膽系、胰腺和脾臟影像診斷

教學(xué)目的掌握急性胰腺炎、胰腺癌、膽石征的影像學(xué)表現(xiàn)熟悉膽系、胰腺及脾臟正常及基本病變影像學(xué)表現(xiàn)了解膽系腫瘤、慢性胰腺炎、脾臟疾病的影像表現(xiàn)當(dāng)前第1頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽系常見疾病：膽囊炎、膽石癥、膽系腫瘤及其引起的膽管梗阻。影像學(xué)檢查目的—明確病變的部位、大小、范圍及其引起膽管梗阻的程度。當(dāng)前第2頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)檢查技術(shù)一、X線檢查：目前檢查方法有

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）術(shù)后“T形”管膽管造影

優(yōu)點(diǎn)：對比劑充盈滿意，影像清晰。

缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性二、CT檢查：平掃，增強(qiáng)三、MRI檢查：普通，增強(qiáng)，MRCP當(dāng)前第3頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽系正常影像表現(xiàn)X線檢查：肝總管長3~4cm，內(nèi)徑；膽總管長4-8cm，內(nèi)徑0.6-0.8cm.CT檢查：膽囊位置、大小和外形變異很大；直徑4-5cm，膽囊窩內(nèi)；膽汁密度近于水，壁薄均勻、厚約2-3mm。平掃正常肝內(nèi)膽管不顯示，肝總管于肝門處，門脈主干前外側(cè)，直徑約3-5mm。膽總管下段于胰頭內(nèi)及十二指腸降部內(nèi)側(cè)，直徑約3-6mm。當(dāng)前第4頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道正常MRI表現(xiàn)膽管、膽囊T1WI呈低信號，T2WI呈高信號濃縮膽汁T1值縮短，T1WI、T2WI均為高信號MRCP（磁共振膽胰管造影）當(dāng)前第7頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽系基本病變表現(xiàn)1、膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置異常：形狀異?！装Y粘連、帽狀畸形、增大（直徑大于5cm）、縮?。阅懩已桌w維化）。膽囊密度異?！阝}化（瓷器樣膽囊），多角或分層高密度（結(jié)石）。2、膽系鈣化灶：多為結(jié)石，膽囊壁鈣化3、膽管擴(kuò)張：先天或后天4、膽管狹窄或阻塞：炎癥、結(jié)石、腫瘤等5、充盈缺損：病變本身

當(dāng)前第8頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊結(jié)石、壁厚當(dāng)前第9頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道積氣、擴(kuò)張當(dāng)前第11頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽道異常MRI表現(xiàn)膽汁T2WI高信號（同水）；膽結(jié)石無信號；膽管癌—膽管局限性狹窄，狹窄端呈喙突狀或鼠尾狀。當(dāng)前第12頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽石癥與膽囊炎膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾?。ò懩医Y(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石）。膽道感染（尤其寄生蟲感染）、膽汁淤積及膽固醇代謝失調(diào)為結(jié)石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結(jié)石。感染、結(jié)石互為因果。病理上膽道結(jié)石由成分不同的膽固醇、膽色素和鈣鹽所組成。當(dāng)前第15頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)多見于中年女性反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛、膽絞痛伴發(fā)熱及胃腸道癥狀偶有黃疸出現(xiàn)。當(dāng)前第16頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)【X線表現(xiàn)】平片價(jià)值有限：80％膽道結(jié)石可透X線不能被發(fā)現(xiàn)。約20％的膽道結(jié)石不透X線，可見膽道區(qū)（膽囊區(qū)）單個或多個密度高的陰影，形態(tài)亦多樣，但同心分層狀較特征。PTC或ERCP:可顯示充盈缺損（透X線的負(fù)性結(jié)石）、了解結(jié)石的位置，結(jié)石有否完全阻塞膽管，肝內(nèi)外膽管有否擴(kuò)張及擴(kuò)張的程度。

