膠質(zhì)瘤治療指南詳解

膠質(zhì)瘤治療指南詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有142頁\編于星期三\14點優(yōu)選膠質(zhì)瘤治療指南當(dāng)前第2頁\共有142頁\編于星期三\14點共識新增內(nèi)容毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）節(jié)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤WHOⅡ級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）WHOⅢ級、Ⅳ級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等

當(dāng)前第3頁\共有142頁\編于星期三\14點本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。編寫仍保持編寫“共識”的程序：1.組織多學(xué)科專家組成編寫組；2.編寫組專家提出“指南”要解決的問題和范疇；3.信息專家按問題搜索文獻(xiàn)證據(jù)，除國外文獻(xiàn)外，強調(diào)中文文獻(xiàn)的搜索；4.編寫組專家閱讀文獻(xiàn)，按循證醫(yī)學(xué)五級分類隨機對照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人針對問題進(jìn)行磋商，評估文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量，達(dá)成推薦級別，并結(jié)合中國國情和實際情況，寫出“指南”推薦意見；5.最后由編寫組長協(xié)調(diào)和定稿。

共識編寫方面的變化當(dāng)前第4頁\共有142頁\編于星期三\14點第一章概述當(dāng)前第5頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，在老年人種尤為明顯；根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%，年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心當(dāng)前第6頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤病理及分級病理類型

星形細(xì)胞起源腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤室管膜細(xì)胞起源的腫瘤星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤

WHOⅠ~Ⅳ級

Ⅲ、Ⅳ級為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。當(dāng)前第7頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤發(fā)病機制尚不明了已確定的兩個危險因素暴露于高劑量電離輻射與罕見綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機制研究的熱點等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異DNA錯配修復(fù)細(xì)胞信號通路紊亂（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變腫瘤干細(xì)胞等

當(dāng)前第8頁\共有142頁\編于星期三\14點臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。

影像學(xué)檢查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高診斷水平及判斷預(yù)后）；PET、SPECT有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。病理學(xué)診斷：形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎(chǔ)；分子生物學(xué)標(biāo)記物有助于確定分子亞型、個體化治療及臨床預(yù)后判斷。膠質(zhì)瘤診斷當(dāng)前第9頁\共有142頁\編于星期三\14點采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法

手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點。

化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案；治療焦點是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。膠質(zhì)瘤治療當(dāng)前第10頁\共有142頁\編于星期三\14點盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意；GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點、患者年齡和一般身體狀況等。膠質(zhì)瘤患者預(yù)后當(dāng)前第11頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤的治療需多學(xué)科合作，采取個體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（盡可能基于Ⅰ級證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。治療目的：達(dá)到最大治療效益，盡可能地延長患者無進(jìn)展生存期，提高生存質(zhì)量?；颊叩纳尜|(zhì)量是最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎(chǔ)。

小結(jié)當(dāng)前第12頁\共有142頁\編于星期三\14點第三章膠質(zhì)瘤的病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記

當(dāng)前第13頁\共有142頁\編于星期三\14點2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腫瘤分類》藍(lán)皮書2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍(lán)皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)）嚴(yán)格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍(lán)皮書，對膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級（強烈推薦）

當(dāng)前第14頁\共有142頁\編于星期三\14點第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質(zhì)瘤的分類和分級

神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱WHO分級ICD-O分級1星形細(xì)胞來源的腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤II9425/3*室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤I9384/1多形性黃色星形細(xì)胞瘤II9424/3彌漫性星形細(xì)胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細(xì)胞瘤III9401/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9440/3巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9441/3膠質(zhì)肉瘤IV9442/3大腦膠質(zhì)瘤病III9381/3少突膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤II9450/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤III9451/3少突星形細(xì)胞來源的腫瘤少突星形細(xì)胞瘤II9382/3間變性少突星形細(xì)胞瘤III9382/3當(dāng)前第15頁\共有142頁\編于星期三\14點室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（細(xì)胞型、乳突型、透明細(xì)胞型、伸展細(xì)胞型）II9391/3間變性室管膜瘤III9392/3其他神經(jīng)上皮性腫瘤星形母細(xì)胞瘤9430/3第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤II9444/1血管中心性膠質(zhì)瘤I9431/1*神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)腫瘤小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤I9493/0嬰幼兒促纖維增生性星形細(xì)胞瘤/節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9412/1胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤I9413/0節(jié)細(xì)胞瘤I9492/0節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9505/1間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤III9505/3中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質(zhì)瘤的分類和分級

當(dāng)前第16頁\共有142頁\編于星期三\14點腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*乳突型膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*菊形團(tuán)形成的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*副神經(jīng)節(jié)瘤I8680/1胚胎性腫瘤髓母細(xì)胞瘤IV9470/3促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤IV9471/3廣泛結(jié)節(jié)形成的髓母細(xì)胞瘤IV9471/3*間變性髓母細(xì)胞瘤IV9474/3*大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤IV9474/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）原始神經(jīng)外胚葉腫瘤IV9473/3CNS神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9500/3CNS節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母細(xì)胞瘤IV9392/3非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤IV9508/3注：1腫瘤學(xué)國際疾病分類的形態(tài)學(xué)編碼（ICD-O）{614A}和系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)術(shù)語詳見()；生物學(xué)行為按以下標(biāo)準(zhǔn)編碼：/0為良性腫瘤；/3為惡性腫瘤；/1為交界性腫瘤或生物學(xué)行為不明確的腫瘤。*編號為第四版ICD-O建議的臨時編號。它們將被收入到下一版ICD-O中，目前將保留被修改的可能。第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質(zhì)瘤的分類和分級

