急性冠狀動脈綜合征教學

急性冠狀動脈綜合征教學第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動脈綜合征的定義急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上血栓形成的結果，是冠狀動脈的急性血管事件（vascularevents）包括不穩(wěn)定性心絞痛、非致命性心肌梗死（nonfatalmyocardialinfarction）和致命性心肌梗死（fatalmyocardialinfarction）第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六動脈血栓形成和血管栓塞Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂血管栓塞栓子形成第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動脈綜合征舊的分型急性冠狀動脈綜合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）CK-MB<正常上限的2倍猝死應是ACS的臨床表現(xiàn)之一第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六心電圖與心臟缺血程度相關ST段抬高ST段不抬高隨缺血動態(tài)變化早期出現(xiàn)容易得到便于動態(tài)觀察成本低廉第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六肌鈣蛋白敏感和特異的心肌壞死標志物一個判斷ACS后臨床預后的有用工具30~40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險性增加5~10倍確定治療方案（decisionmaking）積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、早期介入干預）的獲益也最大第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動脈綜合征的新分型1．ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)變異性心絞痛？2．ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（舊）cTn>99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六非ST段抬高ACS的危險分層第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六不穩(wěn)定性心絞痛的預后

危險但具有可挽救性六、七十年代自然病史觀察死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個月為10%，24個月達到17%近期藥物研究中隨訪1個月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8%~16%EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六UA(心絞痛）的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時的心電圖發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六UA的高危病人心臟射血分數(shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關血管所致心絞痛發(fā)作時并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟TnT(TnI)升高第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六UA的高危病人高齡(>75歲)其它影響危險分層的因素CRP等炎性標志物糖尿病冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時心電圖正?；蛘邲]有變化心臟肌鈣蛋白不升高第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六ACS的治療對策第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六ACS的治療對策胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與甄別、觀察與評價、診斷及危險分層ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六胸痛中心急救中心市區(qū)醫(yī)院各個社區(qū)綠色通道導管室監(jiān)護室熱線直通急診室其他科第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六院前干預有胸痛到醫(yī)院：適當?shù)暮艚泻娃D運對于ST段抬高的心肌梗死，“時間就是心肌，時間就是生命”，晚到達醫(yī)院，晚到達治療，晚開通冠狀動脈將使更多的心肌發(fā)生壞死，使更多患病個體死亡；溶栓延遲小于30分鐘，直接PCI小于90分鐘對于ST段不抬高的ACS，如果病人不到達醫(yī)院，不到達治療，部分病人將會因此發(fā)生STEMI，甚至導致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能與直接PTCA相當ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡發(fā)生在院外，多為原發(fā)性室顫，院外除顫能挽救許多因急性缺血導致的電紊亂病人第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六院外心臟停搏

outofhospitalcardiacarrest維持生命鏈（ChainofSurvival，CS）早期到達（earlyaccess）－旁觀者識別問題和激活EMS（emergencymedicalservices）系統(tǒng)早期心肺復蘇（earlycardiopulmonaryresuscitation，CPR）早期除顫（earlydefibrillation）－automatedexternal

defibrillator(AED)早期高級心臟生命支持（earlyadvancedcardiaclifesupport，ACLS）第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六胸痛病人需要解決的問題是否冠心病是否ACSST段抬高還是ST段不抬高危險分層第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六胸痛為主訴病人分為非心臟原因轉其他科室慢性穩(wěn)定胸痛門診隨訪治療可能ACS留觀，心電圖和肌鈣蛋白監(jiān)測，必要是行超聲心動圖、運動平板，甚至冠狀動脈造影檢查肯定ACS按ACS處理第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽導致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要位于中下腹部疼痛可被局限為一個手指尖大小，尤其位于左室心尖部運動或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個小時非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六引起ST段和T波變化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復極W-P-W綜合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動脈動脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），變異性心絞痛？閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關動脈溶栓、直接PTCA“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血、早期PCI可“防患未然”，具有可挽救性，應未雨綢繆ST段抬高ST段不抬高第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六STEMI的治療50年代－消極治療60年代－被動治療70年代－干預并發(fā)癥80年代－溶栓治療90年代－介入治療臥床休息，30%監(jiān)護、除顫，15%漂浮導管、利多卡因，14%<8%3~5%第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六歐洲ACS指南體檢、ECG監(jiān)測、血液標本無持續(xù)的ST段抬高GpIIb/IIIa冠狀動脈造影低危高危陽性兩次陰性運動試驗

冠狀動脈造影肝素(LMWHorUFH),ASA,氯吡格雷*,-阻滯劑,硝酸脂類第二次cTn測定新的ESC指南*如果病人在5日內(nèi)行CABG，去掉氯吡格雷PCI、CABG或者藥物治療依臨床和造影特點而定第一次cTn測定第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六-阻滯劑在冠心病的應用

適應癥穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療急性冠狀動脈綜合征的二級預防第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六-阻滯劑的使用

STEMI靜脈給藥緩解缺血性疼痛（I、B）控制高血壓、竇性心動過速（I、B）猝死的一級預防（I、B）持續(xù)性室性心動過速（I、C）室上性心動過速（I、C）限制梗死面積（IIa、A）沒有禁忌癥的所有病人（IIb、A）口服給藥沒有禁忌癥的所有病人（I、A）第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六ACS的抗栓治療第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素與非ST段抬高的ACS效果至少與普通肝素相當可能更安全效果可以預測，不需要監(jiān)測皮下注射使用方便應用更廣泛，更多病人從中獲益不具備監(jiān)測條件的地方價格更低第三十頁，共三十二頁，編輯于