手足口病診治

手足口病診治第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六手足口病是由腸道病毒

以柯薩奇A組16型（CoxA16）腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)引起的急性傳染病，法定丙類傳染病手足口病？第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腸道病毒特性屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無(wú)外殼、正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA不耐強(qiáng)鹼、紫外線可降低病毒活性、56°c以上高溫會(huì)失去活性甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六傳染源？人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要通過(guò)

消化道呼吸道密切接觸等途徑傳播途徑？第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六易感人群人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲得免疫力手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高由于不同病原型感染后抗體缺乏交叉免疫，可反復(fù)感染發(fā)病。成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六流行特征手足口病分布廣泛，無(wú)明顯的地區(qū)性四季均可發(fā)病，以夏季高發(fā)（4-8月）本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生；流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大規(guī)模流行。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，每隔2～3年在人群中可流行一次。

第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六多為2-10天平均3-5天潛伏期？第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等多由EV71感染引起致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫癥狀表現(xiàn)第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性起病發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹普通病例表現(xiàn)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六手、足、口第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重癥病例3歲以下多見(jiàn)病情進(jìn)展迅速多在病程1－5天發(fā)生出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)極少數(shù)病例病情危重，可至死亡，存活病例可留有后遺癥第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）精神差、易驚、嗜睡、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷。肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。肢體無(wú)力或急性弛緩性麻痹。驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重癥病例（呼吸系統(tǒng)）呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液。肺部可聞及濕羅音或痰鳴音。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。

第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停匕Y病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例肌鈣蛋白、血糖可升高。C反應(yīng)蛋白一般不升高。乳酸水平升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)）：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排除！第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六不典型病例診斷問(wèn)題

皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開(kāi)。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見(jiàn)同時(shí)伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六接診病人的處置流程接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長(zhǎng)在病情變化時(shí)隨診。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入ICU救治。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六接診病人的處置流程具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療按臨床表現(xiàn)分5個(gè)階段的治療手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復(fù)期第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重癥手足口病診治的關(guān)鍵點(diǎn)及時(shí)準(zhǔn)確的甄別確認(rèn)第2期、第3期持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)精神萎靡、易驚、嘔吐、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分,按年齡）、血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：超過(guò)15×10*9/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，>8.3mmol/L第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療（手足口出疹期）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在5天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無(wú)頻繁嘔吐，易驚，肢體抖動(dòng)或無(wú)力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療?？稍囉美晚f林抗病毒治療。無(wú)細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療（心肺衰竭）此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參