慢性阻塞性肺疾病急性加重中醫(yī)辨治思維和要點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾病急性加重中醫(yī)辨治思維和要點(diǎn)第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六COPD與中醫(yī)病證如咳嗽、瘀證、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、水腫、咯血等相關(guān)。應(yīng)結(jié)合本病不同階段的主要特點(diǎn)、主要癥狀按中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治原理，抓住不同階段的重點(diǎn)施治，以及中西醫(yī)結(jié)合研究本病所取得的辨病與辯證相結(jié)合的臨床思維和施治經(jīng)驗(yàn)。第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.COPD的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.1.定義具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫。這種阻塞因小氣道炎癥引起，通常呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分可能有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但可以引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六新定義強(qiáng)調(diào)：（1）本病可防可治；（2）異常炎癥反應(yīng)；（3）肺外不良反應(yīng)，改善全身癥狀意義重要；（4）對(duì)煙草的評(píng)價(jià)。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六臨床上慢性支氣管炎，尤其是喘息型慢性支氣管炎、肺氣腫反復(fù)發(fā)作，癥情不斷發(fā)展形成COPD。慢支的診斷依據(jù)是咳嗽、咯痰伴或不伴喘息，每年發(fā)病維持3個(gè)月，連續(xù)2年以上（排除其他心肺疾?。?。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.2.病因病理病因不明確。相關(guān)因素：吸煙、反復(fù)感染、空氣污染、粉塵、化學(xué)物質(zhì)吸入有關(guān)。病理生理特征為：支氣管分泌粘液增多，纖毛功能失調(diào)，外周氣道阻塞，呼氣流速受限，肺實(shí)質(zhì)破壞，肺血管異常，肺氣體交換容量減少，產(chǎn)生低氧血癥，長期缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮，肺動(dòng)脈高壓，病久出現(xiàn)氣道重塑，小氣道狹窄，引發(fā)肺心病第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.3.臨床表現(xiàn)及診斷1.3.1.癥狀咳嗽、咯痰、喘息（氣短、呼吸困難）、胸悶。容易感冒且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常支氣管感染或肺炎。反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)下降，體重下降，食欲減退。本病可伴有精神抑郁或焦慮。病延日久則心悸、氣促、肝區(qū)疼痛或痰血咯血。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.3.2.體征面色晦黯或蒼白無華。桶狀胸，呼吸變淺、變快，或縮唇呼吸或前傾坐位呼吸。粘膜、唇、皮膚發(fā)紺，舌質(zhì)紫黯。肝大，下肢水腫。呼吸音低、呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)或干濕性啰音。胸片、CT檢查以慢支、肺氣腫為特點(diǎn)。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.3.3.診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）

Ⅰ級(jí)（輕度）●FEV1.0/FVC<70%，F(xiàn)EV1.0%≥80%Ⅱ級(jí)（中度）●FEV1.0/FVC<70%，50%≤FEV1.0%<80%Ⅲ級(jí)（重度）●FEV1.0/FVC<70%，30%≤FEV1.0%<50%Ⅳ級(jí)（極重度）●FEV1.0/FVC<70%，F(xiàn)EV1.0%<30%或

FEV1.0%<50%合并慢性呼吸衰竭第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六COPD急性發(fā)作慢性支氣管炎急性加重或已診斷為COPD急性加重，常見2種情況：咳嗽加重，痰量增多，膿性痰增多以及呼吸困難加重。出現(xiàn)以超出平時(shí)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)的呼吸困難程度為特征的綜合征，規(guī)則用藥或常規(guī)用藥治療無效。第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.4.治療1.4.1.β2受體激動(dòng)劑，如萬托林、沙美特羅。1.4.2.抗膽堿能劑，如愛全樂（異丙托溴胺）、噻托溴銨。1.4.3.茶堿類：舒氟美、喘定、阿斯美等。1.4.4.糖皮質(zhì)激素：吸入：普米可都保、必可酮；口服：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍；靜注：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化考的松。舒利迭為氟替卡松＋沙美特洛的聯(lián)合吸入劑1.4.5.抗感染：抗菌素為主第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.1.病名與感冒、咳嗽、上氣、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、咯血、瘀證、心悸、水腫等病名有關(guān)。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.2.病因病機(jī)COPD急性發(fā)作期咳、痰、喘、炎明顯。咳嗽之分證i張景岳說：“咳嗽之要……一曰外感，一曰內(nèi)傷”。ii《內(nèi)經(jīng)·咳論》“聚于胃，關(guān)于肺”、《示從容論》“咳嗽者是水氣并陽明也，肺胃之氣上逆而致喘咳”。iii《咳論》指出“五臟六腑皆令人咳”，肝失調(diào)達(dá)、肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血絲痰。脾虛濕困、水液代謝紊亂而痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳痰。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六咯痰i痰由水濕所生，煉灼為痰。ii肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎為成痰之根。iii咳與痰同時(shí)存在，中醫(yī)以治痰為先第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六咳喘i喘以虛實(shí)分證。虛喘如COPD中、重度之緩解期，而實(shí)喘如COPD中、重度之發(fā)作期。ii實(shí)喘以風(fēng)寒襲肺、痰濕壅肺為常見。iii痰濕壅肺常以脾虛不運(yùn)為內(nèi)因，處于虛實(shí)之間。iv虛喘以肺虛、腎虛為主。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六久病i久病屬腎，久病入絡(luò)ii肺絡(luò)痰瘀相挾，是本病后期之病機(jī)iii瘀血常與陽虛、寒邪為伍第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六與水液代謝紊亂攸關(guān)i肺主氣，上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。ii肺主一身之表，肺虛而受邪。iii肺主肅降，通調(diào)水道。iv脾主運(yùn)化，脾虛水濕泛為痰，溢為腫。v腎主水，主納氣，腎氣不足，腎陽虛衰則腎不納氣，腎不制水，為短氣，為水腫。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.3.臨床辨證論治思維及體會(huì)

