第16章高低溫損傷

第十六章高溫與低溫損傷一、目的要求掌握上下溫對人損害及致死機理，現(xiàn)場及尸體形態(tài)特點，鑒定及個人識別要點。二、內(nèi)容燒死：高溫對機體的局部作用，高溫對全身的作用，燒死的形態(tài)學(xué)變化，燒死的法醫(yī)學(xué)鑒定。凍〔傷〕死：發(fā)生條件，低溫對身體的局部作用，低溫對全身的作用，凍死的過程及死亡機理，凍死的形態(tài)學(xué)變化，凍死的法醫(yī)學(xué)鑒定。高溫與低溫所致的損傷與死亡屬于特殊的外因性損傷和死亡。常被疑心可能與其他死因合并存在，故幾乎每例均需進行法醫(yī)學(xué)鑒定以明確死亡原因和有關(guān)問題。中國幅員遼闊，地域間經(jīng)緯度差異極大，形成了北方冬季寒冷干旱、南方夏季高溫潮濕的氣候特征。故中暑多見于南方的夏秋季節(jié)，中暑包括日射病(sunstroke)、熱射病(heatstroke)、熱痙攣(heateramp)和熱衰竭(heatfailure)；而凍傷(frostbite)與凍死(deathfromcold)那么主要出現(xiàn)在北方的冬春季節(jié)。這類死亡經(jīng)常伴有特定的個人因素及環(huán)境低溫的條件，鑒定時需要特別注意。高溫損傷除中暑之外，實踐中多遇到的是燒傷(burn)與燒死(deathfromburn)、燙傷(scalding)與燙死(deathfromscalding)的案例。第一節(jié)燒傷與燒死一、概述在法醫(yī)病理學(xué)實踐中常會遇到熱作用而導(dǎo)致的組織損傷，甚至燒灼死亡，有時需要區(qū)分是生前燒死還是死后燃燒，這項工作在疑心刑事案件時尤顯必要。?疑獄集?所載三國吳末(公元三世紀)“張舉燒豬〞一例為法醫(yī)學(xué)史上鑒別生前燒死與死后焚尸最早的記錄。廣義的燒傷〔burn〕，又稱熱力損傷〔thermalinjury〕，是指因熾熱的流體〔水、油、湯〕、火焰、蒸汽和高溫氣體而引起的組織損傷。所引起的損害主要在皮膚或粘膜，嚴重者可傷及皮下或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。通常所說的燒傷、燒死都是指火焰與軀體直接接觸后導(dǎo)致的損傷或死亡。因熱液〔沸湯、沸水、沸油〕、蒸汽所引起的組織損傷，稱為燙傷〔scalding〕，或稱為湯潑傷。因電能、化學(xué)物質(zhì)、放射活性物照射引起的損傷在臨床上也均被認為是燒傷，但在病理變化、全身影響、病程、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面各有其特殊性，分別稱為電〔流〕燒傷、化學(xué)性燒傷和放射性燒傷。二、燒傷嚴重程度的估計燒傷的嚴重程度以燒傷面積、深度來表示?！惨弧碂齻疃鹊墓烙嫺邷刈饔糜隗w表所引起的損害程度，主要取決于溫度的上下與接觸的時間，二者均與燒傷深度成正比。對皮膚燒傷深度的估計，臨床上普遍采用三度四分法，而法醫(yī)學(xué)尸體檢驗常有尸體炭化，采用四度分級法。1.I度燒傷(紅斑性燒傷)為最輕度熱損傷，40～50℃短時間作用于機體即可發(fā)生。表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層甚至棘細胞層發(fā)生損傷。肉眼見損傷局部皮膚紅斑、腫脹、枯燥，不形成創(chuàng)面。顯微鏡下見表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層及基底層細胞結(jié)構(gòu)不清，互相融合，胞質(zhì)凝固或呈空泡狀，細胞核固縮或溶解消失；真皮淺層小血管擴張充血、間質(zhì)水腫，可有少量白細胞浸潤。3～5天后局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮。稍重者可發(fā)生表皮淺層脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合，不留疤痕，可有短時間的色素沉著。皮膚紅斑是生前受熱作用的反響，但輕度紅斑也可見于高溫作用于剛死不久的尸體。死后1～4小時，尸體接觸50～60℃熱源，可產(chǎn)生表皮下血管擴張，說明紅斑并非生前熱作用的可靠證據(jù)。再者，紅斑還可因尸斑形成而消退。2.II度燒傷(水皰性燒傷)根據(jù)傷及皮膚結(jié)構(gòu)的深淺又分為兩類。〔1〕淺II度燒傷較高溫度〔如50～70℃〕或較低溫度長時間作用可發(fā)生淺II度燒傷。損傷包括表皮全層和局部真皮乳頭層。