抗高血壓藥(藥理學)

抗高血壓藥(藥理學)第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六正常血壓的分類

類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)(mmHg)(mmHg)

理想血壓

＜120＜80正常血壓＜130

＜85正常高值

130~13985~89高血壓是臨床常見病癥，是以動脈壓增高為特征，引起心臟、腦、腎和血管病變的全身性疾患。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓的分類與診斷標準(WHO，1999）中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）

類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度1級高血壓140~15990~99

尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償（輕度）第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓的分型和診斷診斷標準：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項：-必須用標準的方法進行測量-至少非同日3次測量，達到診斷標準，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓

分型：原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高，目前全國有高血壓患者近中國高血壓的流行特點：

存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥我國高血壓流行特點2億第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓的危害腎衰第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓的治療非藥物治療藥物治療終身治療第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六高血壓的發(fā)病機制外周阻力

心臟射血足夠的血液充盈

(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素調節(jié)失衡高血壓神經/體液調節(jié)腎-血容量調控系統(tǒng)

腎臟調節(jié)(長期調節(jié))第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六1)中樞性抗高血壓藥—可樂定2)神經節(jié)阻斷藥—美加明3)抗NA能神經末梢藥—利血平

4)腎上腺素受體阻斷藥b-R阻斷藥—普萘洛爾a-R阻斷藥—哌唑嗪ab-R阻斷藥—拉貝洛爾1)直接舒張血管藥—硝普鈉2)鈣通道阻斷藥—硝苯地平3)鉀通道開放藥—米諾地爾③↓循環(huán)血量利尿藥—氫氯噻嗪抑制心臟射血(↓心輸出量)②第一節(jié)抗高血壓藥物的分類（按作用部位及機制分）1)ACEI

—卡托普利2)AT1阻斷藥—氯沙坦3)腎素抑制藥—阿利吉侖降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴血管①第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六各類抗高血壓藥作用部位示意圖第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、中樞性抗高血壓藥—可樂定（Clonidine）

第二節(jié)交感神經阻滯藥【藥理作用及機制】中樞機制：興奮中樞2受體[延髓背側孤束核(抑制性)突觸后膜]→抑制交感沖動傳出→外周交感神經活性→血壓;

興奮中樞I1咪唑啉受體[延髓腹外側區(qū)]→外周交感神經活性→血壓；激動阿片受體→降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。外周機制：激動血管壁的2受體→

NA釋放→血壓。第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六作用特點：1.

中等偏強，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?.

降壓時伴有HR↓，CO↓，對腎血流量無明顯影響3.

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用4.

抑制胃腸道運動和分泌，適用于合并潰瘍病的高血壓患者。一、中樞性抗高血壓藥—可樂定（Clonidine）

1.中度高血壓（其他藥物無效），對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜。2.高血壓危象（i.v.）。3.嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?！九R床應用】高血壓基礎上，周圍小動脈暫時性強烈收縮，導致血壓急劇升高。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險，如搶救措施不力，可導致死亡第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六1.多見口干，嗜睡和便秘；2.久用引起水鈉潴留;3.突然停藥出現(xiàn)反跳（交感神經功能亢進）；4.其他：陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動過緩等。少用【不良反應】一、中樞性抗高血壓藥—可樂定（Clonidine）

第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六莫索尼定（moxonidine）第2代中樞降壓藥。主要激活延髓腹外側核吻側端I1-咪唑啉受體發(fā)揮降壓作用。無顯著鎮(zhèn)靜、心率減慢作用。長期用也有良好的降壓效果，并逆轉高血壓患者的心肌肥厚。適用于輕、中度高血壓。

一、其他中樞性抗高血壓藥甲基多巴（methyldopa)作用相似可樂定，降低腎血管阻力作用明顯。適用腎功能不良的高血壓患者。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二、神經節(jié)阻斷藥—美加明（mecamylamine）