當(dāng)前第17頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%～70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點雜合突變；檢測IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組化法標(biāo)記和鑒別診斷（I級證據(jù)）；

Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19qLOH）：是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記當(dāng)前第18頁\共有142頁\編于星期三\14點少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無特異性，主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞來源的膠質(zhì)瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級證據(jù)）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達(dá)于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記當(dāng)前第19頁\共有142頁\編于星期三\14點O6－甲基鳥嘌呤－DNA－甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，可與多種CNS神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，抗原性主要定位于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%～80%，是該瘤特征性的分子生物學(xué)改變。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記當(dāng)前第20頁\共有142頁\編于星期三\14點Wnt型

約占髓母細(xì)胞瘤的15%；病理組織學(xué)類型幾乎均屬于經(jīng)典型；總體預(yù)后良好；分子遺傳學(xué)特征：6號染色體缺失、CTNNB1基因突變；通過免疫組化法觀察β-Catenin在細(xì)胞核內(nèi)的聚集情況來進(jìn)行篩選。Shh型

約占髓母細(xì)胞瘤的25%；病理組織學(xué)類型以促纖維增生/結(jié)節(jié)型最常見，其次是伴有廣泛結(jié)節(jié)形成型和大細(xì)胞/間變型；預(yù)后取決于年齡及病理組織學(xué)類型；分子遺傳學(xué)特征：9號染色體缺失，PTCH、SMOH和SUFU基因突變；通過免疫組化法檢測GLI1、GAB1、FilaminA及YAP1表達(dá)情況篩選。髓母細(xì)胞瘤的分子亞型當(dāng)前第21頁\共有142頁\編于星期三\14點非Wnt/Shh型

約占髓母細(xì)胞瘤的60%；病理組織學(xué)類型大多屬經(jīng)典型及部分屬大細(xì)胞/間變型；易發(fā)生播散或轉(zhuǎn)移，預(yù)后差；分子遺傳學(xué)特征：17、18號染色體異常及女性患者X染色體缺失，c-myc、MYCN基因擴(kuò)增；可采用NPR3、KCNA1的免疫組織化學(xué)檢查來進(jìn)行篩選。

在臨床診療過程中，應(yīng)綜合考慮臨床、組織形態(tài)學(xué)及分子表型等多方面因素。

髓母細(xì)胞瘤的分子亞型當(dāng)前第22頁\共有142頁\編于星期三\14點一種罕見的高度惡性胚胎性腫瘤，多見于5歲以下兒童；組織學(xué)形態(tài)及構(gòu)成成份復(fù)雜，免疫表型多樣化，易發(fā)生播散或轉(zhuǎn)移；分子遺傳學(xué)特征獨特，表現(xiàn)為22號染色體單體或缺失，位于22q11的SMARCB1（INI1/hSNF5）基因雜合性缺失導(dǎo)致INI1蛋白表達(dá)喪失；可采用BAF47/INI1的抗體，通過免疫組織化學(xué)方法來鑒別。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤的分子遺傳學(xué)特征

當(dāng)前第23頁\共有142頁\編于星期三\14點7項是膠質(zhì)瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級證據(jù)）：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級當(dāng)前第24頁\共有142頁\編于星期三\14點以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：WHOII級：偶見細(xì)胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)<5%。WHOIII級：細(xì)胞密度增高，具有明顯的細(xì)胞核異形性和分裂相，MIB-1增殖指數(shù)5%~10%。WHOIV級：具備以上6項，MIB-1增殖指數(shù)>10%。

膠質(zhì)瘤分級當(dāng)前第25頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程

膠質(zhì)瘤病理診斷操作流程圖

當(dāng)前第26頁\共有142頁\編于星期三\14點病理報告格式

病理報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：簡要的臨床病史和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征腫瘤部位大體觀察描寫：包括腫瘤大小、性狀、質(zhì)地及與周邊組織的關(guān)系組織形態(tài)學(xué)描寫：包括細(xì)胞形態(tài)、分化特征及伴隨改變根據(jù)各地實際情況，選擇合適的標(biāo)記物對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組化或分子遺傳學(xué)分析綜合以上信息，做出精確的病理診斷、組織學(xué)類型及分級。當(dāng)前第27頁\共有142頁\編于星期三\14點嚴(yán)格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍(lán)皮書，對膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級（強烈推薦）。

為配合膠質(zhì)瘤病人的治療、療效觀察及判斷預(yù)后，根據(jù)各級醫(yī)院的實際情況，對膠質(zhì)瘤進(jìn)行選擇性的分子生物學(xué)標(biāo)記（強烈推薦）。低級別膠質(zhì)瘤檢測IDH1基因突變和染色體1p/19q雜合性缺失對臨床預(yù)后判斷具有重要意義（強烈推薦）。