當(dāng)前第17頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心?？偰懝芙Y(jié)石。“T”管造影顯示總膽管下段有5個陰性結(jié)石，造影劑不能流入十二指腸。當(dāng)前第18頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)【CT表現(xiàn)】CT對膽道結(jié)石較平片敏感，不管是肝內(nèi)或肝外結(jié)石，絕大部分都顯示為高密度，均勻或不均勻，容易識別。膽囊結(jié)石改變體位可移動。膽總管下端結(jié)石可見環(huán)征、半月征。膽囊炎表現(xiàn)：膽囊大、壁厚水腫、明顯強(qiáng)化；慢性—縮小、壁厚、鈣化、強(qiáng)化。當(dāng)前第19頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)【MRI和MRCP檢查】無創(chuàng)傷性的膽道成像技術(shù)，可顯示膽道系統(tǒng)內(nèi)低信號強(qiáng)度的結(jié)石影?！捐b別診斷】陰性結(jié)石需與膽道腫瘤鑒別。當(dāng)前第20頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊結(jié)石活動當(dāng)前第23頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高或低。當(dāng)前第24頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)急性膽囊炎當(dāng)前第28頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性膽囊炎。平片示膽囊膨大，膽囊壁鈣化，形成“瓷膽囊”。當(dāng)前第29頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺正常X線表現(xiàn)平片：低張十二指腸造影：ERCP：正常主胰管管徑在胰頭、體、尾部分別為3、2、1mm。應(yīng)警惕胰管分之顯示。當(dāng)前第32頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺正常CT表現(xiàn)是腹膜后器官，位于腎旁前間隙內(nèi)。位置與毗鄰關(guān)系：脾動脈下方、脾靜脈前方；胰頭被十二指腸包饒；胰體向前突出呈弓形,胰尾于脾門處，可稍屈曲、膨隆；高于頭部。形態(tài)及密度：呈橫行帶狀，自頭部至尾部漸細(xì)、薄呈蝌蚪狀，個別胰體細(xì)呈啞鈴狀；腺實(shí)質(zhì)密度均勻，強(qiáng)化均勻。肥胖者邊緣呈羽毛狀。當(dāng)前第33頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺正常MRI表現(xiàn)信號強(qiáng)度與肝臟相似，周圍脂肪呈高信號血管標(biāo)記（脾靜脈、腸系膜上動脈）當(dāng)前第37頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺基本病變表現(xiàn)大小及外形異常：增大、縮小；局限性、彌漫性。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲、密度及信號異常：胰管改變：胰腺周圍間隙及血管異常：當(dāng)前第38頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)正常胰腺及胰腺脂肪化當(dāng)前第39頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰大小及密度改變當(dāng)前第41頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺萎縮及鈣化當(dāng)前第42頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)主胰管的改變當(dāng)前第43頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)急性胰腺炎（acutepancreatitis）常見急腹癥之一。膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、醫(yī)源性及外傷性。女性較多見，多發(fā)于20歲-30歲的青年人。常見的癥狀有：①急性上腹部疼痛。②常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，嘔吐出現(xiàn)在腹痛后。③壞死出血型胰腺炎會出現(xiàn)休克、低血壓。④腹膜炎體征。⑤并發(fā)癥癥狀⑥血清或尿淀粉酶短期內(nèi)顯著增高。當(dāng)前第44頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)急性胰腺炎病理：分單純水腫型、出血壞死型。是同一病變的不同階段。水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細(xì)胞浸潤?？梢杂休p微的脂肪壞死，但沒有出血。出血壞死型改變是胰腺腺泡、血管、脂肪的壞死出血。胰腺及其周圍組織壞死；腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜和腹膜后有顯著的脂肪壞死，腹腔內(nèi)有血色或咖啡色滲液。假性囊腫：病程的4-6周形成—滲液未及時吸收，被纖維組織包裹。可位于胰內(nèi)、外。蜂窩織炎、滲液及壞死組織合并感染形成膿腫。當(dāng)前第45頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】CT是急性胰腺炎有效的檢查方法。單純型：胰腺增大，密度降低；輪廓模糊，胰周積液；增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻。少數(shù)輕者，CT可表現(xiàn)正常；出血壞死型：（1）胰腺體積增大，常為彌漫性。（2）胰腺密度變化與病理變化密切相關(guān)。多為密度不均勻減低；合并出血則密度不均勻增高。增強(qiáng)薄層掃描壞死區(qū)更清楚。當(dāng)前第46頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)（3）胰周脂肪間隙消失、模糊并條網(wǎng)狀致密影。⑷胰周壞死、滲液。最常見的位置是小網(wǎng)膜囊，左腎旁前間隙。沿潛在間隙流注形成遠(yuǎn)處積液。⑸并發(fā)癥：胰腺的蜂窩組織炎、膿腫，出現(xiàn)氣泡對膿腫較特征。⑹假性囊腫：亞急性期會有假性囊腫形成?！綧RI表現(xiàn)】胰腺組織的炎癥和水腫，胰腺明顯增大，邊界不清，信號出現(xiàn)異常，T1和T2延長。[鑒別診斷]

需與胰腺癌及胰腺囊性腫瘤鑒別。當(dāng)前第47頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis）國外70%~80%與長期酗酒有關(guān)（酒精減少胰液分泌、粘稠；胰管阻塞、感染）。國內(nèi)多為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，與膽石癥、膽管炎有關(guān)。其他：甲旁亢、營養(yǎng)不良、遺傳性。病理上腺體破壞代之以纖維化，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)可有結(jié)石。臨床癥狀：上中腹部疼痛、體重減輕、胰腺功能不全。當(dāng)前第53頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】胰腺體積變化：胰腺萎縮（節(jié)段或彌漫）和局限性腫大，也可能正常。胰管擴(kuò)張：胰管擴(kuò)張可達(dá)5mm以上，多呈不規(guī)則串珠狀；擴(kuò)張本身無特異性，薄層顯示更清。胰腺密度變化：胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，是診斷慢性胰腺炎較特征性表現(xiàn)。假性囊腫：常位于胰內(nèi)，胰頭部多見；壁可鈣化。當(dāng)前第54頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)【MR表現(xiàn)】慢性胰腺炎急性發(fā)作，胰腺可彌漫或局限性腫大，在T1加權(quán)和T2加權(quán)像分別表現(xiàn)為混雜的低信號和混雜的高信號。對周圍組織的炎性水腫和包塊敏感，在T2加權(quán)呈高信號。顯示假性囊腫、胰管的擴(kuò)張以及肝膽道系統(tǒng)的病變。【鑒別診斷】主要和胰腺（頭）癌鑒別當(dāng)前第55頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性胰腺炎。CT平掃(上圖)示胰腺萎縮，胰管擴(kuò)張，胰頭部假性囊腫，伴鈣化。增強(qiáng)掃描（下圖）示胰腺不均勻強(qiáng)化。當(dāng)前第56頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)慢性胰腺炎。MRI示T1加權(quán)胰腺混雜低信號。T2加權(quán)胰腺混雜高信號。