局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色〔有時為淡紅色〕澄清液體或含有蛋白的膠狀物。將水皰剪破及掀開后，創(chuàng)面顯露紅潤而潮濕的真皮，質(zhì)地較軟，并可見擴張、充血的毛細血管網(wǎng)，表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀。枯燥后，創(chuàng)面變硬色深，呈羊皮紙樣。顯微鏡下見水皰位于表皮與真皮之間或表皮內(nèi)部。頂部為壞死的表皮，底部為真皮乳頭層，真皮層間質(zhì)水腫、血管充血，生前燒傷存活4～8小時后可見中性粒細胞浸潤；毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，局部變性壞死，可見透明血栓。燒傷水皰系一種生活反響，如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)過1～2周后痊愈，亦不遺留疤痕。有時有較長時間的色素改變〔過多或減少〕。死后不久的尸體受熱作用也可導(dǎo)致水皰形成，但通常滲出液量較少，且無炎癥反響?！?〕深I(lǐng)I度燒傷損傷傷及真皮網(wǎng)狀層，但真皮深層及其中的皮膚附件結(jié)構(gòu)仍保存。肉眼見燒傷局部皮膚蒼白或形成半透明痂皮，痂皮下可見散在的細小紅點，為殘存的皮膚附件周圍充血的毛細血管叢，水皰可有可無。顯微鏡下見表皮全層、真皮大局部組織凝固性壞死，結(jié)構(gòu)消失，有時皮膚附件輪廓尚可識別；痂下組織充血、水腫；如存活超過12小時，在壞死層和存活組織之間可見白細胞浸潤帶。深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面經(jīng)3～4周可自行愈合，但易發(fā)生感染而遺留瘢痕，且瘢痕組織增生的時機也較多。3.III度燒傷(焦痂性燒傷)溫度在65～70℃以上始可發(fā)生，燒傷局部皮膚全層〔包括附件〕全部壞死，有的傷及皮下脂肪、肌肉和骨骼。肉眼見燒傷皮膚全層壞死脫落，創(chuàng)面嚴重充血、水腫，并有炎性滲出物覆蓋。創(chuàng)面血漿滲出后數(shù)小時，滲出物與壞死組織逐漸失水、凝固變薄，形成半透明的褐色焦痂，硬如皮革，透過焦痂可見粗大血管網(wǎng)〔為皮下淤滯或栓塞的血管〕，其間有些小血管與之相連。壞死組織周圍發(fā)生分界性炎癥帶。淺表燒傷的痂皮約2周后脫落，深度燒傷痂皮脫落需要的時間較長。如發(fā)生了繼發(fā)感染，痂皮形成過程就完全離開了一般規(guī)律。顯微鏡下見皮膚各層附件結(jié)構(gòu)和皮下脂肪組織均發(fā)生凝固性壞死而呈均質(zhì)化，或隱見組織輪廓；痂下組織血管充血、淤滯或有血栓形成，水腫明顯，與存活組織交界處有顯著的白細胞浸潤帶。皮下組織中的大靜脈壁壞死，管腔內(nèi)紅細胞崩解并發(fā)生凝集。燒傷肌肉呈半透明狀、深紅色，鏡下不能識別，肌纖維紋理消失而互相融合，呈均質(zhì)化或肌漿溶解，肌細胞核固縮或溶解消失。被燒傷的骨骼呈褐色，骨板結(jié)構(gòu)模糊，骨細胞消失只留下卵圓形空隙，在HE染色切片中呈一片藍色物質(zhì)。大面積的創(chuàng)面愈合形成大量瘢痕，以后可發(fā)生局部攣縮、畸形。深度熱損傷的炎癥反響出現(xiàn)較遲，6～24小時前方出現(xiàn)分界性白細胞浸潤，很少見纖維蛋白滲出或出血。炎癥反響出現(xiàn)，說明系生前形成的損傷。4.IV度燒傷(炭化)因火焰長時間燒灼后形成?；鹧骈L時間的作用使組織中水分喪失，蛋白凝固，組織收縮，變硬變脆，外觀呈黑色，稱為炭化〔charring〕。假設(shè)組織繼續(xù)被火焰燃燒，那么由炭化轉(zhuǎn)為灰化。炭化完全破壞了皮膚及其深層組織，可達骨質(zhì)，導(dǎo)致整個肢體或軀干階段性大范圍破壞。局部體表炭化者尚可生存，但整個體表炭化只見于尸體上。根據(jù)炭化尸體的焚毀程度可分為五級：①尸表炭化，毛發(fā)全失，四肢完整；②皮膚外表缺失，四肢末端脫落，骨骼暴露，腹腔破裂，器官外露；③皮膚完全缺失，四肢脫落，腹壁大局部燒毀缺失，暴露器官外表炭化皺縮；④頭顱、四肢燒毀脫落，內(nèi)部器官焚毀；⑤尸骸灰化，僅留一堆骨殘渣。燙傷損傷程度也可分為I-III度，其表現(xiàn)與燒傷相似。由于是濕熱作用，不會出現(xiàn)炭化現(xiàn)象，一般也沒有炭末附著或毛發(fā)卷曲〔150℃以上方能卷曲〕?！捕碂齻娣e估算就燒傷對人體的影響而言，一般認為燒傷面積比燒傷深度更為重要，當II度燒傷占1/2體外表積或III度燒傷達1/3體外表積時，即可引起死亡。