細支氣管肺泡癌的影像學演示文稿

細支氣管肺泡癌的影像學演示文稿當前第1頁\共有116頁\編于星期四\7點細支氣管肺泡癌的影像學當前第2頁\共有116頁\編于星期四\7點概念細支氣管肺泡癌有著不同于其它腺癌的組織發(fā)生及形態(tài)學特點，具有不同的起源和表現，預后也不一樣，盡管從分類上WHO仍然將其歸屬于腺癌肺癌(大概念)支氣管肺癌：源自支氣管肺泡癌：源自肺泡當前第3頁\共有116頁\編于星期四\7點概述近年來研究資料表明，BAC的發(fā)生率明顯上升Barsky等統計1955～1990年1527例肺癌的構成比變化：鱗癌從56.1％(55～60年)下降至22.2％(86～90年)；腺癌(包括BAC)從14.6％上升至46.5％，大大超過鱗癌；BAC從5％(55～60年)迅速上升至24％(85～90年)；非BAC肺腺癌無變化，表明肺腺癌的上升主要是BAC發(fā)生率增長所致這與Auerbah(美國1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究結果大致相同當前第4頁\共有116頁\編于星期四\7點病理伏壁式生長(lepidic)特征：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺結構無破壞，腫瘤分泌的粘液充滿肺泡，?？梢娭夤艹錃庹骱涂张菡鳎张菔悄[瘤組織中殘留的正?；驓饽[的肺組織、壞死組織及擴張的細支氣管。當前第5頁\共有116頁\編于星期四\7點大體分型①孤立病灶型，結節(jié)或片狀，規(guī)則或不規(guī)則，大多在肺的外周部，位于胸膜下，大小常相差較大，直徑0.7～4.5cm，由于具有較強的促結締組織增生的作用，故多呈分葉狀，伴有胸膜凹陷征，密度不均勻；大多系非粘液分泌型，痰細胞學檢查多為陰性，纖支鏡也常難以奏效，即使PET也有50%的陰性率；②多發(fā)結節(jié)型，少見，表現為廣泛的細小結節(jié)，中下肺野為主，結節(jié)大小相似，少數不等或有個別較大結節(jié)即母結節(jié)，結節(jié)內可有空泡或鈣化，結節(jié)之間仍可見正常肺組織，是彌漫型的過渡；③彌漫型，癌組織常累及數葉或雙肺，部分呈肺炎樣故稱肺炎樣型，呈一個或多個葉、段的實變，常合并多葉段的小斑片影或腺泡樣結節(jié)，并?？梢娭夤軞庀嗪涂张菡骱髢尚鸵渤：喜⒎Q彌漫型。預后極差，已失去手術機會。當前第6頁\共有116頁\編于星期四\7點光鏡下分類1根據組織結構及細胞形態(tài)的不同可分四型：①肺泡細胞型，癌細胞分化較好，柱狀，沿原肺泡壁生長，形成與正常組織相似的肺泡樣結構，不侵及間質；②乳頭狀型：基本上仍保持肺結構，但突出的特點是形成許多大小稍不等的乳頭伸入肺泡腔內，有的乳頭尚未分支，有纖細的纖維血管間質形成軸心，以上兩型，PAS及奧辛蘭染色，癌細胞均陰性；③粘液細胞型，肺泡壁上被覆的癌細胞為高柱狀粘液細胞，也可只有少數癌細胞散布于肺泡壁上，粘液除見于細胞內外，還往往充滿肺泡腔內；④混合型，以上三型的混合。關鍵征像為：背景肺結構保持完整當前第7頁\共有116頁\編于星期四\7點光鏡下分類2mucinous占80％，柱狀粘液細胞起源，更趨多中心，預后更差，生成copiousmucus造成bronchorrhea；nonmucinous占20％，claracell或type2pneumonocyte起源，更局限更單發(fā)。50％見lamellatepsammomabody形式的鈣化當前第8頁\共有116頁\編于星期四\7點細胞來源分類BAC起源于細支氣管和肺泡上皮，是一種異源性腫瘤，電鏡下可見其有四種來源類型：①大多數病例起源于終未細支氣管纖毛上皮的Clara細胞，ciliatedcell,甚至stemcell；②少數來自于Ⅱ型肺泡上皮細胞；③細支氣管化生的粘液上皮細胞mucus-secretinggobletcell；④混合型：上述各型細胞混合存在。當前第9頁\共有116頁\編于星期四\7點臨床由于其具有不同的生長方式(以伏壁式生長為主，又可有堆積式生長)和混合性的組織學特性(多種細胞類型混合存在)，因此，BAC有多種臨床表現和X線表現。BAC多見于非吸煙人群，男女發(fā)病率相近但女性似更多見，發(fā)病年齡低于非BAC的腺癌患者，臨床半數無癥狀。危險因素有局灶肺纖維化(結核疤、肺梗死)、彌漫纖維化疾病如硬皮病、原有的類脂肺炎等。當前第10頁\共有116頁\編于星期四\7點孤立型BAC中，多數病人無自覺癥狀，于體檢時發(fā)現，少數病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道癥狀，個別病例可有血絲痰。我們的一組26例中，僅8例痰血、1例腦轉移彌漫型BAC中，多數病人癥狀較重，主要有咳嗽、咯痰、為白色粘液痰，量多，還可有血痰、胸悶、氣短、胸疼、消瘦、杵狀指等。一般不發(fā)熱，當合并感染時可發(fā)熱。bronchorrhea少見且晚約5％，認為特征。當前第11頁\共有116頁\編于星期四\7點Ｘ線影像