小結(jié)當(dāng)前第28頁\共有142頁\編于星期三\14點第四章膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療當(dāng)前第29頁\共有142頁\編于星期三\14點安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，以利于輔助放化療明確組織病理學(xué)診斷篩選化療藥物降低顱內(nèi)壓緩解或改善神經(jīng)功能障礙手術(shù)目的當(dāng)前第30頁\共有142頁\編于星期三\14點腫瘤級別年齡術(shù)前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度病灶部位及數(shù)量初發(fā)或復(fù)發(fā)

手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素

當(dāng)前第31頁\共有142頁\編于星期三\14點最大范圍安全切除腫瘤適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHOIII~IV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHOII）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。手術(shù)策略當(dāng)前第32頁\共有142頁\編于星期三\14點腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z適用于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者病灶侵及雙側(cè)半球者老年患者（>65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS<70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病腫瘤部分切除術(shù)較單純活檢術(shù)更具生存優(yōu)勢。手術(shù)策略當(dāng)前第33頁\共有142頁\編于星期三\14點活檢開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。手術(shù)策略當(dāng)前第34頁\共有142頁\編于星期三\14點手術(shù)后早期（<72h）復(fù)查MRI：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。術(shù)后切除程度評估在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（<72h）復(fù)查CT

當(dāng)前第35頁\共有142頁\編于星期三\14點影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤手術(shù)輔助新技術(shù)常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航功能神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航采用熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B超影像實時定位、術(shù)前及術(shù)中DTI來明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系；采用術(shù)前及術(shù)中BOLD-fMRI來判斷腫瘤與功能皮層的關(guān)系。

當(dāng)前第36頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤首選治療策略：手術(shù)切除?；驹瓌t：最大范圍安全切除腫瘤。即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶（強烈推薦）。不能安全全切腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷（推薦）。小結(jié)當(dāng)前第37頁\共有142頁\編于星期三\14點第五章放射治療當(dāng)前第38頁\共有142頁\編于星期三\14點高級別膠質(zhì)瘤的放療當(dāng)前第39頁\共有142頁\編于星期三\14點術(shù)后放療對生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時間研究生存時間（月）當(dāng)前第40頁\共有142頁\編于星期三\14點常規(guī)分割的X線外照射術(shù)后早期放療可有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效；采用3D-CRT或IMRT技術(shù)推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢。目前常用的放療總劑量為54~60Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy，尚未顯現(xiàn)益處；采用近距離放療增加劑量并無獲益；分割方式的改變對生存率無影響。當(dāng)前第41頁\共有142頁\編于星期三\14點

局部放療：對于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無顯著差異（I級證據(jù)）。最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？

RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2cm，推量至60Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強調(diào)一定要包全所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)的確定當(dāng)前第42頁\共有142頁\編于星期三\14點CTV1過大并不能減少射野邊緣或野外復(fù)發(fā)率，反而會增加腦受照體積美國醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2cm，并不刻意包全瘤周水腫區(qū)，照射劑量為50Gy；而縮野的CTV則僅包括GTV外0.5cm，給予10Gy；結(jié)果：局部失敗方式與RTOG設(shè)定方法相似，但明顯減少了腦組織的照射體積。意大利Sant’Andrea醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2cm，若CTV1體積大于250cm3，則CTV1照射至50Gy后縮野至GTV外1cm（CTV2）推量至60Gy，其結(jié)果與醫(yī)院一致——已被歐洲幾個多中心隨機研究所采納。靶區(qū)的確定當(dāng)前第43頁\共有142頁\編于星期三\14點放療和替莫唑胺（TMZ）同步應(yīng)用替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個周期的TMZ輔助化療；MGMT啟動子甲基化者獲益更多。GBMAA、AO和AOA

AA：治療策略上可推薦STUPP方案（參照GBM）。AO、AOA：應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采用個體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療，放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。

當(dāng)前第44頁\共有142頁\編于星期三\14點定義：惡性膠質(zhì)瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強病變，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，故稱之為假性進(jìn)展。臨床特征：多見于治療結(jié)束后2~3個月內(nèi)，多無臨床癥狀和體征，多數(shù)病變即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定；MGMT低表達(dá)者中的發(fā)生率明顯高于MGMT高表達(dá)者；TMZ聯(lián)合放療后假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療。

假性進(jìn)展當(dāng)前第45頁\共有142頁\編于星期三\14點鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展，動態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。

處理TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無體征和臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀，或增強病灶短期快速增大，則應(yīng)對癥治療并考慮手術(shù)干預(yù)。假性進(jìn)展當(dāng)前第46頁\共有142頁\編于星期三\14點放療時機：HGG包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤、間變少突細(xì)胞瘤、間變少突星形細(xì)胞瘤，術(shù)后應(yīng)盡早開始放療。靶區(qū)和劑量：

GTV：為MRIT1增強圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔。CTV1：為GTV外擴(kuò)2cm，劑量46~50Gy。CTV2：為GTV外擴(kuò)1cm，劑量10~14Gy。放/化療聯(lián)合：

強烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個周期的TMZ輔助化療。主要推薦當(dāng)前第47頁\共有142頁\編于星期三\14點大腦膠質(zhì)瘤病當(dāng)前第48頁\共有142頁\編于星期三\14點前言少見的原發(fā)腦惡性腫瘤；2007年WHO將其歸類于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤；診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種彌漫性膠質(zhì)瘤，生長方式為廣泛浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一大片區(qū)域，累及至少3個腦葉，通常雙側(cè)大腦半球和（或）深部腦灰質(zhì)受累，經(jīng)常蔓延至腦干、小腦、甚至脊髓；絕大部分呈星形細(xì)胞表型，少數(shù)為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少枝星形細(xì)胞瘤。通常為侵襲性腫瘤，絕大部分的生物學(xué)行為相當(dāng)于WHOIII級。GC的標(biāo)準(zhǔn)治療并未確定，目前治療主要依賴于放療和/或化療。當(dāng)前第49頁\共有142頁\編于星期三\14點腫瘤局部照射，劑量50~60GY；或全腦照射，劑量40~45GY。GTV：為MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。CTV：為MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域+外放2~3cm。主要推薦當(dāng)前第50頁\共有142頁\編于星期三\14點低級別膠質(zhì)瘤（LGG）當(dāng)前第51頁\共有142頁\編于星期三\14點前言根據(jù)其細(xì)胞的類型及不典型性分為WHOI和II級；WHOI級的病理類型主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤，常見于兒童，小腦為好發(fā)部位，預(yù)后最好；WHOII級的病理類型主要包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，成人多見，預(yù)后因病理類型不同而變化較大；手術(shù)是治療LGG的重要手段；術(shù)后放療介入的最佳時機和遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性的風(fēng)險一直存在爭議。目前通常的做法是根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險性高低來制訂治療策略。當(dāng)前第52頁\共有142頁\編于星期三\14點獨立的預(yù)后不良影響因素：年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線和術(shù)前神經(jīng)功能缺損。

分組：以上述因素建立預(yù)后危險性評分系統(tǒng)，按分?jǐn)?shù)高低分為低危組和高危組。染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來源的LGG患者預(yù)后較好的獨立預(yù)后因素。

臨床預(yù)后因素當(dāng)前第53頁\共有142頁\編于星期三\14點放療是否會明顯增加遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無統(tǒng)一的意見。遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力障礙和腦組織局灶性壞死。腦壞死被認(rèn)為與放療劑量有關(guān)，但使用LGG標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后很少發(fā)生；臨床上很難區(qū)分患者的認(rèn)知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結(jié)果。

遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性當(dāng)前第54頁\共有142頁\編于星期三\14點放療時機：對腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。對術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2cm。

主要推薦LGG放療的總劑量為45~54Gy，分次劑量為1.8~2.0Gy。當(dāng)前第55頁\共有142頁\編于星期三\14點室管膜瘤當(dāng)前第56頁\共有142頁\編于星期三\14點前言根據(jù)2007WHO分類，室管膜腫瘤分為室管膜瘤（WHOII級）、間變性（惡性）室管膜瘤（WHOIII級）、黏液乳頭狀室管膜瘤（WHOI級）與室管膜下室管膜瘤（WHOI級）4個類型；手術(shù)是首選治療方法，手術(shù)切除程度是明確的預(yù)后因素，完全切除的預(yù)后明顯優(yōu)于次全切除和其他治療方式。放療是術(shù)后輔助治療的最重要手段，通常采用局部放療。對于復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療的患者，化療可作為輔助治療，但是其生存益處尚不清楚。當(dāng)前第57頁\共有142頁\編于星期三\14點放療時機和方式：對腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。部分切除或為間變性室管膜瘤：術(shù)后需放療。如脊髓MRI和CFS脫落細(xì)胞檢查均陰性，應(yīng)行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項陽性，應(yīng)全腦全脊髓照射（CSI）。預(yù)防性CSI無顯著獲益。主要推薦當(dāng)前第58頁\共有142頁\編于星期三\14點靶區(qū)和劑量：使用術(shù)前和術(shù)后影像來確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強像或T2/FLAIR像。GTV：術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI信號異常區(qū)域。CTV：GTV外擴(kuò)1~2cm。顱內(nèi)腫瘤局部劑量54~59.4Gy，全腦全脊髓劑量30~36Gy，脊髓腫瘤局部劑量45Gy，分次劑量均為1.8~2Gy。主要推薦當(dāng)前第59頁\共有142頁\編于星期三\14點髓母細(xì)胞瘤當(dāng)前第60頁\共有142頁\編于星期三\14點前言中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一；髓母細(xì)胞瘤的分期：目前的分期系統(tǒng)需綜合分析腦脊液和增強或不增強的全腦全脊髓MRI；風(fēng)險分期：一般風(fēng)險組：①年齡＞3歲；②術(shù)后腫瘤殘留＜1.5cm2，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移（M0）；三者同時具備。高風(fēng)險組：①年齡≤3歲；②術(shù)后腫瘤殘留：≥1.5cm2

；③任何腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)；三者具其一即為高風(fēng)險。治療：包括手術(shù)、全腦全脊髓放射治療和化療；術(shù)后放射治療是髓母細(xì)胞瘤重要的治療手段。當(dāng)前第61頁\共有142頁\編于星期三\14點方式和方法：建議術(shù)后24~72h做腦增強MRI，術(shù)后2~3周做脊髓增強MRI，腦積液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)后2周以后。全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割劑量1.8Gy/次。

