心律失常藥物治療進(jìn)展

心律失常藥物治療進(jìn)展第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物總體評價抗心律失常藥物基本不能降低總體死亡率,不能根治心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委熣w關(guān)注度下降快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心律失常藥物治療要考慮的問題：哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物治療寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六寬QRS心動過速鑒別診斷室房分離QRS波群一致性電軸極度右偏第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程Vi心室初始除極；Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯：Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1

第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六寬QRS心動過速的鑒別診斷體表心電圖最簡便實用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時，有80％寬QRS心動過速為VT診斷不清時按照室性心動過速處理第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速診斷不清的整齊的寬QRS心動過速

——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六室性心動過速（VT)的治療評價：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能不全3、室速的形態(tài)及QT間期第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)性單形性室性心動過速IIa類:血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)單形VT，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）IIb類:穩(wěn)定持續(xù)單形VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）

III類不明原因的寬QRS波心動過速，特別是心功能不全者，避免使用鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級別：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六復(fù)發(fā)性單形性室性心動過速IIa類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C）IIb類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速

——室速圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)

——扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的PMVT二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速==尖端扭轉(zhuǎn)室速第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死導(dǎo)致的室速第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六獲得性長QT綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六藥源性QT延長

可引起QT延長的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六藥源性QT延長

可引起QT延長的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)室速處理停用一切可能延長QT的藥物及其它誘因（

I類）

詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物

——所有藥物都要問：是否有延長QT的作用

——對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：致長QT的作用可能很長考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)室速處理靜脈補鎂（IIa類，證據(jù)級別：B級）無論血鎂水平如何,均可補鎂終止TdP或改善電除顫效果，靜脈注射硫酸鎂1－2g＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要時可重復(fù)注射循環(huán)恢復(fù)后可1-2g＋5％GS50-100ml維持ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)室速處理靜脈補鉀除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補鉀血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級別：C級）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)室速處理提高心率臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據(jù)），或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據(jù)）臨時起搏，頻率超過70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)室速處理提高心率在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦有起搏就停用長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（IIa類，證據(jù)級別：Ｂ）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六尖端扭轉(zhuǎn)性室速處理

抗心律失常藥物對于LQTS發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（IIb類，證據(jù)級別:C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六多形性室性心動過速I類：持續(xù)的多形性VT伴血液動力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C）IIb類：多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六LQTS： 避免誘發(fā)因素； 推薦β受體阻滯劑 有心臟驟停史，β受體阻滯劑+ICD

交感神經(jīng)切除術(shù)

LQTS靜脈應(yīng)用利多卡因或口服美西律(Ⅱb）Brugada綜合征： 有心臟驟停史置入ICD

電風(fēng)暴可用異丙腎上腺素CPVT：首先推薦β受體阻滯劑； 無效者推薦聯(lián)合β受體阻滯劑+ICDSQTS：考慮置入ICD遺傳性心律失常第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六室顫/無脈搏的室速2010CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果

－胺碘酮（首選）

－利多卡因（未確定類）

－鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六惡性室性心律失常急癥處理胺碘酮β阻滯劑第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮在惡性室性心律失常的應(yīng)用指南建議胺碘酮在室速中應(yīng)用2010歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南300mg，20-60min靜注，以后900mg/24h，24h不超過2g2010AHA心肺復(fù)蘇指南150mg靜注10min,需要時可以重復(fù),24h最大用量:2.2g2008年中國胺碘酮應(yīng)用指南150mg，10min靜注。必要時重復(fù)。維持量：1mg/min，6h；減為0.5mg/min維持，24h總量不>2.2g指南建議胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用2010AHA、ERS心肺復(fù)蘇指南2008中國胺碘酮應(yīng)用指南300mg稀釋，快速靜注，需要可再給150mg,靜注強調(diào)累積劑量第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題脂溶性高、分布容積大—--需要一定的累積劑量即刻終止室速作用弱，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)有效劑量、起效時間存在個體差異用藥早期復(fù)發(fā)多由于蓄積劑量不夠

楊艷敏,朱俊,宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》2008第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題合理劑量：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)：