(包括平片、CT)細支氣管肺泡癌的Ｘ線表現已有不少文獻報道，大致可將它分為二種類型：孤立病灶型彌漫型當前第12頁\共有116頁\編于星期四\7點技術普通平片對較淡的病灶顯示較好，高千伏片對一些隱蔽部位的病灶顯示較好，但可遺漏密度較淡的病灶；CR多種處理尤其是能量減影有利于病灶的顯示；當前第13頁\共有116頁\編于星期四\7點CR攝片當前第14頁\共有116頁\編于星期四\7點CT的普及使得上述過程變得簡單，一旦發(fā)現病灶就作CT觀察，遠勝于在平片上來回分析。CT采用多種掃描模式(常規(guī)全肺螺旋掃描、HRCT以及靶掃描等)、多種圖像分析窗位(肺窗、縱隔窗及中間窗)及多種后處理技術(MPR、3D、4D)分析觀察，可以充分展示病灶特征，其中，肺窗觀察病灶形態(tài)及周邊情況，縱隔窗分析密度及增強情況，部分用中間窗以了解病灶的內部構成如顆粒結節(jié)、空泡征、細支氣管充氣征等。二維、三維甚至四維重建用以補充說明大體形態(tài)。當前第15頁\共有116頁\編于星期四\7點孤立病灶型BAC包括結節(jié)性病灶和其它不規(guī)則病灶如斑片狀影、磨玻璃影等。結節(jié)性病灶常較有特點，平片上即可較好地顯示，CT則能夠更好地顯示其特征；但有一些病灶在平片上常為境界不清的模糊淡片影，常被誤診為浸潤型肺結核或炎癥，或因病變較小較淡而漏診。既往的一些關于肺泡癌的研究主要集中在形態(tài)學上，國內文獻以蔡祖龍的報道病例數最多。當前第16頁\共有116頁\編于星期四\7點蔡祖龍報道一組63例除具有一般肺癌的CT征象(分葉、毛刺、血管集束、胸膜凹陷等)外，提出以下幾個特點：⑴病變位于肺野外周或胸膜下；⑵形態(tài)不規(guī)則可呈星狀或斑片狀；⑶空泡征(假腔)出現率高，BAC的空泡征約占52.38％；⑷細支氣管充氣征發(fā)生率也較高，約占33.3％；⑸蜂窩征：由多個小泡集聚成蜂窩狀，其大小比較一致，有時小泡很微細，病變呈現細網格狀改變；⑹磨玻璃密度；⑺胸膜凹陷征出現率高，占85.91％；⑻個別病例病變可顯示顆粒狀高密度與低密度相同間，呈桑椹狀樣改變。當前第17頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第18頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第19頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第20頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第21頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第22頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第23頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第24頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第25頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第26頁\共有116頁\編于星期四\7點所謂空泡征是指結節(jié)內小灶性透光區(qū)，其直徑＜5mm，籍此與肺癌空洞區(qū)別，有時含氣腔隙不規(guī)則，呈寬窄不等的條狀與囊狀。BAC空泡征的病理基礎為①未被腫瘤組織占據的含氣肺組織；②未閉合的或擴張的小支氣管；③乳頭狀癌結構間的含氣腔隙(此見于乳頭狀型)；④沿肺泡間隔生長的癌組織未封閉的肺泡腔及融解、破壞與擴大的肺泡腔；有時空泡內因有粘液，脫落的腫瘤細胞成分的存在，可使其CT值增高，近似水樣密度。所謂磨玻璃密度指整個瘤結節(jié)或結節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈模糊的磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰。其病理基礎是腫瘤細胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內可有少量粘液或脫落的腫瘤細胞。