一般風(fēng)險組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy；或CS23.4Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。高風(fēng)險組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。應(yīng)用三維適形或調(diào)強放射治療技術(shù)照射。主要推薦當(dāng)前第62頁\共有142頁\編于星期三\14點靶區(qū)的確定：全腦照射野+全脊髓照射野；后顱窩區(qū)腫瘤應(yīng)整個后顱窩加量照射；或推薦一般風(fēng)險患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。主要推薦放/化療的聯(lián)合：高風(fēng)險患者：聯(lián)合放化療；一般風(fēng)險患者：減量放療應(yīng)聯(lián)合化療。建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。當(dāng)前第63頁\共有142頁\編于星期三\14點第六章神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的化學(xué)治療當(dāng)前第64頁\共有142頁\編于星期三\14點代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；具高脂溶性和良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細(xì)胞DNA在多位點烷基化，導(dǎo)致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復(fù)及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）?；熕幬锔艣r亞硝脲類當(dāng)前第65頁\共有142頁\編于星期三\14點替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動分解，通過DNA甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%；無蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應(yīng)可預(yù)測?；熕幬锔艣r當(dāng)前第66頁\共有142頁\編于星期三\14點丙卡巴肼

口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細(xì)胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹。化療藥物概況當(dāng)前第67頁\共有142頁\編于星期三\14點天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物

主要源于長春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長春新堿（VCR）和長春堿（VLB）；屬細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導(dǎo)細(xì)胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性?；熕幬锔艣r當(dāng)前第68頁\共有142頁\編于星期三\14點天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機理是通過干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結(jié)合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性?；熕幬锔艣r當(dāng)前第69頁\共有142頁\編于星期三\14點鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性；有較強的廣譜抗癌作用，為治療多種實體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤）；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應(yīng)。化療藥物概況當(dāng)前第70頁\共有142頁\編于星期三\14點以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗在初治膠質(zhì)瘤使用中目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤治療以及復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤治療中，已被美國FDA批準(zhǔn)，并被NCCN指南推薦?；熕幬锔艣r當(dāng)前第71頁\共有142頁\編于星期三\14點新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療當(dāng)前第72頁\共有142頁\編于星期三\14點化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力；根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；對于癲癇患者，應(yīng)對其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整。化療的基本原則當(dāng)前第73頁\共有142頁\編于星期三\14點新診斷GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200mg/m2。輔助TMZ化療6個療程。根據(jù)中國實際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6個療程。主要推薦當(dāng)前第74頁\共有142頁\編于星期三\14點新診斷的間變性膠質(zhì)瘤

放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物；PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；亞硝脲類化療方案，如ACNU方案。有條件的單位盡快開展MGMT啟動子的甲基化PCR檢查-對于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p19q聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。主要推薦當(dāng)前第75頁\共有142頁\編于星期三\14點低級別膠質(zhì)瘤的化療當(dāng)前第76頁\共有142頁\編于星期三\14點主要推薦對于全切者：無高危因素的可以觀察；有高危因素的建議放療或化療。對于殘留者：放療或化療。

有條件的單位對低級別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療；TMZ作為低級別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。當(dāng)前第77頁\共有142頁\編于星期三\14點兒童膠質(zhì)瘤的化療當(dāng)前第78頁\共有142頁\編于星期三\14點PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級證據(jù)）；尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級證據(jù)）。兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療當(dāng)前第79頁\共有142頁\編于星期三\14點術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對不能接受放療的嬰幼兒患者；長春新堿+卡鉑對術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級證據(jù)）；6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV方案）對術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級證據(jù)）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級證據(jù)）；TMZ有效，尤其是對于已放化療過的患者（III級證據(jù)）。

兒童低級別膠質(zhì)瘤的化療當(dāng)前第80頁\共有142頁\編于星期三\14點髓母細(xì)胞瘤的化療

當(dāng)前第81頁\共有142頁\編于星期三\14點定義：1．年齡>3歲；2．術(shù)后腫瘤殘留<1.5cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移（M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后4~6周給予6個療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。放療前后進(jìn)行夾心法化療。一般風(fēng)險組兒童髓母細(xì)胞瘤不推薦當(dāng)前第82頁\共有142頁\編于星期三\14點定義：年齡≤3歲、術(shù)后腫瘤殘留≥1.5cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險組?；煰熜胁焕硐?，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險髓母細(xì)胞瘤患兒。

高風(fēng)險組兒童髓母細(xì)胞瘤當(dāng)前第83頁\共有142頁\編于星期三\14點成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。當(dāng)前第84頁\共有142頁\編于星期三\14點室管膜瘤的化療當(dāng)前第85頁\共有142頁\編于星期三\14點主要推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療；對于經(jīng)MRI或CSF證實有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療；全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，化療，而在復(fù)發(fā)時可考慮化療；化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。不推薦當(dāng)前第86頁\共有142頁\編于星期三\14點第七章復(fù)發(fā)的治療及隨訪當(dāng)前第87頁\共有142頁\編于星期三\14點年齡全身狀態(tài)病史腫瘤大小腫瘤位置預(yù)后因素：MGMT甲基化狀態(tài)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤）1p/19q位點狀態(tài)（少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）患者先前所接受治療的種類和數(shù)量須與聯(lián)合放化療引發(fā)的“假性進(jìn)展”相鑒別復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療需考慮的因素

