肝癌內(nèi)科規(guī)范化治療合肥演示文稿

肝癌內(nèi)科規(guī)范化治療合肥演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（優(yōu)選）肝癌內(nèi)科規(guī)范化治療合肥當(dāng)前第2頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)原發(fā)性肝癌新發(fā)病例(2012)782x10339544.3%6TorreLA,etal.CACancerJClin,2015;FerlayT,etal.GLOBOCAN2012435當(dāng)前第3頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)原發(fā)性肝癌死亡病例(2012)746x10338345.1%62TorreLA,etal.CACancerJClin,2015;FerlayT,etal.GLOBOCAN2012223當(dāng)前第4頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)（2012,1/105）總發(fā)病率男發(fā)病率女發(fā)病率總死亡率男死亡率女死亡率1肺53.57肺70.40乳腺42.55肺45.57肺61.00肺29.772胃36.21胃49.61肺36.34肝26.04肝37.96胃16.913結(jié)直腸29.44肝41.99結(jié)直腸26.42胃25.88胃34.64肝13.844肝28.71結(jié)直腸32.38胃22.50食管16.77食管23.29結(jié)直腸12.695食管22.14食管30.44肝15.11結(jié)直腸14.23結(jié)直腸15.73乳腺10.246乳腺21.21前列腺9.92食管13.64胰腺6.61胰腺7.45食管10.117胰腺7.28膀胱9.78宮頸12.96乳腺5.13白血病5.00胰腺5.758淋巴6.68胰腺8.24甲狀腺10.09白血病4.28淋巴瘤4.59膽囊3.799膀胱2.31淋巴瘤7.71宮體8.77腦及CNS3.87前列腺4.19腦及CNS3.5510甲狀腺6.56腎及泌尿7.07卵巢7.95淋巴瘤3.75腦及CNS4.19白血病3.55當(dāng)前第5頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)中國(guó)肝癌年齡別發(fā)病率和死亡率ZuoTTetal.ChinJCancer2015;34:508-513當(dāng)前第6頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)原發(fā)性肝癌綜合治療必要性腫瘤異質(zhì)性，進(jìn)展快肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率低(20%)術(shù)后復(fù)發(fā)率高肝硬化---肝功能失代償肝炎病毒復(fù)制與激活當(dāng)前第7頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)衛(wèi)生部醫(yī)政司《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》定稿會(huì)(2011.1上海)當(dāng)前第8頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)診斷HCC，進(jìn)入治療流程＜1cm每3個(gè)月,復(fù)查US保持不變病灶增大/聲像改變進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程≥1cm一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查(CT/MRI/US造影)無(wú)典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)AFP-AFP+典型表現(xiàn)

AFP+AFP-動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)無(wú)典型表現(xiàn)按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3月(AFP+US)/6月另一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查明確診斷不能明確穿刺活檢或DSA檢查排除肝癌明確診斷不能明確影像學(xué)隨訪肝細(xì)胞癌診斷流程當(dāng)前第9頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)原發(fā)性肝癌的治療肝切除術(shù)肝移植術(shù)介入治療---肝動(dòng)脈化療栓塞消融治療---瘤內(nèi)注射、射頻、微波、激光、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍放射治療化學(xué)藥物治療生物治療、分子靶向治療中醫(yī)藥治療抗病毒治療當(dāng)前第10頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCCPS0~2PS3~4Child-PughA/BChild-PughC全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移無(wú)有血管侵犯腫瘤數(shù)目腫瘤大小無(wú)有≤3cm＞3cm≥4個(gè)2~3個(gè)支持治療支持治療肝移植TACE放療分子靶向系統(tǒng)化療等TACE手術(shù)切除+消融手術(shù)切除TACE+消融肝移植手術(shù)切除消融≤3cm肝移植治療選擇TACE手術(shù)切除放療分子靶向系統(tǒng)化療1個(gè)肝癌多學(xué)科綜合治療模式≤5cm＞5cm當(dāng)前第11頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌規(guī)范治療外科治療介入治療消融治療放射治療系統(tǒng)治療當(dāng)前第12頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個(gè)2-3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m肝癌介入治療適用范圍當(dāng)前第13頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)主要適應(yīng)癥為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A或B級(jí)，ECOG評(píng)分

