胰腺疾病病人的護(hù)理第五本科劉瑤

當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)急性胰腺炎

（acutepancreatitis）急性胰腺炎一般認(rèn)為該病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，對(duì)胰腺組織產(chǎn)生“自我消化”作用而引起的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約2：1）當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)急性胰腺炎病人的護(hù)理一、病因1、膽道疾病2、酗酒和暴飲暴食3、十二指腸液反流4、外傷及手術(shù)、檢查5、其他

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國(guó)AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)2．酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)3、十二指腸液反流：當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)逆流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎。4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷：

胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時(shí)，對(duì)胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對(duì)胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)5、內(nèi)分泌與代謝疾?。海?）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。

當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)病理根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰

腺水腫為主，臨床多見，病

呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、

常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克

等多種并發(fā)癥，死亡率高。當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：劇烈，呈持續(xù)性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后突然發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---癥狀（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（3）其他：多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---體征（1）腹膜炎輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，上腹部壓痛明顯，，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)腹水征。當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)---體征（2）其他：1）少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。3）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足4）黃疸：膽道結(jié)石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)Grey-Turner征當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)Cullen征當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價(jià)值。

輔助檢查當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)●對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察,需遵循此特點(diǎn)●淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝腎功能：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

輔助檢查當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)卵磷脂酶血管活性物質(zhì)分解肺泡表面活性物質(zhì)氧自由基氣體交換下降、肺泡塌陷腹脹、膈肌升高、胸腔積液肺循環(huán)障礙肺間質(zhì)水腫、出血

ARDS肺部改變當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)血容量減少蛋白分解產(chǎn)物增加腎缺血胰酶損傷腎小管嚴(yán)重感染腎毒性血液高凝腎功能衰竭腎臟改變當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重

輔助檢查當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

目的：減少胰腺外分泌防止感染和MODS的發(fā)生。

措施：

1．禁食、胃腸減壓

一般2～3W.

目的：減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，減輕惡心嘔吐和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

處理原則當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)胰酶激活纖維蛋白酶激肽增加肥大細(xì)胞釋放組胺血管通透性增加血漿外滲、血容量減少血管擴(kuò)張休克血容量改變當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)3．營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）5．抑制胰液分泌或胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替丁；加貝脂；生長(zhǎng)抑素（翰康、和寧）等6．防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥治療：中藥柴芩承氣湯、大黃等恢復(fù)胃腸道功能8.腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內(nèi)置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液稀釋并排出體外。處理原則當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、經(jīng)內(nèi)科治

療臨床癥狀繼續(xù)惡化者、MODS不能得到糾正

者、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫、不能

排除其他外科急腹癥。

目的：清除胰腺和胰周壞死組織或規(guī)則性胰腺切除，腹

腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應(yīng)同時(shí)解除

膽道梗阻，暢通引流。術(shù)后胃造瘺可引流胃酸，

減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復(fù)時(shí)

提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史（誘發(fā)因素）2.身體狀況（局部、全身、輔助檢查）3.心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評(píng)估1.身體狀況（腹部癥狀、體征，傷口、引流，營(yíng)養(yǎng)，輔助檢查，繼發(fā)感染、出血，MODS，胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥。）2.心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)常見護(hù)理診斷／問題疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)PC:MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理

1）禁食、胃腸減壓：講解目的、重要性；告知過早進(jìn)食的危害性2）抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥3）協(xié)助病人變換體位4）按摩背部當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（二）補(bǔ)液護(hù)理１.密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和色澤２.記錄每小時(shí)尿量、24h出入量；3.建立2條靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP；4.調(diào)節(jié)輸液速度；5.注意有無休克發(fā)生護(hù)理措施當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)CVP與BP對(duì)應(yīng)關(guān)系的意義及處理CVPBP意義處理要點(diǎn)↓↓血容量不足快速補(bǔ)液↓▁血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液↑▁心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心利尿↑↑外周血管阻力高或循環(huán)負(fù)荷重?cái)U(kuò)血管利尿當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（三）維持營(yíng)養(yǎng)素供給

TPNPN+ENEN+經(jīng)口飲食護(hù)理措施當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)（四）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1、多器官功能障礙2、感染3、出血4、胰瘺、膽瘺或腸瘺（五）心健康教育理護(hù)理

護(hù)理措施當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

1、急性呼吸窘迫綜合征1）觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?）協(xié)助病人取半臥位3）鼻導(dǎo)管吸氧3L/min4）保持呼吸道通暢5）霧化吸入6）必要時(shí)氣管插管或氣管切開2、急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每h尿量，遵醫(yī)囑滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或作血透。多器官功能障礙當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

1、加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理2、維持有效引流胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：1）通暢，固定；2）沖洗液為NS+抗菌藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，20-30滴/分；3）觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量；4）保護(hù)皮膚；5）經(jīng)空腸造瘺給予的營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用；

3、合理應(yīng)用抗菌藥感染當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

1、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤3、遵醫(yī)囑給與止血藥和抗菌藥，并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。出血當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)

1、觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰酶值2、保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥胰瘺、膽瘺或腸瘺當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，預(yù)防復(fù)發(fā)消除、避免誘發(fā)因素飲食指導(dǎo)，避免暴飲暴食和嗜酒因胰腺內(nèi)分泌功能不足而表現(xiàn)糖尿病者遵醫(yī)囑服用降糖藥物加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)預(yù)防急性胰腺炎小知識(shí)預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因?yàn)榫凭卸驹诩毙砸认傺椎陌l(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因之一。在我國(guó)，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要積極治療。當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期四\9點(diǎn)慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）慢性胰腺炎是各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