當(dāng)前第88頁\共有142頁\編于星期三\14點復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術(shù)治療，同時與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；

對于不適合進(jìn)行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則當(dāng)前第89頁\共有142頁\編于星期三\14點已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點的缺失情況?？冉鏋槭走x化療方案。

骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊哌x擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則不推薦當(dāng)前第90頁\共有142頁\編于星期三\14點前期未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者應(yīng)用替莫唑胺聯(lián)合放化療加6~12個周期的輔助替莫唑胺化療；治療前如有條件，檢查腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)以了解預(yù)后情況。先期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺治療但病程仍有進(jìn)展的患者替莫唑胺劑量增強方案

加入臨床試驗性治療：靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療當(dāng)前第91頁\共有142頁\編于星期三\14點替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案（7dayon/7dayoff）

治療復(fù)發(fā)GBM的療效當(dāng)前第92頁\共有142頁\編于星期三\14點時間（月）無進(jìn)展生存率（%）早期延長再激發(fā)中位（95%CI）3.6個月（1.4~5.9）1.8個月（1.7~1.9）3.7個月（1.1~7.4）替莫唑胺劑量密度方案（繼續(xù)TMZ50mg/m2/d治療長達(dá)1年或至出現(xiàn)進(jìn)展）治療復(fù)發(fā)GBM的療效替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高當(dāng)前第93頁\共有142頁\編于星期三\14點替莫唑胺劑量密度方案失敗的患者可應(yīng)用貝伐單抗單藥（患者骨髓儲備功能不良）或者聯(lián)合應(yīng)用依立替康（患者骨髓儲備功能良好）

根據(jù)患者情況，還可應(yīng)用其他一線治療方案（如PCV方案）還可應(yīng)用二線、三線化學(xué)療法，如基于鉑類藥物的方案等（應(yīng)注意：鉑類藥物單獨使用療效有限）復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療當(dāng)前第94頁\共有142頁\編于星期三\14點復(fù)發(fā)間變性膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)的間變星型細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤化學(xué)治療與復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相同；在治療前推薦檢測膠質(zhì)瘤1p/19q缺失狀態(tài)。當(dāng)前第95頁\共有142頁\編于星期三\14點復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤抗血管治療VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐單抗用于復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的治療。2004年獲FDA批準(zhǔn)上市，用于一線治療晚期結(jié)直腸癌；研究證實，貝伐單抗單藥或與其他藥物（替莫唑胺、卡鉑等）聯(lián)合對復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤有一定臨床效果；尚需更多的研究結(jié)果以明確最佳的治療劑量及模式。當(dāng)前第96頁\共有142頁\編于星期三\14點低?；純航?jīng)系統(tǒng)治療后5年復(fù)發(fā)率為20%，高?；純簞t超過50%；復(fù)發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制首次治療未行放療者：手術(shù)（限于局部復(fù)發(fā)）+放療（年齡<3歲者不推薦放療）+化療，放療（低劑量，同步長春新堿）結(jié)束后選擇環(huán)磷酰胺、順鉑、塞替派、長春新堿、Etoposide等多元化療；首次治療已接受全腦脊髓放療者：再次放療需慎重。大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞：效果尚不明確。

小兒髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療當(dāng)前第97頁\共有142頁\編于星期三\14點小兒室管膜瘤復(fù)發(fā)的治療首次治療后復(fù)發(fā)率達(dá)43%~72%；應(yīng)注意脊髓播散的可能；復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)再次切除可顯著延長患者生存期并改善預(yù)后；再次手術(shù)后若條件允許，推薦放射治療；替莫唑胺對兒童復(fù)發(fā)室管膜瘤效果不顯著；復(fù)發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和Etoposide。

當(dāng)前第98頁\共有142頁\編于星期三\14點小兒星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療占兒童原發(fā)腦腫瘤的50%，其中低級別星形細(xì)胞瘤占大多數(shù)；低級別腫瘤復(fù)發(fā)者可選擇順鉑+Etoposide；III~Ⅳ級腫瘤較少見，預(yù)后較差，關(guān)于化療對其復(fù)發(fā)療效的研究尚少；大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞對復(fù)發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。當(dāng)前第99頁\共有142頁\編于星期三\14點隨訪的定義和目的定義：特指常規(guī)抗腫瘤治療結(jié)束后對患者進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)復(fù)查；目的：評估腫瘤的控制情況監(jiān)測由腫瘤引起或治療相關(guān)性的病征變化為病人及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學(xué)支持指導(dǎo)病人的功能康復(fù)改善病人的生存質(zhì)量

當(dāng)前第100頁\共有142頁\編于星期三\14點隨訪的內(nèi)容臨床基本情況復(fù)查：全身情況、認(rèn)知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查以及影像學(xué)復(fù)查；評估腫瘤的控制情況首選MRI平掃[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增強掃描，除非有禁忌。當(dāng)前第101頁\共有142頁\編于星期三\14點隨訪的內(nèi)容多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展；

