醫(yī)師手冊(cè)醫(yī)療管理核心制度

首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制是指對(duì)首次接診病員科室和醫(yī)師對(duì)病員檢驗(yàn)、診療、治療和搶救均應(yīng)負(fù)擔(dān)責(zé)任制度。首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢驗(yàn)、必要輔助檢驗(yàn)和處理，做好病歷統(tǒng)計(jì)，依照要求推行對(duì)應(yīng)匯報(bào)制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其余專科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師和科室應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床邊交班，共同檢診病員，并做好統(tǒng)計(jì)后方可下班。首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)依照搶救制度立刻實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)邊搶救邊請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)醫(yī)師，應(yīng)在十分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)負(fù)擔(dān)首診醫(yī)師責(zé)任進(jìn)行搶救。經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與病區(qū)聯(lián)絡(luò)，病區(qū)不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報(bào)，協(xié)調(diào)處理。凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)依照病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)要求，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或護(hù)送他院。三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療組長、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘三級(jí)人員標(biāo)準(zhǔn)上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)施高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，詳細(xì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，處理疑難病例，審查新入院和急危重病員診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療，組織急危重病例搶救，檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提升醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給相關(guān)工作。主治醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，詳細(xì)對(duì)本組病員天天進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診療未明、治療效果不好病例進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽病員意見，修正病歷統(tǒng)計(jì)，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理工作，制訂連續(xù)改進(jìn)方法，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給相關(guān)工作。住院醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員診療工作，認(rèn)真執(zhí)行每日二次查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院志，制訂初步診療計(jì)劃，咨詢上級(jí)醫(yī)師意見，接收上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療方法，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢驗(yàn)匯報(bào)，觀察處理病情改變，據(jù)實(shí)做好病程統(tǒng)計(jì)，主動(dòng)征求病員意見，不停提升醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作職責(zé)，完成科室交給教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦相關(guān)工作。查房是醫(yī)療工作中最主要和最慣用方法之一，是確保醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員主要步驟，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)厲對(duì)待。三級(jí)醫(yī)師查房：醫(yī)療組長查房每七天1～2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師查房每日最少2次。上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時(shí)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。三級(jí)醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上標(biāo)準(zhǔn)逐層發(fā)表意見，住院醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)簡明病情并提出需要處理問題，主治醫(yī)師或醫(yī)療組長應(yīng)依照查房目標(biāo)作必要檢驗(yàn)和分析，并提出處理意見；查房后住院醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載，主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)，醫(yī)療組長查房時(shí)由組長簽字確認(rèn)?？浦魅尾榉浚好科咛煲淮?，由科主任或者科主任委托醫(yī)療組長主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長及關(guān)于人員參加，主要是討論疑難危重病例診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢驗(yàn)審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護(hù)人員工作匯報(bào)、提議或意見以及科主任認(rèn)為需要處理其余問題。由科秘書和住院醫(yī)師做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。危重病人查房：由副主任醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對(duì)危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)其余人員參加。由住院醫(yī)師統(tǒng)計(jì)。護(hù)理查房：由護(hù)士長或者護(hù)理部主任主持，護(hù)理人員參加，主要檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理方法落實(shí)情況，研究處理疑難危重護(hù)理問題，進(jìn)行護(hù)理教學(xué)，提升護(hù)理質(zhì)量。由護(hù)理質(zhì)量管理員統(tǒng)計(jì)。教學(xué)查房：依照臨床教學(xué)計(jì)劃定時(shí)組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護(hù)理見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由科秘書統(tǒng)計(jì)。院長行政查房：定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行，由院長或者院長委托副院長主持，各職能部門責(zé)任人、科主任、護(hù)士長以及相關(guān)人員參加，檢驗(yàn)工作、聽取意見、了解情況、處理問題。由院辦公室和科秘書統(tǒng)計(jì)。為確保查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持平靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于震動(dòng)狀態(tài)，因工作需要接聽電話時(shí)應(yīng)避開查房現(xiàn)場(chǎng)，降低對(duì)查房干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。