【作用特點】1.降壓作用強大、迅速；

2.對交感和副交感均有抑制作用，不良反應多、且較重—體位性低血壓；

3.用于高血壓危象。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六三、抗去甲腎上腺素能神經末梢藥—

利血平（reserping）【降壓機制】

遞質耗竭劑—減少兒茶酚胺類遞質的貯存和釋放。與交感神經末梢(外周及中樞腎上腺素能)囊泡膜上胺泵結合→兒茶酚胺類遞質(NA，5-HT)合成、儲存、再攝取↓→遞質耗竭→交感神經傳導↓→血管擴張，BP↓【特點】起效緩慢、溫和、持久

長期單用→抑郁癥（已淘汰）小劑量復方→輕、中度高血壓【應用】第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六四、腎上腺素受體阻斷藥（一）受體阻斷藥—普萘洛爾（propranolol）心得安【降壓機制】1.腎:阻斷腎臟(腎小球旁器細胞)1受體→腎素分泌→

腎素-血管緊張素活性；2.心臟:阻斷１受體→心肌收縮力、心輸出量；3.中樞:阻斷受體→中樞興奮性神經元→外周交感神經張力↓→血管阻力↓；4.突觸前膜:阻斷交感神經末梢突觸前膜2受體→NA釋放【降壓特點】

顯效快、強、持久。無體位性低血壓。無水鈉潴留，不易產生耐受性。第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六四、腎上腺素受體阻斷藥（一）受體阻斷藥—普萘洛爾（propranolol）【臨床應用】1.單用：輕度高血壓－抗高血壓一線藥物；

2.合用（利尿藥、血管擴張藥）：中、重度高血壓；

3.伴有高腎素活性療效好?！静涣挤磻?/p>

1.心動過緩；

2.中樞神經系統(tǒng)影響：多夢、幻覺、失眠、抑郁；

3.支氣管痙攣、哮喘患者不宜應用。

4.久用不宜驟停（反跳現(xiàn)象—誘發(fā)心絞痛、心動過速甚至心梗、猝死）—受體數(shù)目增加和超敏有關。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六美托洛爾（metoprolol）選擇性b1阻斷藥，緩釋劑（倍他樂克）吸收慢、均勻可持續(xù)20小時，是高血壓和其他心血管病最常用的緩釋片之一。四、腎上腺素受體阻斷藥（一）其他受體阻斷藥比索洛爾（bisoprolol）選擇性b1阻斷藥，對心臟選擇性強，是普萘洛爾4倍，美托洛爾10倍。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六【藥理作用】

高度選擇性阻斷突觸后膜a1受體→小A，小V擴張→外周阻力↓→血壓↓。

特點:1）不引起心率加快；

2）減輕前列腺增生排尿困難；

3）顯著降低血中膽固醇、三酰甘油、LDL、提高

HDL含量，有利于減少心血管疾病的危險因素。四、腎上腺素受體阻斷藥（二）a1受體阻斷藥—哌唑嗪（prazosin）輕、重度高血壓，尤其適用于伴前列腺肥大的老年患者?！九R床應用】首劑效應：首次用藥—體位性低血壓→暈厥，意識喪失。應小量、睡前服?！静涣挤磻康诙?，共三十九頁，編輯于2023年，星期六阻斷a1和b，高濃度還有鈣拮抗作用。阻斷b受體作用強，普萘洛爾的3倍。降壓作用迅速、持久，t1/27-10h。臨床應用

1.高血壓、冠心病合并心絞痛。單用或合用。

2.輕、中度CHF。與洋地黃、利尿藥、ACEI合用。不良反應頭暈、心動過緩、體位性低血壓。四、腎上腺素受體阻斷藥（三）a、b受體阻斷藥—卡維地洛（carvedilol）第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六直接松弛小動脈→外周阻力↓→BP↓

