抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）如何定位《指導(dǎo)原則》是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位原則；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系2第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物,治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，抗菌藥主要分為八大類，其中β—內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類等等。3第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理1.有無抗菌藥物應(yīng)用指征2.選用的品種及給藥方案是否適宜第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療4.按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六一、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物有指征：根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六一、診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物無應(yīng)用抗菌藥物指征缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者。病毒性感染者第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及

藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物1.病原菌種類2.病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性（藥敏試驗(yàn)）3.在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。4.據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療1.臨床診斷為細(xì)菌感染的患者

a未知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前

b無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療1.推測(cè)可能的病原體

a感染部位

b基礎(chǔ)疾病

c發(fā)病場(chǎng)所

d發(fā)病情況

e既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)2.結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療3.調(diào)整方案獲得病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后結(jié)合先前的治療反應(yīng)對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，因根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步的診療措施（）第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)12第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠廣覆蓋治療（大萬能）≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)，以及病原菌檢測(cè)結(jié)果，是否需要調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥13第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第四部分，根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。14第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物的藥效學(xué)各種藥物在人體的吸收、分布、代謝的個(gè)性不同如喹諾酮類口服吸收快，組織分布濃度大，大多數(shù)從腎臟排泄，抗菌譜廣；阿奇霉素組織濃度高于血漿濃度尤其肺部、扁桃體、前列腺較高等等人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)根據(jù)患者的肝腎功能以及具體的情況選擇安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物）第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（一）品種選擇（二）給藥劑量（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)（五）療程（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（一）品種選擇a根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。b經(jīng)驗(yàn)性治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（二）給藥劑量a一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥

b重癥感染（血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）、等抗菌藥物不易到達(dá)的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）宜較大劑量（治療劑量范圍高限）

c單純性下尿路感染，多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案感染類型1每24小時(shí)劑量療程（天）2醫(yī)院內(nèi)肺炎750mg7～14社區(qū)獲得性肺炎3500mg7～14社區(qū)獲得性肺炎4750mg5急性細(xì)菌性鼻竇炎750mg5500mg10～14慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性加重500mg7復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染（cSSSI）750mg7～14非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染（uSSSI）500mg7～10慢性細(xì)菌性前列腺炎500mg28復(fù)雜性尿路感染（cUTI）或急性腎盂腎炎（AP）5750mg5復(fù)雜性尿路感染（cUTI）或急性腎盂腎炎（AP）6250mg10非復(fù)雜性尿路感染250mg3吸入性炭疽（暴露后），成年和兒科患者＞50kg和≥6個(gè)月7、8兒科患者＜50kg和≥6個(gè)月7、8500mg參見下表（表2）608608第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑輕、中度感染采取口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。注射給藥（僅在下列情況下可先予以注射治療）（1）不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）（2）患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道疾病或腸道吸收功能障礙等）（3）所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型（4）需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）（5）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）（6）患者對(duì)口服治療的依從性差。。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（三）給藥途徑肌內(nèi)注射—給藥難以使用較大劑量，吸收也手藥動(dòng)力學(xué)等眾多因素影響，只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者接受注射用的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥，第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（三）給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。治療全身性感染或臟器感染時(shí)，避免局部應(yīng)用抗菌藥物（應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種做局部用藥）第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（三）給藥途徑局部應(yīng)用抗菌藥物情況：

a全身性給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（治療中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性后壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）

b眼部及耳部感染的局部用藥

c某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染

第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（三）給藥途徑局部用抗菌藥物品種選擇條件：刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性、不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)（青霉素、頭孢菌素類等交易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用）（氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳）第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（四）給藥次數(shù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌。時(shí)間依賴型抗菌藥物：應(yīng)一日多次給藥（青霉素、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等）濃度依賴性抗菌藥物：可一日一次給藥（氟喹諾酮類、氨基糖苷類等）第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（五）療程宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征（單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥）1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