估計燒傷面積目前采用較多的有中國九分法和手掌法。1.中國九分法中國九分法系1961年根據(jù)中國男、女青壯年的實測結(jié)果簡化后得出，經(jīng)1970年全國燒傷會議討論后采用〔表16－1〕。成人體外表積：頭頸部9%〔1個9%〕，雙上肢18%〔2個9%〕，軀干27%〔3個9%，其中含會陰1%〕，雙下肢46%〔5個9%，其中含雙臀5%，另加1%〕,共為11×9%＋1%＝100%。兒童〔12歲以下〕的軀干和雙上肢的體外表積所占百分比與成人相似。兒童體外表積的特點是頭大下肢小，并隨著年齡的增長，其比例也不同。估計兒童燒傷面積時應(yīng)予注意，可按以下簡易公式計算頭頸部體外表積〔%〕=9%+(12—年齡)%；雙下肢體外表積〔%〕=46%-(12—年齡)%。表16－1中國九分法部位成人體外表積〔%〕頭頸9發(fā)部3面部3頸部3上肢18=9×2雙上臂7雙前臂6雙手5軀干27=9×3軀干前13軀干后13會陰1下肢46=9×5+1雙臀5*雙大腿21雙小腿13雙足7**成年女性的臀部和雙足各占6%2．手掌法從前面的方法可以看出，無論成人或小孩，一手〔手掌和手背〕的面積占總體外表積的2.5%，掌側(cè)占1.25%，如果五指并攏，一掌面積約等于體外表積的1%。此法可用于小片燒傷的估計或輔助九分法的缺乏。具體做法：如果測量人員手掌與傷者手掌面積相同，那么直接以測量人員手掌測量；或按傷者的手掌裁剪一塊硬紙板來測量。3．人體體外表積計算方法有時需要估計實際燒傷面積，除直接測量外，大面積多處燒傷時，也可以人體體外表積乘以燒傷的比例來得出，或以人體體外表積減去殘留的健康皮膚面積得出燒傷面積。人體外表積大小可以從身高和體重兩項數(shù)值來推算。體外表積(m2)=0.61H(身高m)+0.0128W(體重kg)-0.15294．其他的體外表積估計方法有：紙鑄法實測，即將人體外表積用紙裱糊，待干后，按體表解剖界線剪下，進行實際面積測量；目前也有利用電子計算機測定燒傷面積的方法，多采用圖像自動掃描法，根據(jù)燒傷面積與體表總面積的相比照值，計算出燒傷的總面積?！踩碂齻麌乐爻潭鹊姆诸悷齻潭扰c死亡率有關(guān)。國際上對燒傷嚴重程度無通用的分類標準，國內(nèi)采用的是1970年全國燒傷會議擬定的標準〔表16－2〕。表16－2臨床燒傷嚴重程度分級標準嚴重程度成人兒童燒傷總面積〔%〕或III度燒傷面積〔%〕燒傷總面積〔%〕或III度燒傷面積〔%〕輕<100<50中11-30<105-15<5重＊31-5011-2016-25<10特重>50>20>25>10注：成人體表燒傷面積缺乏31%〔或III度燒傷面積缺乏11%〕或兒童燒傷面積缺乏16%〔或III度燒傷面積缺乏6%〕，但有以下情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：全身情況較重或已有休克；復(fù)合傷或中毒；中、重度吸入性損傷；嬰兒頭部燒傷超過5%?！菜摹碂齻埋：刍蝰：鄹泶竦男纬缮疃群腿葻齻钠つw結(jié)構(gòu)大局部或者全部被破壞，創(chuàng)面愈合后必有瘢痕形成或瘢痕增生癥。面、頸、手、足和關(guān)節(jié)等部位的瘢痕攣縮，會造成毀容、肢體畸形和功能障礙。三、燒死尸體的形態(tài)學(xué)改變法醫(yī)實際工作中，所遇到的案例多為火場中燒死，也有飛機或汽車中起火燒死的情況，偶見用汽油、酒精等澆酒后燒死或自焚的案件。通常房屋著火，溫度很少超過650℃，成人尸體難以完全燒毀，但小兒尸體易在短時間內(nèi)燃燒殆盡。〔一〕體表改變1.衣物殘片在火勢不太嚴重的火場中，死者身上往往留有衣著殘片，根據(jù)衣物殘片或其他不易燃燒的物品可以幫助認定死者身源。同時，殘存衣著覆蓋部位的皮膚熱損傷較輕，甚至沒有熱損傷的痕跡，這對判斷燒死者當時的體位很有幫助。2.尸斑鮮紅，尸表油膩由于燒死者血液中碳氧血紅蛋白含量較高，尸斑常呈現(xiàn)鮮紅色。皮下組織中的脂肪在高溫作用下滲出到皮膚外表，使得尸表油膩。在尸表完全炭化的尸體，尸表油膩也很明顯。3.皮膚燒傷死者體表皮膚上可見各種深度的燒傷〔紅斑、水皰、焦痂、炭化〕。皮膚亦可呈黃褐色皮革樣化，或某些部位被煙霧熏黑。典型的生前燒傷可伴有明顯的充血、水腫、炎癥反響和壞死改變，肉眼可見水皰周圍有5～20mm的紅色區(qū)域。在有毛發(fā)的部位，毛發(fā)受熱皺縮、卷曲，尖端呈黑褐色，脆性增加，或完全被燒毀。(圖16－0)圖16－0一青年婦女在野外用媒油引火自焚所致的全身損傷及頭部燒傷引起的頭部裂創(chuàng)。4.