0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血肝動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證當(dāng)前第14頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級(jí)）凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L肝動(dòng)脈介入治療的禁忌證當(dāng)前第15頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管化療藥物適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5～20ml，一般不＞30ml供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療TACE操作程序要點(diǎn)和分類當(dāng)前第16頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)≥4個(gè)腫瘤腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用無(wú)血管侵犯肝癌的綜合治療模式當(dāng)前第17頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)有血管侵犯肝癌的綜合治療模式合并門脈主要分支癌栓的患者，如果預(yù)計(jì)無(wú)法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療對(duì)于下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可以僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架，并可聯(lián)合放射治療建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）合并門脈主要分支/下腔靜脈癌栓當(dāng)前第18頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1.LuoJ,etal.AnnSurgOncol2011,18:413–420.2.NiuZJ,etal.MedOncol2012,29:2992–2997.3.LeeHS,etal.Cancer1997,11:2087–2094.4.ChungGE,etal.Radiology2011,258:627–634.5.KimKM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:806–814.6.ZhouQ,etal.AsianPacJCancerPrev2011,12:2847–2850.7.KimJH,etal.AlimentPharmacolTher2009,29:1291–1298.8.PengZW,etal.Cancer2012,118:4725–4736.TACE治療伴門靜脈癌栓的HCC當(dāng)前第19頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌切除+門靜脈取栓+化療泵植入術(shù)后門靜脈肝素沖洗1周術(shù)后門靜脈持續(xù)灌注化療（2周后）術(shù)后經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（1月后）肝癌門靜脈癌栓外科綜合治療1、3、5年生存率提升至76％、39％、26％不可治→部分可治當(dāng)前第20頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌規(guī)范治療外科治療介入治療消融治療放射治療系統(tǒng)治療當(dāng)前第21頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目1個(gè)2-3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m肝癌局部消融治療適用范圍當(dāng)前第22頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌局部消融治療瘤內(nèi)注射、射頻、微波、激光、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍、不可逆電穿孔主要適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過3個(gè)、腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者對(duì)于直徑3cm以下、病灶數(shù)<3個(gè)、無(wú)門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，腫瘤完全壞死率可達(dá)90%以上，其療效接近手術(shù)切除當(dāng)前第23頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)局部消融在HCC治療中的作用局部消融治療在過去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術(shù)切除相近分子生物學(xué)的進(jìn)步提示肝癌是全身病變，滅活腫瘤的同時(shí)最大限度保存機(jī)體具有強(qiáng)大調(diào)變腫瘤的潛在能力局部消融被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一當(dāng)前第24頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)消融治療適應(yīng)證腫瘤數(shù)目≤３個(gè)，最大直徑≤３cm單發(fā)乏血供腫瘤，最大徑≤５cm腫瘤邊界清晰或有包膜無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Child-PughA或B，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)消融治療相對(duì)適應(yīng)證不能手術(shù)切除的直徑＞５cm的單發(fā)腫瘤腫瘤外周安全范圍不足者最大直徑＞３cm的多發(fā)腫瘤（小于等于3個(gè)），局部消融可以作為姑息性綜合治療的一種可選擇的方法當(dāng)前第26頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)消融治療的禁忌證-1腫瘤巨大或者彌漫型肝癌合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤Child-PughC級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血當(dāng)前第27頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者頑固性大量腹水，惡液質(zhì)合并活動(dòng)性感染主要臟器功能衰竭意識(shí)障礙或不能配合治療消融治療的禁忌證-2當(dāng)前第28頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)消融治療的禁忌證-3相對(duì)禁忌證：第一肝門區(qū)腫瘤經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證：腫瘤浸潤(rùn)或與膽囊、胃腸、膈肌粘連腫瘤突出于肝包膜伴有肝外轉(zhuǎn)移的癌灶不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證酌情行消融治療可控制局部病灶發(fā)展當(dāng)前第29頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)消融范圍應(yīng)至少包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全范圍”對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍鄰近心膈胃腸膽囊腫瘤建立個(gè)體化治療方案及策略對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果消融治療基本原則當(dāng)前第30頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的首選治療手段如患者能耐受解剖性肝切除，外科治療仍是≤5cm的肝癌治療首選，同時(shí)可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm肝癌，有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇肝癌消融與外科手術(shù)治療選擇(1)當(dāng)前第31頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)2～3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行手術(shù)者，包括肝功能Child-PughB級(jí)或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級(jí)者，可以考慮局部消融治療肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可優(yōu)先選擇3～5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高消融治療效果肝癌消融與外科手術(shù)治療選擇(2)當(dāng)前第32頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)局部消融后多數(shù)患者還需采用保肝治療或綜合性輔助治療目前還缺乏局部消融與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對(duì)于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不作推薦肝癌消融與外科手術(shù)治療選擇(3)當(dāng)前第33頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)AuthorsDesignResectvs.RFAComplication(%)Resect.