對靜脈無明顯舒張作用；降壓作用引起較強反射性交感神經興奮，心率↑心輸出量↑；不單獨應用，與b受體阻斷藥、利尿藥合用于中、重度高血壓。不良反應：頭暈頭痛、顏面潮紅、體位性低血壓（擴血管）第三節(jié)血管舒張藥一、直接舒張血管藥—肼屈嗪（hydralazine）第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)血管舒張藥一、直接舒張血管藥—硝普鈉（sidiumnitroprusside）【降壓機制】擴張小A和V血管平滑肌擴張小A(阻力血管)→外周阻力↓→后負荷↓擴張V（容量血管）－－－－－－→前負荷↓BP↓心功能改善與血管內皮細胞接觸時釋出NO－激活血管平滑肌細胞鳥苷酸環(huán)化酶（GC）―cGMP↑―血管擴張－血壓↓第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、直接舒張血管藥—硝普鈉（sidiumnitroprusside）第三節(jié)血管舒張藥【藥動學特點】口服不吸收，需靜脈給藥起效快，作用強、維持時間短；i.v.1～2min降壓，停藥5min血壓回升?！九R床應用】高血壓危象急慢性心功能衰竭【不良反應】惡心、嘔吐、心悸－過度降壓所致,停藥消失；硫氰化物蓄積中毒—急性精神??；遇光易破壞：滴注藥液應新鮮配制和避光。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)血管舒張藥二、鈣通道阻滯藥（CCB）—硝苯地平（nifedipine）【藥物分類】

二氫吡啶類（硝苯地平）—血管作用強；苯烷胺類（維拉帕米）—心臟作用強；地爾硫卓類（地爾硫卓）—兩者之間?！窘祲簷C制】

阻斷鈣通道→Ca2+內流↓→(血管平滑肌細胞)Ca2+↓→

松弛血管平滑肌→

BP↓

降壓同時反射性興奮交感神經→心率↑（合用受體阻斷劑）。

第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二、鈣通道阻滯藥（CCB）—硝苯地平（nifedipine）第三節(jié)血管舒張藥【降壓特點及應用】

1.不降低或改善心、腦、腎重要器官血流量，增加腎小球濾過率，伴腎?。ㄈ毖阅I?。┱呒?；；

2.擴冠脈作用強，伴冠心病有益；

3.親脂性高者（尼莫地平）改善腦循環(huán)，伴腦血管病有益；

4.抑制血小板聚集、降低血黏度→改善組織血流；

5.改善血管內皮功能、抑制平滑肌增生→改善、

逆轉心室肥厚、血管壁肥厚；

6.抗動脈粥樣硬化→減輕動脈斑塊和厚度；

7.促NO釋放→擴血管，恢復血管舒張功能。

第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六【優(yōu)點】

降壓效果和降壓幅度較強，療效個體差異小

收縮壓降低明顯，尤適合老年患者對低腎素性高血壓療效好高鈉、NSAIDs不影響降壓效果

可與所有降壓藥合用降壓程度與原血壓高度呈正相關，對正常血壓者無明顯降壓效果；第三節(jié)血管舒張藥二、鈣通道阻滯藥（CCB）—硝苯地平（nifedipine）【缺點】擴血管引起的面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二、鈣通道阻滯藥（CCB）—氨氯地平（amlodipine）第三節(jié)血管舒張藥

絡活喜（輝瑞），第三代二氫吡啶類?！咎攸c】1.降壓作用比硝苯地平緩和、平穩(wěn)、持久（長效）。

2.選擇性舒張血管平滑肌，對心率、房室結傳導、心肌收縮力均無明顯影響。

第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)血管舒張藥三、ATP敏感性鉀通道開放藥—米諾地爾（minoxidil）