解釋當前第27頁\共有116頁\編于星期四\7點我們的一組病例30例：周圍型，距胸膜最小經2cm以內為21例，分葉征18，細短毛刺24，PI25，空泡征或細支充氣征21，強化征22/22，多結節(jié)征13，磨玻璃征4，棘狀突起6不足半數可提出肺泡癌的診斷總結、提出看法當前第28頁\共有116頁\編于星期四\7點看法1相當一部分的肺泡癌與一般的腺癌無甚區(qū)別，只能作出周圍型肺癌的診斷，進一步的病理分型診斷較難。反過來，一些較高分化的腺癌，也可具有上述典型肺泡癌的影像特征，而肺泡腺瘤更是模擬肺泡癌。當前第29頁\共有116頁\編于星期四\7點看法2增強掃描仍有重要意義，這符合一般肺癌的特征，在必要時可加以利用。肺泡癌的形態(tài)學表現有著多面性，即表現多樣，有時可與炎癥性病變包括結核、轉移瘤以及細支氣管囊腫等良性病灶難以區(qū)分，增強掃描有助于這些病灶的鑒別。當前第30頁\共有116頁\編于星期四\7點看法3病灶基本形態(tài)具有多樣性，有相當部分呈現多結節(jié)征，不少有典型棘狀突起，這些征象出現得多，提示肺泡癌的機會增加。當前第31頁\共有116頁\編于星期四\7點看法4磨玻璃密度也是伏壁式生長的特征之一，單獨表現時，有作者認為系細支氣管肺泡癌的早期征象，但較少見；較多時候出現在實性病灶的邊緣，對肺癌的診斷作用不大，更多的是用作肺腺癌的分型診斷。一些CT－病理對照顯示病變的磨玻璃密度區(qū)域為非粘液性的BAC，而實變區(qū)域為粘液性的肺泡癌。當前第32頁\共有116頁\編于星期四\7點看法5⑤許多作者提及蜂窩征，而這種蜂窩征其實與間質性肺病變中的蜂窩(honeycombing)改變不一樣，后者有明顯的肺結構破壞、變形，本質上是肺結構的毀損，局部肺組織喪失功能，而BAC中的蜂窩征主要是一種肺實質(肺泡)部分性充填、殘存肺泡和細支氣管血管共同形成的網格樣結構，其背景肺結構并無破壞，這是BAC伏壁式生長方式所造成。李鐵一的描述：蜂窩在CT上表現為集合的小囊腔，病理上囊腔壁為折疊的肺泡壁及肺泡管壁，可見腺樣化生及鱗狀化生，有時囊腔壁表面可見纖毛柱狀上皮細胞，呈細支氣管擴張狀態(tài)。顯然，這與BAC中的表現是不一樣的，因而，能否稱為蜂窩征尚有可商榷之處。當前第33頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第34頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第35頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第36頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第37頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第38頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第39頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第40頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第41頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第42頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第43頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第44頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第45頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第46頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第47頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第48頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第49頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第50頁\共有116頁\編于星期四\7點F68，BAC,不規(guī)則片狀影當前第51頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