眼部改變在火場中，由于煙霧刺激，受害人往往反射性緊閉雙目，死后可在外眼角形成未被煙霧炭末熏黑的“鵝爪狀〞改變，稱為外眼角皺褶。角膜外表和瞼結(jié)膜囊內(nèi)也無煙灰和炭末沉積。由于雙目緊閉，睫毛僅尖端被燒焦，稱為睫毛征候。這些表現(xiàn)均是生前燒死的征象。5.尸體重量減輕，身長縮短多見于嚴重燒傷及炭化的尸體。由于長時間高溫作用，組織器官內(nèi)水分喪失，組織壞死、炭化，使得尸體重量減輕，身長縮短。使得單純依據(jù)身高、體重進行個人識別很困難。6.拳斗姿勢全身被燒時，肌肉遇高熱而凝固收縮，由于屈肌較伸肌興旺，屈肌收縮較伸肌強，所以四肢常呈屈曲狀，類似拳擊手在比賽中的防守狀態(tài)，故稱為“拳斗姿勢〞(pugilisticattitude)〔圖16－1〕。拳斗姿勢在死后焚尸也可形成，故不能藉以鑒別生前燒死或死后焚尸。圖16-1拳斗樣姿勢全身被燃燒后出現(xiàn)拳斗樣姿勢7.假裂創(chuàng)高溫使皮膚組織中水分蒸發(fā)，枯燥變脆，皮膚凝固收縮，發(fā)生順皮紋的裂開，形成梭形創(chuàng)口，酷似切創(chuàng)，稱為假裂創(chuàng)〔falsesplit〕。這種假裂創(chuàng)有時被誤認為是生前的機械性損傷，應(yīng)予注意。假裂創(chuàng)傷口常較淺，僅傷及皮膚，假設(shè)肌層也裂開，皮下組織可從創(chuàng)口翻出。同時由于皮膚與肌肉收縮程度不同，創(chuàng)壁常不在同一平面上。假裂創(chuàng)可在任何部位發(fā)生，但較多見于四肢伸側(cè)及肘、膝關(guān)節(jié)和頭部。8.其它改變當胸、腹受熱時，胸、腹腔內(nèi)產(chǎn)生的氣體可使胸、腹壁破裂，內(nèi)臟脫出。高溫破壞骨的有機質(zhì)而使其松脆，亦可使顱骨及長骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生氣泡，造成骨破裂，易發(fā)生于上肢的腕部及下肢的踝部。這些損傷有時極易被誤認為生前的機械性損傷，應(yīng)予注意。但實際案例中鑒別極為困難，甚至無法鑒別，特別是在深部組織都嚴重燒傷者更難鑒別。〔二〕內(nèi)部器官改變不管尸表燒損程度如何，火場中尸體仍有尸體剖驗的意義，因內(nèi)臟常保存較好，解剖時還可采取組織和血液，檢測一氧化碳、酒精或其他毒物。1.呼吸系統(tǒng)在火場高溫環(huán)境中，灼熱的火焰、空氣、蒸汽、煙霧或其他有害氣體在吸氣時進入呼吸道、肺，引起呼吸道和肺的損傷。呼吸道粘膜外表可見煙灰、炭末沉積〔圖16－2〕，有時與粘液混合形成黑色線條狀粘痰；會厭、喉頭、氣管、支氣管等粘膜充血水腫、出血、壞死，有時可形成水皰，嚴重者上述部位形成白喉樣假膜，容易剝離。假膜主要由纖維蛋白、壞死的粘膜、粘液及以中性粒細胞為主的炎癥細胞等組成。上述改變稱為熱作用呼吸道綜合征。光鏡下顯示呼吸道粘膜上皮腫脹及外表凝固性壞死，上皮細胞核變細長，呈柵欄狀排列。粘膜腺體分泌亢進，粘膜血管內(nèi)紅細胞碎裂并聚集成團，粘膜下層水腫，原縱行排列的彈力纖維變成不規(guī)那么或網(wǎng)狀。電鏡下可見呼吸道粘膜上皮纖毛呈泡樣結(jié)構(gòu)，外表不平，纖毛頂端呈鐮刀狀彎曲，杯狀細胞膨脹破壞。熱作用呼吸道綜合征說明火燒時受害人尚有生活能力，是生前燒死最確切的證據(jù)，但有些急速死亡者也可不出現(xiàn)此綜合征。肺廣泛性充血、出血、水腫、氣腫或塌陷，質(zhì)地變實，切面呈鮮紅色。假設(shè)死者胸壁炭化，那么可見肺組織發(fā)生凝固性壞死。光鏡下細支氣管粘膜上皮細胞核濃縮、變細長，管壁貼附一層蛋白性深紅色的液狀物。肺泡壁毛細血管擴張，肺泡間隔水腫，肺泡腔內(nèi)充滿濃染凝固狀含蛋白的液體，并有脫落的肺泡上皮，偶見大量的巨噬細胞積聚。肺組織表現(xiàn)為出血性肺水腫與肺不張。肺小血管及毛細血管內(nèi)可形成纖維蛋白性血栓〔主要由纖維蛋白和血小板構(gòu)成〕。有時小動脈中可見脂肪栓塞，這是由于皮下脂肪受熱被破壞，進入血液，或因骨質(zhì)被燒斷裂，骨髓脂肪進入血液之故。存活一段時間者，肺的毛細血管內(nèi)巨噬細胞增多。圖16－2燒死者呼吸道內(nèi)炭末沉著圖16－3燒死者的肺細支氣管上皮細胞核固縮，腔內(nèi)粘附蛋白性膜樣物，肺泡腔內(nèi)充滿濃染凝固狀漿液2.心臟及血液心血多呈鮮紅色流動狀，心外膜下可見淤點性出血，左心室內(nèi)膜下可有出血點，心肌光澤減退，呈灰紅色或土黃色?