vs.RFAOS(%)Resect.

vs.RFADFS(%)Chen(2006)RCT(1ii)90/7155.6vs.4.264vs.67.9(4y)51.6vs.46.4(4y)Lu(2006)RCT(1ii)

54/5111vs.886.4vs.87.1

(3y)82.3vs.51.3(3y)ChenMS,AnnSurg.2006;243LuMD,ChinMedJ.2006;86HCC≤3cm:消融治療當(dāng)前第34頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)RFA與手術(shù)切除治療小肝癌(≤4cm)比較復(fù)發(fā)率%1年2年3年切除848.320.232.1RFA8411.927.441.7生存率%1年2年3年切除8496.087.674.8RFA8493.183.267.6當(dāng)前第35頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)主要有下列三大難點(diǎn)：＞5cm大腫瘤或合并小衛(wèi)星灶易遺漏不易整體滅活鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤

安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（“熱沉效應(yīng)”）造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)常見消融治療難題當(dāng)前第36頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)提高HCC整體療效措施局部消融聯(lián)合TACE局部消融聯(lián)合靶向藥物（如索拉非尼）局部消融聯(lián)合手術(shù)切除、局部消融聯(lián)合肝移植……局部消融治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證存在無(wú)法解決的難題如何提高消融治療HCC的療效？聯(lián)合治療是一個(gè)有效的途徑，常見聯(lián)合方式如下：當(dāng)前第37頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)TACE＋消融可延長(zhǎng)多發(fā)腫瘤患者生存時(shí)間肝臟多發(fā)腫瘤患者的自然中位生存時(shí)間16個(gè)月,3年生存率8％,TACE+消融治療可延長(zhǎng)此類患者的生存時(shí)間Wang,etal.LiverInternational2010當(dāng)前第38頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌規(guī)范治療外科治療介入治療消融治療放射治療系統(tǒng)治療當(dāng)前第39頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個(gè)2-3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇<5cm≥5mHCC系統(tǒng)藥物治療的適用范圍·支持對(duì)癥治療肝移植·支持對(duì)癥治療當(dāng)前第40頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)系統(tǒng)治療的主要適應(yīng)證：已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進(jìn)展者彌漫型肝癌合并門靜脈主干癌栓和/或下腔靜脈癌栓者肝癌系統(tǒng)治療（全身治療）當(dāng)前第41頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCC分子發(fā)病機(jī)制涉及多條信號(hào)通路WntEGFRRaf/MAPKAktJak/StatVEGFRHCC分子發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，涉及多條信號(hào)通路：信號(hào)傳導(dǎo)途徑異常導(dǎo)致細(xì)胞異常增生及存活異常的生長(zhǎng)因子激活(TGF-β,EGFR)細(xì)胞分裂信號(hào)途徑的持續(xù)活化(Raf/MEK/ERK,PI3K/AKT,Wnt)抗細(xì)胞凋亡信號(hào)途徑失調(diào)(p53,PTEN)新生血管異常增生(如VEGF途徑),促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及進(jìn)展HanahanD,WeinbergRA.Cell2000;100:57–70當(dāng)前第42頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)靶點(diǎn)及靶向藥物EGFR:TKI: Erlotinib, Lapatinib GefitinibAb: CetuximabVEGFTKI:SorafenibAb:BevacizumabRAFTKI:SorafenibmTORRapamycinEverolimus肝細(xì)胞癌的分子靶向治療當(dāng)前第43頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)分子靶向治療—索拉非尼在HCC治療中的地位多項(xiàng)國(guó)際多中心III期臨床研究證明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期，安全性較好；不同地域、不同基線水平和不同預(yù)后因素都有臨床獲益，療效相似已獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC應(yīng)用時(shí)要求患者肝功能為Child-PughA或相對(duì)較好的B級(jí)。肝功能情況良好、分期較早、及早用藥獲益更大索拉非尼與介入治療或系統(tǒng)化療聯(lián)合可使患者更多獲益與其他治療方法（手術(shù)、射頻和放療等）聯(lián)合應(yīng)用，正在研究中…當(dāng)前第44頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝細(xì)胞癌臨床試驗(yàn)策略EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56(4):908-43.當(dāng)前第45頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝細(xì)胞癌分子靶向治療隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)TreatmentLineControlNumberOS(m)ResultSorafenibFirstPlaceboSHARP60210.7vs7.9YesFirstPlaceboOriental2266.5vs4.2YesBrivanibFirstSorafenib11559.9vs9.5NoSecondPlacebo3959.4vs8.2NoSunitinibFirstSorafenib10747.9vs10.2NoLinifanibFirstSorafenib10359.1vs9.8NoEverolimusSecondPlacebo5467.65vs7.33NoRegorafenibSecondPlacebo530OngoingRamucirumabSecondPlacebo565OngoingADI-PEG20SecondPlacebo800Ongoing

