惡性胸腔積液診斷與治療專家共識解讀

惡性胸腔積液診斷與治療專家共識解讀第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)容提要一、概述二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷三、合理選擇治療手段第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六一、概述——定義惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學的調(diào)查研究資料美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過15萬人。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六一、概述——病因幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3乳腺癌次之淋巴瘤卵巢癌胃腸道癌5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六一、概述——預后出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷確定MPE診斷的“金標準”在胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索大部分有臨床癥狀約25%可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)呼吸困難是最常見的癥狀第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷影像學檢查：大多數(shù)胸部X線檢查中到大量的胸腔積液一般500-2000ml其中約10%為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上）約15%的患者胸腔積液<500ml。CT有助于發(fā)現(xiàn)少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實質(zhì)病變進行評估。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷磁共振成像（MRI）：對MPE的診斷價值有限但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍PET-CT對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷診斷性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺無絕對禁忌證相對禁忌證包括：胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁<1cm）出血傾向正在接受抗凝治療和機械通氣等絕大多數(shù)MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷胸腔積液細胞學：是診斷MPE最簡單的方法其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動在62%-90%多次細胞學檢查可提高陽性率某些腫瘤標志物有助于MPE的診斷如癌胚抗原細胞角蛋白片段21-1糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷率第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷閉式胸膜活檢術(shù)：對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查其診斷率40%-75%如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)：主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE優(yōu)于閉式胸膜活檢：可獲取更大、更具有代表性的病變組織更利于做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷外科活檢術(shù)：外科胸腔鏡要求全身麻醉和雙腔氣管插管由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊可同時進行診斷與治療操作開胸活檢術(shù)患者不能耐受單肺通氣（是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證）第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷支氣管鏡檢查術(shù)：當懷疑存在以下情況時實施肺內(nèi)占位出血肺膨脹不全支氣管黏膜病變大量胸腔積液無縱隔移位時第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。對患者的癥狀、一般情況及預期生存時間進行全面評估，然后再制定治療方案。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段臨床觀察：臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科?？漆t(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復發(fā)率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。反復行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對預期壽命極短的患者一般不推薦反復行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的患者MPE復發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對預期壽命極短的患者一般不推薦反復行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的患者MPE復發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。推薦在超聲定位引導下置入小口徑（10-14F）肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時給藥利多卡因常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段硬化劑的選擇：利多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑相對非均?；?，均?；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風險，應(yīng)當優(yōu)先選用注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當每次劑量一般為2.5-10.0g博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等；每次劑量一般為45-60mg其他：短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔由于尚無研究證實延長引流時間效果更好，且考慮到延長引流時間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管前提是胸部X線證實肺完全復張且MPE引流量<150ml/d如未達到拔管指征應(yīng)適當延長引流時間第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液，并根據(jù)肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六三、合理選擇治療手段肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移：對懷疑或已證實為惡性胸膜間皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預防性放射治療目前尚無證據(jù)支持胸