；馂?zāi)現(xiàn)場可產(chǎn)生大量的一氧化碳，吸入人體后，與血液中的血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白〔HbCO〕〔可高達50％～70％〕，并隨血液循環(huán)分布至全身各器官，因此生前燒死者內(nèi)臟多呈鮮紅色或櫻紅色。光鏡下見心肌纖維腫脹，均質(zhì)化，心肌橫紋模糊不清，心肌間質(zhì)充血、出血，毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，透明血栓形成。延遲性死亡者心肌間質(zhì)可有炎癥細胞浸潤。3.消化道食道、胃內(nèi)有時可見炭末,說明死者在火場中有過吞咽行為，比呼吸道的炭末沉積更具有價值。多數(shù)燒死者均有不同程度的消化管病變，如充血、出血、水腫、粘膜糜爛或潰瘍。其中遲發(fā)性死亡者較多見的改變是胃、十二指腸潰瘍〔Curling潰瘍〕的形成。Curling潰瘍一般較淺，偶爾可深達肌層或穿孔，直徑多小于0.5cm；常為多發(fā)性，一般呈圓形或卵圓形，亦有些為不規(guī)那么形、星形或蜿蜒狀；多見于胃竇、胃小彎、胃底或十二指腸后壁；潰瘍底部及邊緣缺乏或僅有輕微炎癥反響。其形成是由于機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，胃酸分泌亢進，從而形成胃、十二指腸粘膜的糜爛或潰瘍。4．顱腦燒傷患者常有腦水腫，小腦扁桃體疝形成，有時可發(fā)生海馬鉤回疝，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)充血、水腫，血管壁血漿浸潤，有時發(fā)生纖維素樣壞死。顯微鏡下見神經(jīng)細胞腫脹、均質(zhì)化或空泡變性，以小腦浦肯野氏細胞、橋腦及大局部大腦皮質(zhì)神經(jīng)元表現(xiàn)較為明顯，膠質(zhì)細胞增生，可見衛(wèi)星現(xiàn)象。燒死尸體可發(fā)生顱骨骨折，骨折一般為星芒狀或裂隙狀，骨折片向外翻，應(yīng)注意與外傷性顱骨骨折鑒別。頭部受火焰高溫作用，腦及腦膜受熱、凝固、收縮，與顱骨內(nèi)板別離，形成間隙，由于硬腦膜血管及顱骨板障的血管破裂，流出的血液聚集于該間隙中形成血腫，即硬腦膜外熱血腫〔extraduralheathematoma〕。硬腦膜外熱血腫多呈磚紅色或巧克力色；血腫外面局部血液發(fā)生凝固，可附著在顱骨內(nèi)板上，血腫中心局部的血液可呈液態(tài)或半流體狀，形似粘土；有時血液被高溫煮沸產(chǎn)生氣泡，致使血腫內(nèi)形成許多大小不一的空泡，形似蜂窩狀；有時顱骨被燒裂，板障骨髓內(nèi)的脂肪滲出，那么血腫內(nèi)混有脂肪成分。血腫形成處的顱骨多被燒成焦炭狀，軟組織缺失。該血腫易與外傷性硬膜外血腫相混淆，二者鑒別見表16-3。但應(yīng)注意的是，當機械性暴力與高溫共同作用于頭部時，鑒別時難度較大。表16-3硬腦膜外熱血腫與外傷性硬腦膜外血腫的鑒別要點硬腦膜外熱血腫外傷性硬腦膜外血腫形成原因高溫作用，為死后形成外力作用，均為生前形成血腫部位多在顱頂部不一定，雙顳部多見范圍較大，重可達100克以上血腫常局限質(zhì)地脆軟，有彈性形態(tài)新月形，邊緣銳利多為紡錘形血腫顏色磚紅色或暗紅色均為暗紅色血腫結(jié)構(gòu)松軟，內(nèi)含脂肪及氣泡，蜂窩狀血腫致密而堅硬與顱骨關(guān)系與顱骨相貼，與硬腦膜粘連不緊密血腫擠壓顱骨，并與硬腦膜緊密粘連血腫HbCO含量升高無伴發(fā)情況頭部無外傷，顱骨有燒焦、炭化，顱骨骨折為外凸或星芒狀頭部相應(yīng)部位有外傷痕跡，常伴有顱骨骨折5．其他器官的改變急速燒死者，肝、脾、腎等器官的改變往往是休克的后果。隨著燒傷后存活時間的延長，可出現(xiàn)一系列的變化。常見毛細血管管壁通透性增高，蛋白性水腫，漿液性炎的改變。大面積燒傷后，肝細胞混濁腫脹、空泡變性、脂肪變性或壞死；亦可見肝細胞再生，kupper’s細胞增生、腫脹、吞噬增強。肝竇周圍間隙增寬、漿液浸潤及灶性出血。匯管區(qū)淋巴細胞浸潤，偶見漿細胞浸潤。燒傷后數(shù)小時，淋巴組織普遍變性、壞死，包括淋巴結(jié)、脾小結(jié)、扁桃體及腸管集合淋巴小結(jié)等。淋巴結(jié)腫大、充血，細胞壞死，組織細胞增殖、吞噬活潑，漿細胞增多，中性粒細胞浸潤。腎體積腫大，重量增加。腎小球毛細血管襻皺縮，呈分葉狀，系膜區(qū)增寬；球囊腔內(nèi)見滲出液。腎小管上皮細胞濁腫、空泡變性、壞死。腎小管管腔擴張，可見血紅蛋白管型。間質(zhì)充血、水腫，局灶性淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤。腎上腺淤血、腫脹，重量增加。切面皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)、髓質(zhì)充血或伴有出血。光鏡下見腎上腺皮質(zhì)束狀帶類脂質(zhì)明顯減少或消失，皮質(zhì)細胞變性、壞死，輕度灶性出血，少數(shù)廣泛出血。燒傷后存活一段時間者，腎上腺皮質(zhì)可有增生性改變。四、燒死的法醫(yī)學(xué)鑒定法醫(yī)學(xué)工作者檢查火場中發(fā)現(xiàn)的尸體，需參與并解決以下問題：①現(xiàn)場勘查；②尸體解剖；③血液化驗；④鑒別生前燒死與死后焚尸；⑤明確死亡原因；⑥確定死亡方式；⑦尸體的個人識別；⑧分析著火原因與火源。〔一〕現(xiàn)場勘查當火場上發(fā)現(xiàn)尸體時，需要法醫(yī)、消防人員、刑偵人員和有關(guān)機關(guān)密切配合。在許多案例中，假設(shè)沒有火場勘驗，法醫(yī)對死因及死亡方式確實定有困難。同樣，假設(shè)沒有法醫(yī)的參與和鑒定，到現(xiàn)場的偵察人員也難以解決事件的性質(zhì)。1．調(diào)查收集有關(guān)資料①何人在何地、何時和在什么情況下最先發(fā)現(xiàn)起火。②火源在何處，是一處或幾處。③引火物是什么，是否在現(xiàn)場，現(xiàn)場上有無其他可能起火的物質(zhì)。④現(xiàn)場附近有無引起火災(zāi)的危險設(shè)置。⑤死者的情況：除姓名、年齡、性別、職業(yè)、籍貫等外，盡可能了解死者在生前幾小時的活動、個性、生活習慣及既往史等。2．尋找火源及收集引火物這是火災(zāi)現(xiàn)場勘查的重點?？辈樽畛醢l(fā)現(xiàn)火焰的地點，尋找縱火痕跡或能夠引火的物證。例如裝有油類的容器，澆有油類的木柴、稻草、廢紙、刨花及火柴、香煙頭等物?！景咐?】某區(qū)有一房屋在夜晚突然起火燒死2人，開始認為是屋前停放的汽車漏油而引起的意外火災(zāi)，后來根據(jù)在火場發(fā)現(xiàn)的一個已被燒毀但殘留有汽油的燃燒壺，從而推斷且經(jīng)破案證實犯罪嫌疑人以汽油助燃，殺人焚尸?！景咐?】某女，小學(xué)生。發(fā)現(xiàn)燒死在茅草地里，是玩火而意外燒死，還是殺人后焚尸？一時難以確定。后來根據(jù)尸體上的灰燼檢驗，發(fā)現(xiàn)是稻草而非茅草，說明有人從他處搬來稻草焚尸，從而明確了案件的性質(zhì)。3．注意特殊氣味如煤油、汽油、柴油、硫磺、硝化纖維素、摻入液化石油氣中的氣體等。必要時可采取現(xiàn)場空氣、死者殘留的衣服及局部現(xiàn)場灰燼，以備化驗，如做灰燼中汽油鉛痕跡的測定?！捕乘劳鲈蚧饒鲋兴劳稣叱藷嶙饔猛?，很大局部是因窒息、中毒而死亡，也有局部是因機械性損傷而死亡。1.燒死燒死的主要機制是：①體表廣泛燒傷，劇烈疼痛，反射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致原發(fā)性休克；②大面積燒傷者，由于血管通透性增高，大量血漿、組織液喪失，導(dǎo)致低血容量性休克；③紅細胞破壞釋出鉀，高鉀血癥導(dǎo)致急性心功能不全或心跳驟停；④內(nèi)臟的并發(fā)癥和繼發(fā)感染。2.窒息在火場中由于吸入熱的空氣、火焰、煙霧或刺激性氣體，引起急性喉頭水腫、支氣管痙攣，分泌物堵塞呼吸道，急性肺水腫，均可引起呼吸困難而導(dǎo)致窒息死亡。另外火場中迎面撲來的火焰及煙霧也可使受害者不能呼吸，短時間內(nèi)窒息而死亡。3.中毒火場中由于燃燒不完全，常產(chǎn)生大量一氧化碳，吸入后可導(dǎo)致急性一氧化碳中毒，生前燒死者心血中碳氧血紅蛋白濃度可達40%以上。而火場中有含氮物質(zhì)如硝化纖維素膜燃燒時，可釋放出二氧化氮、四氧化二氮、氰化氫等劇毒氣體；羊毛和絲織品燃燒時，釋放出硫化氫和硫的氧化物，吸入較多時也可中毒死亡?，F(xiàn)代建筑、裝潢過程中大量采用的合成建筑材料、塑料家俱、裝飾材料等石油化工制品燃燒時釋放出氯、磷、氰化氫及一氧化氮等有毒有害氣體，吸入后也可使受害者中毒死亡。4．機械性損傷火場中房梁、屋柱、墻壁等重物因燒毀而倒塌砸壓或受害者慌不擇路從高處墜落或奔跑中碰撞其它物體，可導(dǎo)致嚴重機械性損傷而死亡。這些損傷極易被誤認為他人成心所為，鑒定時需特別留意?；馂?zāi)現(xiàn)場未死亡者，如燒傷程度嚴重，也可能在燒傷后數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周后因燒傷的并發(fā)癥而死亡。