46當(dāng)前第46頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)目前正在進(jìn)行的

索拉非尼聯(lián)合TACE治療中期肝癌患者的研究ParkJW,etal.LiverInt.2013;33:327–337當(dāng)前第47頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)增殖EGFRRas/MAPKAKT/mTORWnt/-catenin凋亡SurvivinTrailBCL-2轉(zhuǎn)移GPC-3血管生成VEGFR肝細(xì)胞癌新的靶向治療方案VillanuevaAandLlovetJ.Gastroenterolgy2011當(dāng)前第48頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療傳統(tǒng)化療藥物療效不佳含奧沙利鉑的聯(lián)合化療（FOLFOX4）帶來較好的客觀療效、控制病情和生存獲益，且安全性好，改變了晚期HCC系統(tǒng)化療長(zhǎng)期缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案的現(xiàn)狀主要適用于：合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；不適合手術(shù)或TACE局部病變；合并門靜脈主干癌栓當(dāng)前第49頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)奧沙利鉑聯(lián)合治療(FOLFOX4)方案改善亞洲HCC患者預(yù)后S.Qin,Y.Bai,2010AmericanSocietyofClinicalOncologyFOLFOX4方案的耐受性和安全性較好，雖然其中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率和手足麻木略高于多柔比星組，但兩組患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)差異。FOLFOX4阿霉素pvalueOS6.47M4.90MP=0.04PFS2.97M1.80MP=0.0003RR8.70%2.76%P=0.0142DCR53.26%32.62%P<0.0001當(dāng)前第50頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)

