心血管患者的精神心理關注

心血管患者的精神心理關注第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六必須關注的問題：心血管疾病患者合并心理問題門診患者中共病的發(fā)生率約為20%~30%住院患者中更高，尤其在心臟起搏器植入的患者中，共病的發(fā)生率可達40%~60%在心理異常的患者中，初發(fā)和再發(fā)心血管事件的相對危險度明顯升高，與已經(jīng)明確的冠心病危險因素相當。除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心血管疾病并發(fā)心理疾患的患者相關癥狀并不典型第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容抑郁與心血管疾病共病的病理生理學機制抑郁障礙的識別焦慮與心血管疾病焦慮障礙的識別與ICD植入相關的心理問題精神心理疾病的治療第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六一、抑郁與心血管疾病共病的病理生理學機制第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六抑郁和心血管疾病之間可能存在共通的病理生理學機制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。心血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)局部心肌缺血、壞死，一旦與不良情緒結合將導致致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。心理因素和軀體因素均會引發(fā)緊張反應，增加機體發(fā)生心律失常的可能性。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)認為自主神經(jīng)興奮性改變是導致抑郁共病心血管疾病死亡的可能機制之一。心率變異性是評價自主神經(jīng)功能的重要指標，也是評價交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的敏感指標。心率變異性降低的患者心律失常及死亡發(fā)生風險增加。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六二、抑郁障礙的識別第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院門診中，應注意評估患者的心理狀態(tài)，在處理軀體疾病的同時，應同時注意區(qū)分患者癥狀的軀體成分和心理成分?，F(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來解釋，應注意患者的情感，是否表現(xiàn)為情感的悲傷，是否存在不安、壓抑或驚恐，甚至激越的情況，主動詢問患者是否常常覺得悶悶不樂甚至痛苦不堪？第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六如果回答是或可疑時，應進一步詢問內(nèi)心感受和主觀感覺。同時注意患者的睡眠情況，有無入睡困難、眠淺多夢、易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征性表現(xiàn)。此外，臨床醫(yī)生應主動詢問患者有無消極念頭和自殺想法，這對抑郁癥的診斷和治療非常重要。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六三、焦慮與心血管疾病第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六焦慮障礙亦是臨床常見的心理障礙之一，有時與抑郁相互混雜而難以區(qū)分，二者均可表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、失眠和擔憂等。焦慮障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮。其他還包括恐怖障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和強迫性障礙等。焦慮障礙更容易被忽視，大部分患者得不到有效的診斷治療。這部分患者社會功能受損，生活質(zhì)量降低，臨床預后惡化。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六60%的重度抑郁患者合并焦慮障礙，致殘率大大高于單一發(fā)病者。對于已行冠狀動脈造影的冠心病患者隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，其社會功能喪失的程度首先與抑郁和焦慮程度相關，很多患者癥狀與冠狀動脈病變的數(shù)目并不一致。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六焦慮與心血管疾病之間的關系一直以來未得到足夠重視，多數(shù)研究集中在二尖瓣脫垂和不典型胸痛上。在基層醫(yī)療門診中，焦慮障礙在心力衰竭和心肌梗死后患者中的發(fā)病率為18%。流行病學調(diào)查顯示，焦慮障礙增加心血管疾病風險，即便是患者僅存在單一的恐怖障礙如恐高、恐擁擠、恐外出等。二者存在線性關系，即程度越重，風險越大。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六四、焦慮障礙的識別第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六焦慮障礙與抑郁不同，前者表現(xiàn)為更強的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而后者則表現(xiàn)為自我評價過低。焦慮性障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

1.驚恐障礙的識別驚恐障礙是以驚恐發(fā)作為原發(fā)的和主要臨床相的一種神經(jīng)癥類型。驚恐發(fā)作也可作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。在系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)心臟病的不典型胸痛患者中，約有40%~60%為驚恐障礙。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六驚恐障礙主要有三方面癥狀：（1）心臟癥狀：包括胸痛、心動過速、心悸；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：包括呼吸困難、窒息感；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括頭痛、頭昏、暈眩、暈厥，出汗，發(fā)抖。以反復驚恐發(fā)作為特征，表現(xiàn)為極度的焦慮，在10~20分鐘內(nèi)達高峰，可有呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，伴有人格解體、失現(xiàn)實感和瀕死體驗等?？蔀樽园l(fā)或在特殊場景下誘發(fā)，患者有回避行為。多為慢性、易復發(fā)，女性多于男性。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