主要的并發(fā)癥有繼發(fā)性低血容量性休克，心、腦、腎、腎上腺功能衰竭，感染性休克等?！踩成盁琅c死后焚尸的鑒別在火災(zāi)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的尸體須鑒別是生前燒死還是死后焚尸，鑒別的主要依據(jù)是尸體上有無局部或全身的生活反響〔表16－4〕。應(yīng)仔細檢查體表皮膚上各種程度的燒傷，如紅斑、水皰、壞死，注意有無炎癥反響。死后形成的水皰內(nèi)液體較少，大局部為氣體，且液體內(nèi)蛋白含量低，白細胞少或無。在鑒別有困難時，可應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)檢查或測定燒傷組織周圍的酶〔如酸性或堿性磷酸酶、非特異性酯酶〕活性或組織胺的含量，如有升高，說明是生前燒傷。燒死的生活反響還表現(xiàn)在外眼角皺褶、睫毛征候及熱作用呼吸道綜合征等方面。口腔、咽喉及氣管內(nèi)煙灰炭末沉積越深，越能證明是生前吸入的。煙灰炭末可深入到二級或三級支氣管甚至肺泡內(nèi)。胃內(nèi)炭末說明死者在火場中有吞咽行為，也是一種生活反響。死后被焚，煙灰炭末僅沉著于口鼻部，不會發(fā)生熱作用呼吸道綜合征及休克肺病變。血液中碳氧血紅蛋白明顯增多是燒死的重要證據(jù)。應(yīng)取心血或大血管內(nèi)的血液進行測定。死于火場中的健康成人，碳氧血紅蛋白飽和度可達50%～70%；在幼兒及老人，含量可稍低。吸煙者的碳氧血紅蛋白飽和度平時即可有8%～10%，故遇血中碳氧血紅蛋白飽和度低者，鑒定時應(yīng)謹慎?！景咐磕撑w，其體表完全呈死后燒傷征象，但心血的HbCO達65％，呼吸道檢見炭末，據(jù)此確定為生前燒死。這可能是由于人在火場中先因CO中毒死亡后仍處火中燃燒所致。表16-4生前燒死與死后焚尸的鑒別生前燒死死后焚尸皮膚皮膚燒傷伴有生活反響皮膚燒傷一般無生活反響眼睛眼睛有“睫毛征候〞與“鵝爪狀改變〞無此改變呼吸道氣管、大支氣管內(nèi)可見煙灰、炭末沉著，呼吸道表現(xiàn)為“熱作用呼吸道綜合征〞煙灰、炭末僅在口鼻部呼吸道無高溫作用的表現(xiàn)胃胃內(nèi)可查見炭末胃內(nèi)無炭末HbCO心血及深部大血管內(nèi)查出大量的HbCO無或含量極低(吸煙者)死亡原因燒死、窒息或壓砸等機械性損傷、中毒或機械性窒息燒死時形成的裂創(chuàng)應(yīng)與切創(chuàng)和砍創(chuàng)區(qū)別。切創(chuàng)和砍創(chuàng)創(chuàng)口常較深，創(chuàng)的長軸方向不一，常切斷〔或砍斷〕肌肉乃至骨骼，創(chuàng)壁光滑而整齊，創(chuàng)腔內(nèi)可見凝血塊，深部組織可有出血。而燒傷形成的裂創(chuàng)一般較淺，且創(chuàng)的長軸與皮紋方向一致；即使有時有肌層斷裂，由于皮膚、肌肉的收縮程度不同，創(chuàng)壁皮膚、肌肉斷端不在一個平面上，以致創(chuàng)壁不光滑、平整。鑒別時還應(yīng)對現(xiàn)場的血痕、血跡、可疑致傷物〔木梁、磚石、棍棒等〕及尸體所處位置進行仔細勘查，結(jié)合創(chuàng)的特征，分析損傷的來源。一般情況下，鑒別生前燒死與焚尸并不困難。但由于生前燒傷呼吸道粘膜不一定都有煙灰、炭末沉著，不一定都發(fā)生脂肪栓塞，心及大血管的血不一定都有大量的HbCO；炭化尸體外表看不到皮膚水皰與生活反響，而死后不久被燃燒也可產(chǎn)生水皰與輕度炎癥反響。因此，在有些特殊情況下，尤其是瀕死傷，鑒別燒死與焚尸是一件復(fù)雜又艱巨的工作，應(yīng)做系統(tǒng)仔細的檢查，對案件進行全面分析判斷，才能得出正確的結(jié)論?！景咐恳换饒雠?，呼吸道內(nèi)沒有炭末沉著，心血中HbCO濃度小于10% ，但其咽喉部組織明顯紅腫，氣管粘膜形成“假〞膜，經(jīng)呼吸道組織切片觀察，其粘膜上皮腫脹、淤血和凝固性壞死，粘膜下層水腫，原縱行排列的彈力纖維呈網(wǎng)狀等呈明顯生前燒傷改變，結(jié)合現(xiàn)場勘驗資料，死者是在室內(nèi)液化氣彌漫時點火發(fā)生爆炸，全身同時被燃燒所致神經(jīng)源性休克而迅速死亡的分析，認定系其在放液化氣自殺過程中突然起火被燒死?！菜摹乘劳龇绞綗馈矡齻扯鄶?shù)屬于意外或災(zāi)害，自殺與他殺較少見，但是利用火燒而焚尸滅跡以掩蓋其殺人罪行者那么較常見。意外或災(zāi)害性燒死者最多見。常見的意外情況有：老人、兒童、體弱無力者、癲癇發(fā)作者、醉酒狀態(tài)，因無能力將火撲滅或逃離火場而被燒死。