ECOG>2分,Child-Pugh>7分白細(xì)胞<3.0×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<60×109/L，血紅蛋白<90g/L肝腎功能明顯異常，AST或ALT>5倍正常值和/或膽紅素升高>2倍正常值，血清白蛋白<28g/L,肌酐（Cr）≥正常上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病不宜進(jìn)行系統(tǒng)化療的情況當(dāng)前第51頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)對(duì)于已有肝外轉(zhuǎn)移的患者，建議采用系統(tǒng)治療為主，包括分子靶向藥物治療（索拉非尼）、系統(tǒng)化療（FOLFOX4方案或亞砷酸注射液）、生物治療和中醫(yī)藥等；同時(shí)可以酌情采用姑息性放療（控制骨轉(zhuǎn)移疼痛）等合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有肝外轉(zhuǎn)移肝癌的綜合治療模式當(dāng)前第52頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)Child-PughC級(jí)患者以支持對(duì)癥治療為主終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊撸绻细伟└我浦策m應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均≤4.5cm、所有腫瘤直徑總和≤8cmChild-PughC級(jí)患者的綜合治療模式當(dāng)前第53頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化代償功能評(píng)估Child-Pugh評(píng)分（ALBI評(píng)分）吲哚氰綠15分鐘滯留率影像學(xué)三維重建技術(shù)估算肝體積肝靜脈壓力梯度（Hepaticveinpressuregradient,HVPG）瞬時(shí)彈性掃描（Transientelastography）當(dāng)前第54頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)ECOG3～4分肝癌的綜合治療模式ECOG3～4分對(duì)于ECOG3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無(wú)法承受強(qiáng)烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對(duì)癥治療和中醫(yī)藥治療當(dāng)前第55頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)其他系統(tǒng)治療生物治療中醫(yī)藥治療抗病毒治療對(duì)癥支持治療當(dāng)前第56頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌生物治療生物治療可以改善肝癌患者生活質(zhì)量，提高抗腫瘤療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用乙型病毒性肝炎相關(guān)HCC患者切除術(shù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用α干擾素及其長(zhǎng)效制劑作為輔助治療,可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率當(dāng)前第57頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)Mediansurvivaltime：IFN63.8mvs

Control38.8mHCC術(shù)后IFNα治療減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存Randomizedcontrolclinicaltrialof236HCCcaseswith6-yearfollow-up當(dāng)前第58頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)HCC術(shù)后干擾素-α治療JiJetal.NewEnglJMed2009;361:1437-1447當(dāng)前第59頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)CIK細(xì)胞抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制當(dāng)前第60頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)CTLA-4andPD-1/L1CheckpointBlockadeforCancerTreatmentRibasA.NEnglJMed.2012;366:2517-2519.Primingphase

(lymphnode)Effectorphase

(peripheraltissue)T-cellmigrationDendriticcellTcellMHCTCRB7CD28CTLA-4TcellCancer

cellMHCTCRPD-1PD-L1TcellCancer

cellDendriticcellTcell當(dāng)前第61頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)三代嵌合抗原受體免疫細(xì)胞的結(jié)構(gòu)比較當(dāng)前第62頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥有助于減少放化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期，可以作為肝癌治療的重要輔助手段在中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。我國(guó)藥政部門已批準(zhǔn)部分現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，如消癌平、康萊特、欖香烯、華蟾素和得力生注射液及其口服劑型等，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用且積累了許多經(jīng)驗(yàn),具有一定的療效但早期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究比較薄弱，缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，期待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果當(dāng)前第63頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝癌抗病毒治療具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，應(yīng)特別注意檢查和監(jiān)測(cè)病毒載量(HBVDNA/HCVRNA)及肝炎活動(dòng)抗腫瘤藥物治療（包括TACE,分子靶向治療和化療等），均有激活肝炎病毒的潛在可能性；病毒復(fù)制活躍及肝炎活動(dòng)往往損害患者的肝功能，并明顯影響抗腫瘤治療的實(shí)施和效果如檢查發(fā)現(xiàn)肝炎病毒復(fù)制活躍，必須及時(shí)積極地進(jìn)行抗病毒治療，可選用核苷類似物、α干擾素及其長(zhǎng)效制劑和胸腺肽α1等當(dāng)前第64頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識(shí)當(dāng)前第65頁(yè)\共有71頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)專家共識(shí)---HBV相關(guān)HCC核苷（酸）類似物(NAs)應(yīng)用建議HBV相關(guān)性HCC患者檢測(cè)HBVDNA陽(yáng)性，在HCC綜