當(dāng)前第58頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌（pancreaticcarcinoma）胰腺最常見的腫瘤。40歲以上中老年多見。早期癥狀無特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰頭癌常見，且癥狀出現(xiàn)較早。絕大多數(shù)源于胰管上皮，極少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。CT是首選的檢查方法。當(dāng)前第59頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)【X線表現(xiàn)】

胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征?！綜T表現(xiàn)】胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也可等密度。增強(qiáng)CT表現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。胰頭癌可見胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動、靜脈移位。當(dāng)前第60頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。

腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。腫瘤轉(zhuǎn)移：血行—肝臟等；淋巴—腹膜后、肝門區(qū)及胃周?！綧RI】橫斷面所見與CT相同。MRCP可顯示梗阻擴(kuò)張的膽胰管。

當(dāng)前第61頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰頸部癌并體尾部炎癥、包饒血管當(dāng)前第63頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移當(dāng)前第64頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)小胰頭癌當(dāng)前第65頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌包埋腹腔動脈及分之、淋巴轉(zhuǎn)移當(dāng)前第66頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌診斷與鑒別診斷診斷可切除性判斷小胰腺癌的診斷鑒別診斷慢性胰腺炎腹腔淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前第67頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟當(dāng)前第68頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟正常及異常X線表現(xiàn)價(jià)值不大。胃腸道造影：脾腫大、異位對胃腸道的壓迫。脾大、鈣化。當(dāng)前第69頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟正常CT表現(xiàn)位于左上腹，膈面及胸壁側(cè)光滑，臟面不平。有關(guān)韌帶：起固定作用，也為炎癥、腫瘤擴(kuò)展的橋梁。脾腎、脾膈、脾胃韌帶。脾個體差異較大，前后徑不超過10cm，寬徑不超過6cm，上下徑不超過15cm；CT肋單元法—不超過5個肋單元，下緣不低于肝下緣。脾密度低于肝，均勻動脈期不均勻，靜脈期變均勻。當(dāng)前第70頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟正常強(qiáng)化當(dāng)前第72頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第73頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟正常MRI表現(xiàn)大小、外形信號：T1WI低于肝、T2WI高于肝當(dāng)前第74頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟基本病變表現(xiàn)脾數(shù)目、位置、大小和形態(tài)異常：數(shù)目增多—副脾和多脾，數(shù)目減少—無脾；位置異?！愇黄ⅰ⒂巫咂?；脾密度及信號異常：當(dāng)前第75頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)副脾當(dāng)前第76頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)多脾綜合癥。CT平掃（上圖）示腹腔器官異位，右腹部可見多個脾臟。增強(qiáng)（下圖）示多個脾增強(qiáng)情況相同（箭頭）。當(dāng)前第77頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟大小異常當(dāng)前第78頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟密度異常當(dāng)前第79頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)MRI不如CT顯示滿意。單純脾大無信號改變。腫瘤—局限性T2WI高信號（正常脾T2WI稍高信號）當(dāng)前第80頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾彌漫性疾病表現(xiàn)為脾大。【脾大病因】炎癥性淤血性增殖性腫瘤性寄生蟲性膠原病性當(dāng)前第81頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第82頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾臟腫瘤較少見，良性常見的有血管瘤、錯構(gòu)瘤及淋巴管瘤，惡性分為原發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤。良性以血管瘤常見，多為海綿狀；惡性以淋巴瘤多見，可為全身淋巴瘤累及脾，也可原發(fā)于脾；大體病理形態(tài)分彌漫細(xì)小結(jié)節(jié)型、多發(fā)腫塊型、單發(fā)巨塊型。當(dāng)前第83頁\共有92頁\編于星期三\14點(diǎn)脾血管瘤（splenichemangioma）通常無癥狀，大病灶壓迫周圍器官，破裂出現(xiàn)急腹癥，脾亢產(chǎn)生貧血、乏力、心慌等癥狀。常為海綿狀血管瘤，影像學(xué)表現(xiàn)類同肝血管瘤。大血管瘤中央可有纖維瘢痕形成，偶爾可見鈣化。須與錯構(gòu)瘤、淋巴管瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。錯構(gòu)瘤常含脂肪及鈣化；淋巴管瘤呈囊狀，含粗大間隔，無血管瘤強(qiáng)化特征；轉(zhuǎn)移瘤延遲掃描