第52頁\共有116頁\編于星期四\7點F68，BAC，小結節(jié)，有典型PI，血管集中SSDVR當前第53頁\共有116頁\編于星期四\7點明顯分葉VR當前第54頁\共有116頁\編于星期四\7點BAC,方形當前第55頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第56頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第57頁\共有116頁\編于星期四\7點彌漫型可有兩種情況：(1)多數大小結節(jié)或斑片影彌漫分布于兩肺，平片上見雙肺彌漫分布粟粒狀與結節(jié)狀致密影，大小不等或相等，分布不均，不對稱，以兩中下肺野為著，部分邊緣清楚，部分較模糊，可融合成片狀影，也有的表現為網狀紋理增多。CT上表現為一個肺葉，或一側肺或兩肺散在分布的結節(jié)狀影，結節(jié)大小不等或相等，分布不均或同一肺葉內相對均勻，每個結節(jié)形態(tài)與孤立型BAC相仿。當前第58頁\共有116頁\編于星期四\7點(2)病變呈多個肺段或肺葉的炎癥樣實變，實變區(qū)密度多數偏高，體積部分膨大或縮小，葉間裂平直呈弧形向外隆凸，可見支氣管充氣征，蜂房狀含氣腔或空泡征。由于這一型肺癌中，大部分病例為粘液細胞型，常分泌大量粘液，可產生肺部實變及空氣支氣管影像，而且實變陰影的邊緣模糊，辰綺磺澹試諂狡上常被誤認為肺炎或肺結核。這一型BAC約占全部BAC病例的37％，根據病變形態(tài)可分為四個亞型：①蜂房型；②實變型；③多灶型；④混合型。當前第59頁\共有116頁\編于星期四\7點文獻上的類型和特點：5個特征性CT征象－－蜂房征、支氣管充氣征、磨玻璃征、肺段實變與血管造影征、兩肺彌漫分布的斑片狀與結節(jié)狀影結合我們一組的類型和特點當前第60頁\共有116頁\編于星期四\7點典型葉段分布的多結節(jié)影兩肺彌漫分布的斑片狀與結節(jié)狀影。個別病例，結節(jié)內有空洞或囊性改變，推測其成因可能是由結節(jié)中央壞死所致，更有可能是與終未細支氣管的活瓣阻塞有關。當前第61頁\共有116頁\編于星期四\7點肺段實變與血管造影征：增強掃描前可見病變以肺葉或肺段分布，呈楔形的實變，病變尖端指向肺門，外圍與胸膜相連；密度均勻一致，邊緣平直，亦可稍外凸，無支氣管充氣征；增強后可見均勻一致的低密度區(qū)內樹枝狀血管增強影，類似炎癥性肺實變。當前第62頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第63頁\共有116頁\編于星期四\7點蜂房征：病變區(qū)內密度不均，呈蜂房狀氣腔，大小不一，為圓形與卵圓形的低密度影(接近空氣)；其病理基礎是癌細胞沿著肺泡細支氣管壁生長，但不破壞其基本結構，而使其不規(guī)則增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征與支氣管充氣征同時存在時，有定性意義。此與孤立病灶型BAC中的蜂窩征含義一致，雖然字面上略有改動，恐難脫與間質性肺疾病中的蜂窩肺一致之嫌疑。當前第64頁\共有116頁\編于星期四\7點IPFhoneycombing當前第65頁\共有116頁\編于星期四\7點支氣管充氣征：與一般急性炎性病變不同，其特點是支氣管壁不規(guī)則，凹凸不平，普遍性狹窄；支氣管呈僵硬，扭曲；主要是較大的支氣管顯影，較小的支氣管多不能顯示，呈枯樹枝狀；此與肺炎的空氣支氣管造影征表現不同。當前第66頁\共有116頁\編于星期四\7點磨玻璃征：網格狀磨玻璃樣外觀，病理基礎是受累增厚的肺泡間隔構成的框架內不全充滿粘液蛋白或其他滲液當前第67頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第68頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第69頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第70頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第71頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第72頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第73頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