疑難病例討論制度疑難、危重病例討論目標(biāo)在于盡早明確診療，制訂最好治療方案，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提升診療率、治愈率和搶救成功率主要方法，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平主要伎倆。凡入院1周以上診療不明或者療效較差病例；住院期間相關(guān)檢驗(yàn)有主要發(fā)覺可能造成診療方案重大改變，應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)病例討論；病情復(fù)雜疑難或者本院當(dāng)?shù)赜蚴状伟l(fā)覺罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論其余情況，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)務(wù)處組織全院病例討論。討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室教授參加。進(jìn)修、實(shí)習(xí)其余醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。討論前由住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料搜集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由住院醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展此次討論目標(biāo)及關(guān)鍵難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和提議；最終由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定深入診療方案。討論由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)整理和登記。專頁討論統(tǒng)計(jì)由主持人審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。危重病人搶救制度為及時(shí)有效搶救急危重病員，提升搶救成功率制訂本制度。搶救工作應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，個(gè)別由主治醫(yī)師任二線班情況由高年主治醫(yī)師主持。接診住院醫(yī)師發(fā)覺病員病情危重應(yīng)立刻進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕搶救處置。搶救過程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者幫助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況能夠口頭或者電話通知。各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其余醫(yī)療工作需要暫時(shí)不能及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其余醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格恪守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家眷知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。搶救過程應(yīng)由住院醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確書寫“搶救統(tǒng)計(jì)”，搶救過程中來不及統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)于不宜搬動(dòng)急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至對(duì)應(yīng)病房深入處理，對(duì)需立刻手術(shù)病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按攝影關(guān)預(yù)案要求及時(shí)逐層匯報(bào)，組織搶救。凡包括法律、糾紛病員，在主動(dòng)救治同時(shí)應(yīng)向關(guān)于部門匯報(bào)。各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定時(shí)檢驗(yàn)保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，定時(shí)清點(diǎn)淘汰，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用?？浦魅巍⒆o(hù)士長應(yīng)定時(shí)對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸收教訓(xùn)，不停提升危重病人搶救水平。術(shù)前討論制度術(shù)前討論是預(yù)防疏忽、差錯(cuò)，確保手術(shù)質(zhì)量主要方法之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作最終一次檢驗(yàn)。凡大、中型手術(shù)以及新開展手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論時(shí)，一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，三、四類手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。二類手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三、四類手術(shù)或較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及關(guān)于人員參加，并依照病情邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師或相關(guān)教授參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前三天內(nèi)組織進(jìn)行。住院醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供關(guān)于資料，做好討論統(tǒng)計(jì)和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)困難、危險(xiǎn)、意外及防范方法、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和提議，充分進(jìn)行討論，最終由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。三、四類手術(shù)討論應(yīng)有專頁紀(jì)錄，討論統(tǒng)計(jì)由主持人審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。死亡病例討論制度為總結(jié)死亡病例診療經(jīng)驗(yàn)，提升搶救成功率，降低臨床死亡率制訂本制度。死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理匯報(bào)后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例依照實(shí)際情況及時(shí)討論。討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論中由住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診療，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救其余醫(yī)師給予補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救方法進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和登記。專頁討論統(tǒng)計(jì)由主持人審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書寫規(guī)范》（修訂版）相關(guān)要求，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施以下規(guī)范。2.病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫資料也能夠使用黑色圓珠筆。過敏藥品在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和署名及日期用紅筆。3.各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”次序統(tǒng)計(jì)，時(shí)刻統(tǒng)一采取二十四小時(shí)制式。4.病歷書寫應(yīng)使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用外文縮寫，尚無正式譯名外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布“簡化漢字總表”要求執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5.