監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時機、放療和化療的近期及遠(yuǎn)期副反應(yīng)；

采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估病人意識、精神心理和認(rèn)知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。

當(dāng)前第102頁\共有142頁\編于星期三\14點隨訪的時間和間隔目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時間及間隔。常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細(xì)胞瘤為1~3個月；低級別星形細(xì)胞瘤為3~6個月。

成人低級別幕上星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤每3~6個月隨訪1次，持續(xù)5年；以后每年至少隨訪1次間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療后2~6周應(yīng)隨訪1次，以后每1~3個月隨訪1次，持續(xù)2~3年，再以后隨訪間隔可適當(dāng)延長當(dāng)前第103頁\共有142頁\編于星期三\14點隨訪的時間和間隔成人顱內(nèi)室管膜瘤每3~4個月隨訪1次，持續(xù)1年；以后每4~6個月1次，持續(xù)2年；再以后每6~12個月進(jìn)行1次。對于術(shù)前脊髓影像學(xué)有陽性提示或存在腦積水的患者，從首次隨訪開始，影像學(xué)檢查便應(yīng)包括脊髓MRI檢查。

成人髓母細(xì)胞瘤和幕上PNET每3個月1次腦MRI，每6個月1次脊髓MRI，持續(xù)2年；以后每6個月1次腦MRI，每年1次脊髓MRI，持續(xù)3年；再以后，每年1次腦MRI。應(yīng)注意可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)外播散。當(dāng)前第104頁\共有142頁\編于星期三\14點第八章中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的康復(fù)治療當(dāng)前第105頁\共有142頁\編于星期三\14點運動功能障礙感覺功能障礙言語吞咽功能障礙認(rèn)知障礙視力障礙精神障礙二便控制障礙日常生活活動能力減退社會參與能力減退生活滿意度低下等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問題

當(dāng)前第106頁\共有142頁\編于星期三\14點建議采用國際上常用的功能評定手段、量表與技術(shù)：

Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl-meyer量表漢密頓焦慮量表（HAMA）波士頓失語診斷性失語檢查法（BDAE）洼田飲水試驗簡易智力狀態(tài)檢查法認(rèn)知與精神測定量表改良Asworth量表功能獨立性量表（FIM）SF-36生存質(zhì)量量表等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙的評定

當(dāng)前第107頁\共有142頁\編于星期三\14點個體化綜合治療：物理治療作業(yè)治療言語治療康復(fù)工程抗痙攣治療康復(fù)護(hù)理營養(yǎng)支持娛樂治療鎮(zhèn)痛心理治療中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等功能障礙的康復(fù)治療方法

當(dāng)前第108頁\共有142頁\編于星期三\14點運動療法為主，包括：

關(guān)節(jié)活動度練習(xí)正確體位的擺放肌力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練等磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療。物理治療不推薦當(dāng)前第109頁\共有142頁\編于星期三\14點作業(yè)治療

改善生活活動自理能力的訓(xùn)練增加軀體感覺和提高運動功能的訓(xùn)練實用性活動訓(xùn)練娛樂治療輔助支具等

當(dāng)前第110頁\共有142頁\編于星期三\14點言語障礙包括失語癥及構(gòu)音障礙；需要一系列針對性的言語治療。吞咽障礙治療直接治療：選擇合適的不同質(zhì)地的食物及進(jìn)食方法；間接治療：應(yīng)用冰刺激有關(guān)部位。

言語及吞咽治療

當(dāng)前第111頁\共有142頁\編于星期三\14點認(rèn)知障礙治療認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)：結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等；

規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善；認(rèn)知康復(fù)治療結(jié)束后即刻，與對照組相比，患者認(rèn)知功能的自我報告評分明顯改善，神經(jīng)心理評分無明顯變化；認(rèn)知康復(fù)治療結(jié)束后6個月，患者自我報告的認(rèn)知功能改善不明顯，客觀認(rèn)知項目如注意力及言語記憶有明顯改善。

當(dāng)前第112頁\共有142頁\編于星期三\14點康復(fù)工程矯形器及各種輔助工具：以減輕肢體運動功能障礙為目的的一種體外裝置?；咀饔茫悍€(wěn)定與支持、固定與保護(hù)、替代與矯正畸形、減輕軸向承重、改善功能。當(dāng)前第113頁\共有142頁\編于星期三\14點抗痙攣治療痙攣的定義：速度依賴的緊張性牽伸反射過度活躍；痙攣的影響：肢體攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動或出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而妨礙康復(fù)，且可能限制了患者的恢復(fù)潛力。痙攣的療法：正確體位擺放、肢體被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可緩解痙攣，也可同時應(yīng)用口服或局部注射抗痙攣藥物；夾板療法；手術(shù)糾正等。當(dāng)前第114頁\共有142頁\編于星期三\14點心理康復(fù)運用心理學(xué)理論和技術(shù)；通過言語和非言語方式與患者溝通，以消除或減輕其心理痛苦，改變其不良認(rèn)知和行為方式；對患者家屬進(jìn)行教育；必要時給予藥物對癥治療。