2.3.1.急性發(fā)作2.3.1.1.急性發(fā)作定義和治則

急性發(fā)作的特點(diǎn)是：咳嗽加重，痰量增加，喘促加重。呼吸困難或不明原因的呼吸困難突然加重。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六中醫(yī)臨床思維：i“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺。則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六ii表：三方異同方名組成方義原文小青龍湯麻黃半夏五味子細(xì)辛干姜加：桂枝、白芍、甘草溫化寒飲（偏重溫）咳逆倚息不得臥射干麻黃湯加：射干、紫菀、冬花、大棗止咳化痰降逆（偏重痰）咳而上氣，喉中水雞聲厚樸麻黃湯加：厚樸、石膏、杏仁清化痰飲（偏重清）咳而脈浮者第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六iii控制發(fā)作期癥狀歷代名方麻黃湯金沸草湯清金化痰方桑白皮湯三子養(yǎng)親湯蘇子降氣湯第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六iv筆者常用處方處方1：麻黃、細(xì)辛、附片、桃仁、黃芩、虎耳草處方2：蒲公英、紫地丁、胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子、法半夏、制南星第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.3.1.2.急性發(fā)作期的不同特點(diǎn)證急性發(fā)作常見的不同特點(diǎn)的證型分述如下：

第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六*以咳嗽為主的證型i“有聲無痰，病由精血不足，水火不濟(jì)，火氣上炎，真陰燔灼，肺臟燥澀而咳也”。其中肺陰虧虛者南北沙參、麥冬、阿膠；ii腎陰不足者桑椹、女貞；iii肝火加龍膽草、茅根、菊花。iv肺臟燥澀由氣乖而生風(fēng)，竄走肺絡(luò)，選蜈蚣、全蝎v止咳藥可選用前胡、白前、天竺黃、木蝴蝶vi盡量少用斂肺止咳藥。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六*以痰多為主的證型i有痰必有濕。燥濕化痰是主要法則，半夏、南星為首選之品。生半夏、生南星ii痰多者為熱，而痰色黃者為火。屬熱者，蒲公英、紫地丁、半枝蓮、蛇舌草；屬火者紫草、紫地丁、炒山梔iii遇頑痰則加用皂莢、桔梗v川貝、天竺黃、竹瀝、海浮石作為清熱痰之品vi“治痰先治氣”第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六*咳痰兼胸悶胸痛證型i按氣血論治，氣滯是COPD的主要病機(jī)。劉河間、朱丹溪均主張“治痰先治氣”、“治痰先順氣”?瓜蔞、杏仁部位偏上，?枳實(shí)、川樸部位偏中，?柴胡、郁金部位偏脅，?陳皮、半夏、蒼白術(shù)、香櫞皮不分部位第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六ii肺與大腸相表里?葶藶子、大紅棗、熟軍、白芥子、萊菔子、蘇子iii胸悶兼痛為氣滯重癥，或氣滯痰凝（瘀）?血府逐瘀湯?痰熱內(nèi)陷，小陷胸湯?氣滯痰瘀為主生炒蒲黃、桃仁、杏仁?胸痛明顯，痰熱壅盛，發(fā)熱、胸痛、胸悶、痰多、色黃，可選用大陷胸湯、丸加減第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六iv氣虛亦可胸悶，氣短、疲乏、四肢困倦，?用黨參、黃芪、淮山藥。v見胸痛不宜補(bǔ)氣，見上腹脹滿不宜黃芪第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六*氣短及突發(fā)呼吸困難

i突然呼吸困難明顯加重，是COPD急性發(fā)作的重要指征，必須引起高度重視。ii以平喘為主?小青龍湯，?筆者常用處方1處方2合方iii呼吸困難伴痰多，面色紫黯，大便干或正常?涼膈散加益氣和營之品攻補(bǔ)兼施以攻為主。iv嚴(yán)重的呼吸困難病人第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六*發(fā)熱痰熱多于風(fēng)熱，風(fēng)熱多于風(fēng)寒，存在郁熱及陰虛內(nèi)熱i痰熱壅肺ii外感風(fēng)熱誘發(fā)“痰飲”宿痰iii外感風(fēng)寒發(fā)熱郁熱則“火郁發(fā)之”加用柴胡15、青蒿15～30達(dá)邪外出ivCOPD少數(shù)患者已成陰虛之象v