藥名使用漢字書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一個(gè)藥名不能中英文混寫。6.度量衡單位一律采取中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓應(yīng)用mmHg紀(jì)錄。7.凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥品或者過敏原名稱，假如病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)覺”，假如病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。8.病歷中由患方提供現(xiàn)病史和既往史中疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。9.疾病診療名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、次序排列，不可書寫不恰當(dāng)簡稱。10.診療名稱使用“初步診療”、“入院診療”與“出院診療”。住院醫(yī)師入院統(tǒng)計(jì)時(shí)診療為“初步診療”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定診療為“入院診療”。若“初步診療”與“入院診療”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診療”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診療”后寫出“入院診療”并簽上姓名和時(shí)間。若“入院診療”與“出院診療”不一致時(shí)，在病歷左下角書寫出院診療，其“出院診療”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。全部僅書寫“初步診療”而無“入院診療”出院病歷均應(yīng)有“出院診療”。11.入院體格檢驗(yàn)者或者其余醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢驗(yàn)未見異常者可診療為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診療作為此次入院診療，并在其后注明“（術(shù)后）”。12.匯報(bào)單分門別類按照時(shí)間次序粘貼，匯報(bào)單小于A4規(guī)格呈疊瓦狀整齊粘貼，應(yīng)于匯報(bào)單送達(dá)病區(qū)后二十四小時(shí)內(nèi)粘貼。13.表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核同意實(shí)施。試行電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，署名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。禁止單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和經(jīng)過拷貝其余同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。14.病程統(tǒng)計(jì)中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)依照我院實(shí)際聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)，即醫(yī)療組長為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）統(tǒng)計(jì)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職務(wù)（包含高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱統(tǒng)計(jì)。行政領(lǐng)導(dǎo)推行行政職責(zé)參加組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)統(tǒng)計(jì)；推行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘請(qǐng)技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)。15.依照要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法推行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字情況下，可經(jīng)過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)絡(luò)，征求意見，并依照其回復(fù)意愿執(zhí)行。假如無法取得聯(lián)絡(luò)或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處主任或副主任、總值班正班簽字。16.門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，通常項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥品過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由住院醫(yī)師書寫。急診病歷必須書寫就診時(shí)、分。17.實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全方面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫日常病程統(tǒng)計(jì)，帶教醫(yī)師應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。18.具備執(zhí)業(yè)資格進(jìn)修醫(yī)師由科室依照其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)務(wù)處考評(píng)合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。19.病歷書寫、統(tǒng)計(jì)者均應(yīng)由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于識(shí)別，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人署名，不準(zhǔn)采取編碼代替署名。上級(jí)醫(yī)師修改后署名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師署名左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在署名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后署名在斜杠左側(cè)。病案管理制度A、病案管理組織1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理教授及病案室主任等組成。2.病案管理委員會(huì)職責(zé)：(1)在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，依照關(guān)于法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制訂本院病歷書寫、病案管理相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；(2)定時(shí)對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢驗(yàn)和指導(dǎo)，監(jiān)督關(guān)于職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料相關(guān)制度；(3)依照關(guān)于材料討論和確定疾病診療和手術(shù)名稱統(tǒng)一命名，制訂病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案要求；(4)組織各種形式病案書寫質(zhì)量檢驗(yàn)，評(píng)選優(yōu)異病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；(5)審核科室申報(bào)新病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷匯報(bào)，提交福建省病案質(zhì)量控制中心同意實(shí)施；(6)組織病歷書寫與病案管理關(guān)于教育培訓(xùn)；(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間親密協(xié)作，搜集科室對(duì)病案管理工作意見和提議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量不停提升；(8)定時(shí)聽取病案室對(duì)病案管理情況匯報(bào)；(9)定時(shí)向院長、分管院長提交病案管理委員會(huì)工作匯報(bào)。B、病案管理1.