當(dāng)前第115頁\共有142頁\編于星期三\14點其他康復(fù)療法在進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后放療或化療期間，給予患者康復(fù)護(hù)理，充分的營養(yǎng)支持，必要的娛樂治療，使用鎮(zhèn)痛藥物等很有必要。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、推拿和拳操對于促進(jìn)腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)有一定作用。當(dāng)前第116頁\共有142頁\編于星期三\14點腦卒中三級康復(fù)治療體系

“一級康復(fù)”：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)外科的早期康復(fù)治療；“二級康復(fù)”：患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；“三級康復(fù)”：在社區(qū)或家中繼續(xù)進(jìn)行的康復(fù)治療?？祻?fù)模式當(dāng)前第117頁\共有142頁\編于星期三\14點膠質(zhì)瘤所致腦或脊髓功能受損引起的功能障礙患者經(jīng)康復(fù)干預(yù)后，大部分人心理承受能力增加可幫助昏迷患者促醒減少術(shù)后并發(fā)癥減少滯留手術(shù)科室時間增強病后體質(zhì)增加行動、言語、吞咽、認(rèn)知、二便控制能力提高日常生活活動能力重返工作崗位小結(jié)當(dāng)前第118頁\共有142頁\編于星期三\14點第九章處理原則（診治概括）當(dāng)前第119頁\共有142頁\編于星期三\14點診斷原則治療原則隨訪及復(fù)發(fā)再治療原則

內(nèi)容當(dāng)前第120頁\共有142頁\編于星期三\14點診斷原則治療原則隨訪及復(fù)發(fā)再治療原則

內(nèi)容當(dāng)前第121頁\共有142頁\編于星期三\14點臨床表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷的基礎(chǔ)；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位：低級別膠質(zhì)瘤（LGG，WHOI-II級），尤其少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，常見的首發(fā)癥狀為癲癇；高級別膠質(zhì)瘤（HGG，WHOIII-IV級）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經(jīng)癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識障礙；幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)；腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。臨床診斷當(dāng)前第122頁\共有142頁\編于星期三\14點影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)診斷1.頭顱磁共振（MRI）平掃與增強：

影像診斷、明確侵襲范圍、指導(dǎo)手術(shù)切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”；

LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；

HGG主要采用T1WI增強影像。

當(dāng)前第123頁\共有142頁\編于星期三\14點影像學(xué)診斷2.頭顱計算機斷層掃描（CT）：

適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設(shè)備的單位；平掃和增強CT掃描。3.磁共振波譜圖（MRS）：

用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變；

用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤治療后真性進(jìn)展與假性進(jìn)展。不推薦當(dāng)前第124頁\共有142頁\編于星期三\14點影像學(xué)診斷4.磁共振灌注成像（PWI）：測量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質(zhì)瘤分級與殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進(jìn)展和假性進(jìn)展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。5.磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）：

用于鑒別診斷及評估腫瘤的侵襲狀況。當(dāng)前第125頁\共有142頁\編于星期三\14點影像學(xué)診斷6.正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET-CT）

：評估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質(zhì)瘤與炎癥，殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷。

7.功能磁共振成像（fMRI）：

腦皮質(zhì)功能成像；用于運動區(qū)膠質(zhì)瘤的個體化手術(shù)計劃與導(dǎo)航；用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。當(dāng)前第126頁\共有142頁\編于星期三\14點影像學(xué)診斷8.磁共振彌散張量成像（DTI）

：腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束成像；用于運動區(qū)和視覺皮質(zhì)區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)計劃與導(dǎo)航；與fMRI結(jié)合，確定弓狀束，用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。

膠質(zhì)瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)前第127頁\共有142頁\編于星期三\14點診斷原則治療原則隨訪及復(fù)發(fā)再治療原則

內(nèi)容當(dāng)前第128頁\共有142頁\編于星期三\14點術(shù)前處理原則

首先完整評估患者的全身情況及檢查結(jié)果，與患者或家屬充分溝通，最終由患者或家屬選擇和決定治療方案；膠質(zhì)瘤體積較大或瘤周腦水腫嚴(yán)重等導(dǎo)致明顯顱高壓者，術(shù)前宜給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備；腦積水明顯且預(yù)期手術(shù)后未能解除腦積水者，可先行腦脊液分流術(shù)；一般狀況欠佳者，宜先對癥支持治療；術(shù)前有癲癇發(fā)作病史者，圍手術(shù)期宜給予抗癲癇藥物治療。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者，除了神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，可采用神經(jīng)心理檢測了解潛在的認(rèn)知功能障礙?？刹捎卯?dāng)前第129頁\共有142頁\編于星期三\14點手術(shù)原則

無論LGG（WHOI~II級）或HGG（WHOIII~IV級），手術(shù)切除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標(biāo)本；不能安全地實施全切除腫瘤者，可酌情大部或部分切除腫瘤。腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的病理診斷。

當(dāng)前第130頁\共有142頁\編于星期三\14點手術(shù)原則

術(shù)中快速病理診斷，提供多點多量的組織樣本為術(shù)后作全面的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、MGMT基因啟動子甲基化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。術(shù)后24~72h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI（LGG者平掃；HGG者增強），用以定量評估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。當(dāng)前第