硝酸酯類(lèi)藥物在冠心病中的應(yīng)用

硝酸酯類(lèi)藥物在冠心病中的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。心肌缺血臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，本病也可以無(wú)明顯臨床癥狀。冠心病冠心病血脂異常高血壓糖尿病吸煙體力活動(dòng)減少遺傳因素年齡性別病因男>女絕經(jīng)后女性會(huì)有所增加增加心肌血流量，血氧供應(yīng)減低心肌耗氧量改善血管內(nèi)皮功能，防止心肌電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，保護(hù)心肌功能治療原則隱匿型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌?。ㄐ牧λソ吆托穆墒С＃┾佬头中托慕g痛分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)

Ⅰ級(jí)

“一般體力活動(dòng)不引起心絞痛”，例如行走和上樓。費(fèi)力、快速或長(zhǎng)時(shí)間用力才引起的心絞痛。

Ⅱ級(jí)"日常體力活動(dòng)稍受限制"，行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛、或僅在睡醒后數(shù)h內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200-400m以上的距離或上一層以上的樓梯時(shí)受限。

Ⅲ級(jí)"日?；顒?dòng)體力明顯受限"，以一般速度在一般條件下平地步行100-400m或上一層樓梯時(shí)受限。Ⅳ級(jí)"不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)"，休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛綜合征。

穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛分型β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類(lèi)心絞痛藥物選擇擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力增加冠脈血流，降低心臟前后負(fù)荷和心臟需氧，緩解心絞痛減慢心率，降低血壓，減低心肌耗氧量和收縮力，緩解心絞痛的發(fā)作防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上血栓形成，同時(shí)也抑制TXA2導(dǎo)致的血管痙攣可以改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使粥樣斑塊消退，主要以他汀類(lèi)為主抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血，擴(kuò)張周?chē)?，降低?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷硝酸酯類(lèi)-作用機(jī)制NO鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶*鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTPcGMP細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流MLC-PO4MLC血管平滑肌舒張+硝酸酯類(lèi)硝酸酯類(lèi)對(duì)心絞痛的治療作用降低心室容積降低動(dòng)脈壓縮短射血時(shí)間心外膜冠脈擴(kuò)張?jiān)黾觽?cè)支循環(huán)血量降低左室舒張壓降低心肌耗氧緩解冠脈痙攣改善缺血心肌灌注改善心內(nèi)膜血液灌注常用的硝酸酯類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)藥代動(dòng)力學(xué)適應(yīng)癥不良反應(yīng)禁忌癥硝酸甘油含服2~5m起效，持續(xù)時(shí)間0.5h心絞痛的防治;急性心絞痛發(fā)作時(shí)緩解疼痛頭痛、眩暈、面部潮紅、惡心、出汗、偶以皮疹青光眼低血壓硝酸異山梨酯口服0.5h起效；含服2~3m見(jiàn)效；持續(xù)時(shí)間4h單硝酸異山梨酯緩釋片tmax=4ht1/2=1.5h;持續(xù)時(shí)間大于10h冠心病長(zhǎng)期治療；預(yù)防心絞痛發(fā)作；也用于心梗后的治療小劑量給藥：長(zhǎng)期大劑量口服硝酸酯類(lèi)易產(chǎn)生耐藥性，每日給2-3次比一日4次的療效佳，因無(wú)藥間期較長(zhǎng)。一組多中心試驗(yàn)提示每日上、下午各給10~20mg單硝酸異山梨酯，比大劑量組其心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。故臨床應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始，以最小有效劑量維持較好療效。間隔給藥：間隔給藥主要是提供無(wú)硝酸鹽期，即24h內(nèi)至少有8-12h的無(wú)藥期，使細(xì)胞內(nèi)硝酸酯代謝和巰基的數(shù)量得以恢復(fù)，能有效防止耐藥性。然而這種間隔給藥方法不適用于不穩(wěn)定性心絞痛，因無(wú)硝酸酯類(lèi)藥物濃度的間歇期可造成心絞痛癥狀復(fù)發(fā)。部分病人在無(wú)藥期不能維持治療作用，肯能發(fā)生反跳現(xiàn)象，可酌情加用β-阻滯劑或鈣拮抗劑。硝酸酯類(lèi)藥物的合理使用耐藥性硝酸酯類(lèi)耐藥

是指連續(xù)用藥48～72小時(shí)后,其抗心肌缺血及擴(kuò)血管效應(yīng)降低或消失。醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“零點(diǎn)現(xiàn)象”。因此有時(shí)患者即便24小時(shí)都有硝酸酯類(lèi)藥保護(hù)，還會(huì)發(fā)作心絞痛。為了避免硝酸酯類(lèi)藥物的耐藥性發(fā)生，必須保證每24小時(shí)設(shè)置一個(gè)12小時(shí)的無(wú)硝酸鹽或低硝酸鹽間歇期，-----偏心給藥方法。聯(lián)合用藥：與ACEI（特別是含SH-的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯類(lèi)耐藥，卡托普利除提供巰基外，尚可對(duì)抗Ras激活，有抗心肌缺血作用）、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB等抗高血壓藥物合用可以使降壓作用顯著增強(qiáng)。藥物相互作用：阿司匹林可降低硝酸甘油在肝臟的清除，合用時(shí)引起硝酸甘油血藥濃度升高。靜脈使用硝酸甘油可減弱肝素的抗凝作用。硝酸酯類(lèi)藥物的合理使用小結(jié)1.冠心病的治療原則2.心絞痛的常用藥物選擇3.硝酸酯類(lèi)藥物抗心絞痛的機(jī)制與監(jiān)護(hù)1.冠心病的治療原則

1）增加心肌血流量，血氧供應(yīng)

2）減低心肌耗氧量

3）改善血管內(nèi)皮功能，防止心肌電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，保護(hù)心肌功能2.心絞痛分級(jí)及表現(xiàn)

Ⅰ級(jí) “一般體力活動(dòng)不引起心絞痛”，例如行走和上樓。費(fèi)力、快速或長(zhǎng)時(shí)間用力才引起的心絞痛。

Ⅱ級(jí) "日常體力活動(dòng)稍受限制"，行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛、或僅在睡醒后數(shù)h內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200-400m以上的距離或上一層以上的樓梯時(shí)受限。

Ⅲ級(jí)"日?；顒?dòng)體力明顯受限"，以一般速度在一般條件下平地步行100-400m或上一層樓梯時(shí)受限。

Ⅳ級(jí)“不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)”，休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛綜合征。

3.穩(wěn)定性心絞痛藥物選擇并舉例

硝酸酯類(lèi)---硝酸異山梨酯3次/d,每次5~20mg、單硝酸異山梨酯(長(zhǎng)效制劑)，每日20~50mg，1~2次/dβ受體阻滯劑---美托洛爾12.5~50mg，2次/d

鈣通道阻滯劑---硝苯地平10~20mg，3次/d

抗血小板藥物---阿司匹林75~150mg/d、氯吡格雷,首劑300mg,以后75mg

調(diào)脂藥物---洛伐他汀20mg/d、阿托伐他汀10~20mg/d