病案室工作職責(zé)(1)在信息科長領(lǐng)導(dǎo)下，依攝影關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；(2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包含死亡）病員全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促關(guān)于醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不停提升；(4)依照臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案供給和回收工作；(5)依攝影關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理病案查詢，受理病歷復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；(6)配合統(tǒng)計(jì)人員做好關(guān)于統(tǒng)計(jì)資料整理分析；(7)做好病案儲(chǔ)備室安全保管和病案內(nèi)容適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)方法消除危害病案安全各種原因；(8)做好制訂和增印醫(yī)療表和印刷前審核工作；(9)負(fù)擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；(10)每個(gè)月向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及償還情況，定時(shí)向病案管理委員會(huì)匯報(bào)病案室工作情況。2.病案室質(zhì)量管理（1）對(duì)歸檔病歷應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（2）出院病歷10天回收率100%；（3）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（4）住院病歷準(zhǔn)確提取率100%；（5）病歷借閱償還率100%；（6）病歷遺失率0%；（7）病案服務(wù)滿意率≥95%。3.病案管理制度（1）門（急）診病歷管理①門(急)診病歷實(shí)施病員負(fù)責(zé)保管制度；②門診病歷應(yīng)明確通知病員保管須知或者注意事項(xiàng)；③病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。（2）住院病案管理①病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整齊、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合要求或未經(jīng)同意住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制；②病人出院當(dāng)日，病案由經(jīng)管醫(yī)師辦好完整出院手續(xù)后，臨床科室送到住院收費(fèi)處查對(duì)結(jié)算。收費(fèi)處工作人員必須在病案首頁上各項(xiàng)住院費(fèi)用，二十四小時(shí)內(nèi)交科室護(hù)士長或分管護(hù)士長簽收保管；③上級(jí)醫(yī)師、科主任應(yīng)在病案回收前按《福建省病歷書寫規(guī)范》簽署好病案首頁，并完善、審核各項(xiàng)紀(jì)錄內(nèi)容。護(hù)士長或分管護(hù)士按出院病案編排次序要求整理好病案，在病人出院10天內(nèi)交病案室歸檔；逾期按每份病歷天天10元扣罰科室獎(jiǎng)金。④上級(jí)醫(yī)師外出或請(qǐng)假，必須在返院7天內(nèi)到病案室審簽；⑤病案室工作人員每日下病區(qū)回收病案，臨床科室應(yīng)派專員與病案室人員進(jìn)行病案交接簽收；⑥病案室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)覺問題及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員并限期整改。病案管理人員按要求要求，對(duì)回收病案進(jìn)行編頁、整理、裝訂，依照病案分類編碼標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)搜集整理好病案進(jìn)行疾病與手術(shù)操作分類編碼，將首頁內(nèi)容輸入電子計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)后及時(shí)上架歸檔；⑦符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章要求需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，運(yùn)行病歷和歸檔病歷由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)審批，病案室負(fù)責(zé)受理審核申請(qǐng)及關(guān)于證實(shí)材料并予復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制工本費(fèi)由申請(qǐng)人按要求繳納；⑧實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門簽字能夠借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（20份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門同意；⑨借閱病案標(biāo)準(zhǔn)上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要通常病案借閱時(shí)限為1周，借閱病案超出20份者，須提前三天預(yù)約，分期供給，已調(diào)出病案應(yīng)及時(shí)查閱，每期保留2周，逾期不歸檔依照醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照關(guān)于質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，負(fù)擔(dān)因?yàn)閬G失造成相關(guān)法律責(zé)任；借閱均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案償還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢驗(yàn)是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時(shí)歸檔。交接班制度1.為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫砂粗馨才?，也能夠月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)處。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。3.值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職員作能力。在讀碩士、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考評(píng)合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，可取得階段性處方權(quán)。4.臨床科室值班標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)實(shí)施三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件科室能夠?qū)嵤┒€醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師必須由具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件并能獨(dú)立勝任一線工作住院醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；二線值班醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任。主治醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)上值一線班，凡主治醫(yī)師值二線班科室，由科務(wù)會(huì)討論，科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批；三線值班醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)上由在聘主任醫(yī)師擔(dān)任。5.醫(yī)技科室依照科室情況安排值班人員。人員配置、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難匯報(bào)有上級(jí)醫(yī)師審核。6.值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，推行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向二線班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以確保聯(lián)絡(luò)。7.值班醫(yī)師通常不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須