--威脅生命心律失常--追求藥物的有效性

--非威脅生命心律失?！P(guān)注藥物的安全性不拘泥于公式化用藥,個體化劑量的調(diào)整有效控制心律失常又不出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的劑量是合理劑量室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時間長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng)

第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的不良反應(yīng)急性期不良反應(yīng)

--低血壓

--靜脈炎

--肝損害

--緩慢性心律失常第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng)減少快速靜脈推注負(fù)荷量

--延長靜脈推注負(fù)荷量時間

--增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激

--外周靜脈套管針或中心靜脈

--稀釋輸注濃度如何避免低血壓

--減慢推注速度、適當(dāng)擴容、血管活性藥避免低鉀、嚴(yán)重心動過緩、聯(lián)合應(yīng)用延長QT藥物第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六β阻滯劑室性心律失常中的作用總體上除β阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法無論是否合并心衰的各種心臟病，β阻滯劑均可抑制室性心律失常，減少猝死和總死亡率β阻滯劑具有雙重身份

-改善心肌重構(gòu)-心臟基質(zhì)；有效抗心律失常作用

-逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥物的藥理作用ACC/AHA/ESC2006GuidelinesManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSCD第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮與β阻滯劑 -兩者均重要

-交互加量

-非發(fā)作期增加β阻滯劑量

-發(fā)作期增加胺碘酮劑量β阻滯劑—中流砥柱胺碘酮---沖鋒陷陣第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速室顫或無脈搏室性心動過速房顫/房撲抗心律失常藥物治療第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六房顫總體處理原則室率控制---基本措施節(jié)律控制---選擇性措施抗栓治療---必要措施第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理無論房顫持續(xù)時間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或低分子肝素）<48h房顫，轉(zhuǎn)復(fù)后，無栓塞危險因素，停用抗凝，有危險因素，長期抗凝>48h房顫，轉(zhuǎn)復(fù)前3周抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，如無危險因素4周抗凝，有危險因素長期抗凝2010ESC房顫指南第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六RCT目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫,室率>120次/分；隨機按照1：1：1分至三個組Chung-WahSiu,etal.Intravenousdiltiazemissuperiortointravenousamiodaroneordigoxinforachievingventricularratecontrolinpatientswithacuteuncomplicatedatrialfibrillation.CritCareMed2009,37(7):2174-2179地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮急性期室率控制靜脈胺碘酮室率控制通常需要1小時左右在心衰、AMI伴房顫的急性期室率控制中可首選常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg，1小時給入，靜脈維持50mg/h-2010ESC房顫指南第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六洋地黃制劑控制室率洋地黃起效時間>60min，達(dá)峰時間6h洋地黃對陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運動狀態(tài)心室率效果不好洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六2012ESC房顫治療指南更新

對于輕微或無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特或維那卡蘭（vernakalant）進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)；陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者可以使用決奈達(dá)隆進(jìn)行節(jié)律控制，但對于永久性房顫或中重度心衰患者禁用決奈達(dá)隆；導(dǎo)管消融的地位進(jìn)一步升高。有癥狀的陣發(fā)房顫患者，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融治療；陣發(fā)性房顫患者，若更愿意接受導(dǎo)管消融而非抗心律失常藥物治療時，可將導(dǎo)管消融作為一線治療；第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ESC2012房顫治療指南

第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六房顫快速復(fù)律的新藥--維納卡蘭

維納卡蘭是一種選擇性心房離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，該藥起效迅速，50％的患者用藥90分鐘內(nèi)能快速復(fù)律，復(fù)律中位時間8-14分鐘，無嚴(yán)重室性心律失常并發(fā)癥，禁忌癥：低血壓（收縮壓＜100mmHg）；明顯心衰（NYHA心功能III-IV級）；近期急性冠脈綜合癥（<30天）；嚴(yán)重主動脈狹窄；QT間期延長（未校正的QT間期>440ms）。LVEF≤35％的患者應(yīng)避免使用維納卡蘭批準(zhǔn)用于AF≤7天和心臟外科手術(shù)后AF≤3天的房顫快速復(fù)律。第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六伊布利特新型的III類抗心律失常藥，抑制復(fù)極時K+(IKr)外向電流，促進(jìn)平