新型擴血管藥（長壓定）促K+通道開放→細胞膜超極化→膜興奮性↓

→Ca2+內流↓→血管平滑肌松弛→血壓↓（強而持久）。降壓引起交感神經反射性興奮→心率↑、心輸出量↑

。

主要用于嚴重原發(fā)性或腎性高血壓及其它藥無效時，不單獨用，與利尿藥、b受體阻斷藥合用提高療效。

不良反應為水鈉潴留，心悸，多毛癥等

第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥血管緊張素轉化酶（ACE)藥理作用ACE

轉化酶

ACEI(卡托普利）xxx血管緊張素原RAS系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體AT1受體AT2受體腎素1.收縮血管+釋放醛固酮:BP↑2.促進細胞增殖肥大:心血管重構激肽原緩激肽(BK)降解失活B2受體釋放NO、PG舒張血管

強有力的擴血管作用及抑制血小板功能

糜酶旁路ACE

轉化酶xxAT1

受體阻斷劑（氯沙坦）xx血管舒張抗增殖、凋亡第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)—卡托普利（captopril）【降壓機制】

1.抑制血管緊張素Ⅱ(AngII)生成及作用。－A、V舒張→外周阻力↓→血壓↓；－醛固酮釋放↓→水鈉潴留↓

；

2.抑制緩激肽降解

血中緩激肽濃度↑：產生NO、PG2等→血管擴張→血壓↓

3.器官保護作用：心、腦、腎。

4.對代謝的影響：對葡萄糖，尿酸代謝無影響

膽固醇及甘油三酯↓，高密度脂蛋白↑第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六【作用特點】不伴有反射性心率加快，長期服用無耐受性，不存在反跳現(xiàn)象；可預防和逆轉心肌與血管構型重建；增加腎血流量，保護腎臟，對腎性高血壓效果好；能改善胰島素抵抗，不引起電解質紊亂和脂質代謝變化?！居猛尽?/p>

各期高血壓。重要的一線藥物。伴有CHF、糖尿病、冠心病、腎功能不全者均可安全使用。第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)—卡托普利（captopril）第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六長期應用，不良反應發(fā)生率較低，患者耐受性好。常見：低血壓（2%）—應從小劑量開始；

咳嗽（5～20%）—緩激肽蓄積；高血K+；胎兒發(fā)育不全→死胎（低血壓）。其他：皮疹、蛋白尿、急性腎功衰、血管神經水腫，味覺異常、白細胞下降、糖尿、肝毒性等?！静涣挤磻康谒墓?jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥一、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)—卡托普利（captopril）第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥二、血管緊張素Ⅱ

受體阻斷藥（ARB）—氯沙坦（losartan）AT1受體：血管平滑肌、心肌、腦、腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細胞—對心血管功能的穩(wěn)定有調節(jié)作用?！窘祲簷C制】

選擇性阻斷AT1受體：

阻滯AngⅡ介導的血管收縮、醛固酮釋放和促心血管平滑肌增殖等效應→外周阻力↓BP↓；

促進尿酸排泄：抑制腎小管對尿酸重吸收，作用短暫。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)影響血管緊張素Ⅱ形成和作用藥二、血管緊張素Ⅱ

受體阻斷藥（ARB）—氯沙坦（losartan）【臨床應用】24小時平穩(wěn)降壓

高血壓：伴有糖尿病、腎損害的高血壓有靶器官保護作用；

CHF：高血壓合并CHF首選（前后負荷↓，CO↑）；心梗：梗死面積↓、左心室變??；改善左室肥厚：阻斷AT1作用（促進心肌/血管平滑肌增生）

AT2效應明顯：抗增殖

原發(fā)性高血壓伴左室肥厚首選。預防糖尿病腎?。簻p少蛋白尿?！静涣挤磻枯^ACEI少較少引起干咳及血管神經性水腫；但仍可致低血壓及高血鉀。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第五節(jié)利尿藥主要影響血容量的藥物，基礎降壓藥之一?？诜樟己?，降壓作用溫和、持久。氫氯噻嗪

（hydrochlorothiazide

）—中效【降壓機制】—

基本機制是排鈉利尿

初期：排Na+利尿→細胞外液和血容量↓。

長期用藥(3-4周后):

體內Na+持續(xù)↓→血管