產(chǎn)程1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：子宮收縮具有正常節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但弱而無(wú)力、持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且無(wú)規(guī)律，當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮不隆起變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。先露下降及宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：子宮收縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，屬無(wú)效宮縮。3、產(chǎn)程異常1）潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)開始至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期，正常初產(chǎn)婦需8小時(shí),超過(guò)16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)：2）活躍期延長(zhǎng)、停滯：從宮頸口擴(kuò)張3cm開始至宮頸口開全稱為活躍期，初產(chǎn)婦正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)者稱活躍期延長(zhǎng)；活躍期宮頸口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上稱活躍期停滯。3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩稱第二產(chǎn)程延長(zhǎng):第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭卜.降無(wú)進(jìn)展稱第二產(chǎn)程停滯:4）胎頭下降延緩、停滯：活躍晚期至宮頸口擴(kuò)張9~10cm,胎頭下降速度每小時(shí)少于1cm稱胎頭下降延緩；胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上稱胎頭下降停滯；5）滯產(chǎn)：當(dāng)總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)稱滯產(chǎn)。三、對(duì)母兒影響1、對(duì)母體影響：可致產(chǎn)程延長(zhǎng)、休息不好、精神疲憊、體力消耗、腸脹氣、尿潴留、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，從而可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、胎盤滯留、產(chǎn)褥感染及尿?qū)业龋?、對(duì)胎兒影響：使產(chǎn)程延長(zhǎng)增加手術(shù)機(jī)會(huì)，也可增加宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力易發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)：四、預(yù)防作好產(chǎn)前宣教，解除孕婦思想顧慮及恐懼心理。臨產(chǎn)后鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)可以從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。避免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑，注意有否頭盆不稱，及時(shí)排空大小便等。五、處理1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力：處理原則——必須首先找出原因，針對(duì)原因處理。若有頭盆不稱，判斷不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若估計(jì)可以經(jīng)陰道分娩者則作如下處理。（1）第一產(chǎn)程處理1）一般處理：消除緊張情緒和恐懼心理，鼓勵(lì)多進(jìn)易消化高熱量飲食，注意有否酸中毒，糾正水及電解質(zhì)紊亂；產(chǎn)婦過(guò)度疲勞可給予地西泮lOmg緩慢靜脈注射，讓產(chǎn)婦精神和體力得到恢友，宮口開大不足3cm可用溫肥皂水灌腸;排尿困難而誘導(dǎo)無(wú)效者，應(yīng)予導(dǎo)尿；對(duì)滯產(chǎn)或破膜12小時(shí)以上，或生殖有炎癥者應(yīng)使用抗菌素。四、2）加強(qiáng)宮縮非傳染病內(nèi)科會(huì)診非傳染病內(nèi)科會(huì)診提問(wèn)《內(nèi)科學(xué)》中的心臟病部分傳染?、籴槾萄ㄎ虎诖碳と轭^③人工破膜：宮口擴(kuò)張3cm或以上，胎頭已銜接、無(wú)頭盆不稱、無(wú)臍帶先露者可行人工破膜；人工破膜成功率的高低，可采用Bishop提出的宮頸成熟度評(píng)分法來(lái)估計(jì)。五、④前列腺素的應(yīng)用⑤催產(chǎn)素靜脈滴注：適用于胎心良好、胎位正常、頭盆相稱的協(xié)調(diào)性宮縮乏力，恰當(dāng)使用催產(chǎn)素是十分重要。催產(chǎn)素2.5U+5%葡萄糖500ml,從每分鐘8滴開始，通常不超過(guò)30滴/分鐘，維持宮縮間隔2、3分鐘，持續(xù)40~60秒;*注意：滴注過(guò)程中，必須有專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心及血壓，若出現(xiàn)宮縮痙攣性宮縮或胎心率的異常，應(yīng)立即停止使用，以防子宮破裂及胎兒窘迫。若發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或血壓升高，立即調(diào)慢滴速。注意有個(gè)別產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素過(guò)于敏感，胎膜已破宮縮又過(guò)強(qiáng)時(shí)少數(shù)情況可能發(fā)生羊水栓塞等并發(fā)癥，胎兒未娩出前禁用催產(chǎn)素。使用催產(chǎn)素的禁忌證：頭盆不稱、巨大胎兒、異常先露或先露高浮、前置胎盤、早產(chǎn)、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹、子宮或?qū)m頸有手術(shù)史等。六、若經(jīng)過(guò)上述處理，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）第二產(chǎn)程的處理：若胎兒雙頂徑已通過(guò)坐骨棘平面，可等待自然分娩,或行會(huì)陰側(cè)切加胎頭吸引術(shù)結(jié)束分娩，也可用產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫征象應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程的處理：預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)裾感染。2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是恢復(fù)宮縮的極性。二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)七、（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：指子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。易發(fā)生急產(chǎn)（總產(chǎn)程不足3小時(shí)）。1、對(duì)母兒影響（1）對(duì)母體的影響：軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留或產(chǎn)后出血；（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響：易發(fā)生胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡；胎兒娩出過(guò)快易至新生兒顱內(nèi)出血；來(lái)不極消毒、接產(chǎn)可致新生兒墜地外傷、產(chǎn)后感染； 肝炎病毒，可致胎兒2、處理 宮腔內(nèi)感染有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后避免灌腸，提前做好接產(chǎn)和新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)1、強(qiáng)宜性子宮收縮：可出現(xiàn)病理性縮熨環(huán)，為先兆子宮破裂的征象，給及時(shí)用宮縮抑制劑，若不能處理應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。2、子宮痙攣性狹窄環(huán)：常出現(xiàn)在子宮上下段交界處，也可發(fā)生在胎體某一狹窄部位，如頸、腰部。，立即停止產(chǎn)科操作，停用催產(chǎn)素。關(guān)于分娩的處理，需根據(jù)宮口開大的程度、胎兒有無(wú)窘迫、狹窄環(huán)是否緩解等情況而決定是自然分娩、陰道助產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)。復(fù)習(xí)：.關(guān)于協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，正確的是（）A.子宮收縮極性倒置B.易發(fā)生胎兒窘迫C.不宜靜脈滴注催產(chǎn)素D.產(chǎn)程常延長(zhǎng).協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)應(yīng)除外（）A.有節(jié)律性B.有間歇性C.子宮下段收縮比宮底強(qiáng)D.宮縮達(dá)到高峰時(shí)子宮也不硬.關(guān)于急產(chǎn)可能造成的后果不正確的是（）A.會(huì)陰、陰道裂傷B.軟產(chǎn)道組織受壓缺血、壞死C.子宮頸裂傷D.新生兒顱內(nèi)出血.下列各種類型的子宮收縮乏力，正確的是（）A.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是指初產(chǎn)婦宮口開全后，宮縮力弱