2.廣泛性焦慮障礙的識別廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，占焦慮癥的57%?；颊弑憩F(xiàn)為缺乏刺激或是與外界刺激不相稱的過分擔憂，病程多在6個月以上。典型癥狀有緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力集中困難等。主要臨床表現(xiàn)為：第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（1）心理障礙表現(xiàn)為客觀上并不存在某種威脅或危險和壞的結局，而患者總是擔心、緊張和害怕。盡管知道這是一種主觀的過慮，但患者無法自控。此外，尚有易激怒、對聲音過敏、注意力不集中、記憶力不好，由于焦慮常伴有運動性不安，如來回踱步或不能靜坐。常見患者疑懼、兩眉緊蹙、兩手顫抖、面色蒼白或出汗等。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（2）軀體癥狀以交感神經(jīng)系統(tǒng)活動過度為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸緊、呼吸困難或呼吸急促、心悸、胸痛、心動過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時不適或無月經(jīng)，此外有昏暈、出汗、面色潮紅等。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（3）運動癥狀與肌緊張有關。有緊張性頭痛，常表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感；肌肉緊張痛和強直，特別在背部和肩部；手有輕微震顫，精神緊張時更為明顯。另外存在不安、易疲乏及睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后易醒，常訴有惡夢、夜驚，醒后很恐懼，不知為何害怕。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六對于焦慮患者應注意區(qū)分軀體疾病、原發(fā)性精神障礙或是反應性焦慮。器質(zhì)性疾病所致的焦慮更多表現(xiàn)為軀體癥狀，患者很少回避情緒問題。與原發(fā)性焦慮障礙相比，器質(zhì)性焦慮患者多在35歲以后發(fā)病，無家族史，無童年焦慮經(jīng)歷，無生活事件誘發(fā)，抗驚恐藥物治療更差等。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六反應性焦慮是指患者對應激事件3個月內(nèi)表現(xiàn)出特定的焦慮反應，可導致社會功能障礙。時間持續(xù)在6個月以上可考慮慢性反應性焦慮。治療包括盡可能改變環(huán)境對患者的影響，支持治療，抗焦慮藥物減輕癥狀。減輕焦慮癥狀利于防止癥狀加重和并發(fā)癥的出現(xiàn)。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六五、與植入型除顫器（ICD）植入相關的心理問題第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六近年來關于ICD植入后并發(fā)的精神心理問題備受關注，由此引發(fā)世界范圍內(nèi)關于ICD是優(yōu)化還是惡化生活質(zhì)量的討論。由此開展的研究也很多，有薈萃分析顯示由ICD放電引發(fā)的精神心理問題主要包括抑郁和焦慮，后者多見驚恐發(fā)作和應激后障礙，而且發(fā)生率與放電頻率相關。一旦并發(fā)精神心理問題后，心律失常發(fā)生頻率增加，從而進入發(fā)病的惡性循環(huán)。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六由此，提示在ICD植入前應全面評估患者心理狀態(tài)、人格特點以及家族史。應注意每位患者需植入ICD的原因不同，此前的疾病經(jīng)歷和疾病體驗亦不相同，術前應給予充分的患者教育，同時高風險患者應提前防范，以降低共病的發(fā)生率。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六六、精神心理疾病的治療第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六嚴重的精神心理疾病需要?？漆t(yī)生的治療，對于合并心血管疾病的患者，需要心血管醫(yī)生和精神心理醫(yī)生合作。心血管醫(yī)生應加強對于抑郁焦慮的重視，鼓勵患者在疾病控制中發(fā)揮更大的作用，最大程度的防止軀體功能和社會功能的減低第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六上個世紀80年代以來，對選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥的臨床作用有了清楚認識。90年代，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）也在臨床逐漸應用，成為替代苯二氮卓類藥物成為治療焦慮癥的首選。這些新的抗抑郁抗焦慮藥物具有副作用小、無潛在成癮性的優(yōu)點。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六盡管SSRIs類藥物對心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于通過肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年患者中應從小劑量開始應用。還應注意到該類藥起效慢，一般2周開始有效，部分患者因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。大多數(shù)情況下，SSRIs安全有效應作為首選，并根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。而在藥物顯效前的6~8周，可應用苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮）控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療（6~8周）。長期應用可產(chǎn)生步態(tài)不穩(wěn)、記憶力受損，對并發(fā)的抑郁癥狀無效，容易產(chǎn)生生理和心理依賴。