第74頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第75頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第76頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第77頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第78頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第79頁\共有116頁\編于星期四\7點平掃增強延遲當前第80頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第81頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第82頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第83頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第84頁\共有116頁\編于星期四\7點診斷與鑒別診斷當前第85頁\共有116頁\編于星期四\7點孤立型(S-BAC)診斷首先是周圍型肺癌的診斷，大多具備一個周圍型肺癌的CT特征如分葉征、細短毛刺、空泡征或細支氣管充氣征、胸膜凹陷征以及明顯強化征等；當前第86頁\共有116頁\編于星期四\7點其次是進一步的分型，部分BAC常有一些較為特征性的CT征像，病灶大多位于外周或胸膜下，呈多結節(jié)或小片狀或星狀，可有棘狀突起，以及“蜂窩征”、磨玻璃征等，結合上述一般和特征的表現可以提示BAC的診斷。當前第87頁\共有116頁\編于星期四\7點1.結核性或炎癥性病變。文獻有較多的描述，有時很難，必要時可作增強掃描，可較好地區(qū)分。TB當前第88頁\共有116頁\編于星期四\7點BAC當前第89頁\共有116頁\編于星期四\7點BAC與TB當前第90頁\共有116頁\編于星期四\7點炎性假瘤當前第91頁\共有116頁\編于星期四\7點2.其它類型腺癌。常不易區(qū)分，因為BAC本身也是一種腺癌，兩者有更多的共同之處，從診斷程序上，可建議先作出肺癌診斷，然后再進一步診斷BAC的可能性。腺癌當前第92頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第93頁\共有116頁\編于星期四\7點腺癌當前第94頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第95頁\共有116頁\編于星期四\7點乳頭狀腺癌當前第96頁\共有116頁\編于星期四\7點3.肺泡腺瘤。很少見，其伏壁生長方式和影像表現與孤立型BAC一致，背景肺支架結構較整，但卻是良性病變，目前看來作出這種診斷尚有困難。當前第97頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第98頁\共有116頁\編于星期四\7點BAC,蟲形當前第99頁\共有116頁\編于星期四\7點F42，不規(guī)則形，手術BAC當前第100頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第101頁\共有116頁\編于星期四\7點當前第102頁\共有116頁\編于星期四\7點4．與能產生磨玻璃樣改變的病變的鑒別。這類病變有局限性肺部感染、嗜酸細胞增多癥，咯血進入肺內，以及腸道與胰腺的肺轉移等。肺部感染病變境界較模糊，無分葉改變，而BAC病變增界多較清楚，常伴有空泡，且多有分葉?？┭颊叻蝺饶ゲＡв安欢ㄐ危瑹o分葉，無其他肺癌征象。嗜酸細胞增多癥CT表現與局灶性感染相似；血中嗜酸性白細胞增多有助于診斷。腸道與胰腺的肺轉移有原發(fā)腫瘤的臨床表現。總之，對上述能產生磨玻璃樣改變的病變除注意形態(tài)學方面的鑒別外，應密切結合臨床表現，加以分析判斷，一般可作出準確鑒別。當前第103頁\共有116頁\編于星期四\7點大細胞癌當前第104頁\共有116頁\編于星期四\7點彌漫型(D-BAC)診斷彌漫型肺泡癌表現類型多樣，典型葉段分布的多發(fā)結節(jié)、有血管造影征和支氣管充氣征的單/多葉段實變、蜂房狀淺淡密度等較有特征性，可提示診斷。若臨床有大量白色泡沫痰，則可診斷但在實際工作中常被誤診當前第105頁\共有116頁\編于星期四\7點鑒別診斷因為D-BAC可以肺段或肺葉分布