而災(zāi)害性燒死多造成群體性死亡，案情明顯，如房屋、船只、飛機或森林著火、油庫燃燒或伴有著火的交通事故等。尸體檢驗?？砂l(fā)現(xiàn)典型的生前燒死征象，現(xiàn)場勘查可找到起火原因。自焚者往往自己用汽油、煤油等易燃液體從頭部往下澆灑，然后點火自焚。一般有明顯的現(xiàn)場，多在公開場合進行，多由于某種迷信、邪教或陋習，或出于某種政治目的。自燃燒傷的特點是：體表可見各種程度的燒傷，且身體上部較下半身燒傷程度重；心血中HbCO濃度多數(shù)不高，因為自焚的環(huán)境常較開闊，燃燒充分，而且汽油、煤油燃燒時不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生少量CO。有時，自焚者可合并損傷或中毒的表現(xiàn)，如割腕、刎頸等，其損傷的形態(tài)及分布符合自傷的特點，而自焚前曾服毒者現(xiàn)場?？烧业竭z留的毒物容器或用具。單純利用燒死進行他殺較少見，而利用焚尸滅跡掩蓋殺人罪行那么較多見。單純以燒為手段殺人，僅靠尸體檢查無法認定，只有結(jié)合案情調(diào)查、現(xiàn)場勘查、實驗室檢查等綜合評定，才能得出準確的結(jié)論。他殺后燃燒尸體常留有他殺的痕跡，如機械性損傷、機械性窒息及中毒的毒物或改變。出于縱火焚尸的目的，尸體周圍燃燒最重，現(xiàn)場多經(jīng)過偽裝，且尸體解剖無生前燒死的特征，但可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致死亡的機械性損傷、機械性窒息、中毒的跡象。有時確定死亡方式十分困難，常見的機械性窒息所致的死亡征象或某些鈍器傷特征，完全可以被火燒毀，應(yīng)仔細檢查舌骨和甲狀軟骨。但需注意排除由建筑物倒塌所致的機械性損傷?！景咐抗?，女，24歲。其情夫張某討錢未果而將其掐昏后放火燃燒，尸體在火場呈頭南足北順床仰臥，體位固定。尸檢見死者上身穿著的殘片集中于頭面頸背部，可辨羽絨服、毛衣等，下身衣著的殘片集中干臀下部；除頭面項背臀存有正常皮膚外，其余部位皮膚呈Ⅰ～Ⅲ度燒傷；雙眼瞼球結(jié)膜呈點片狀出血，鼻腔及鼻下有多量白色章形泡沫，舌尖挺出于齒裂外0．6cm〔見照片1〕；頸部胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及甲狀腺等處在7×6cm范圍內(nèi)有出血，以氣管兩側(cè)較重，氣管、支氣管內(nèi)有大量白色泡沫，未見明顯煙灰顆粒；心肺被膜下呈點片狀出血，肺輕度水氣腫；胃內(nèi)食糜排空達空腸中部，肝胃內(nèi)均未檢出常見毒物，心血中檢出HbCO，15％。余無特殊。燒傷也可誘發(fā)原有疾病的發(fā)作而致猝死，也有因猝死者的煙頭掉落引起火災(zāi)的。在確定死亡方式時應(yīng)注意鑒別。胡家偉等人對152例火場尸體的死亡方式和主要原因進行了統(tǒng)計分析：〔五〕個人識別燒毀的尸體需要確定死者身份。尤其是公共場所的火災(zāi)現(xiàn)場，如交通事故后的火災(zāi)，可造成多人遇難，均需進行個人識別，以便善后處理。嚴重炭化尸體的身長可縮短數(shù)厘米或數(shù)十厘米，體重可減少60%，所以身長、體重對個人識別已不可靠。高溫作用使皮膚外形改變，原有體表的個人特征，如黑痣、紋身、瘢痕，常被破壞，此時只能依據(jù)尸體解剖獲得材料。由于骨、牙齒和牙齒修復(fù)材料較耐燃燒，常能較好的保存，因而是個人識別最好的依據(jù)。一般根據(jù)以下幾個方面進行個人識別：1.性別判定燒死的尸體性別可以憑尸體外貌、衣著、外生殖器等加以區(qū)別。但對于全身炭化的尸體，從外表較難以識別，需要尸體解剖，根據(jù)殘存的內(nèi)生殖器官、骨盆等加以判定。甚至可以進行染色體的檢查以確定性別。2.身高和年齡推測可以通過檢查四肢長骨、顱骨及脊柱長度等推斷死者身高。檢查顱骨縫愈合、恥骨聯(lián)合、骨磨片測定哈佛氏管口徑及牙齒磨耗度等可推測死者的年齡。如通過對骨骼X線檢查可取得關(guān)于年齡、性別及一般狀態(tài)的印象。3.根據(jù)死者的病理生理特征尸體解剖檢查死者是否有器官缺如〔如闌尾、膽囊、胃切除手術(shù)后〕；牙齒狀況，如假牙、缺牙、齲齒等；以及一些疾病狀態(tài)，如腫瘤、畸形、結(jié)石及假眼、起搏器等。結(jié)合臨床資料，可以幫助確定死者的身份。4.根據(jù)死者的隨身物品尸體上殘存的服飾，如佩帶的皮帶、皮帶扣、別針、拉鏈、手表、發(fā)夾、珠寶首飾、金屬鈕扣等，可為個人識別提供線索。5.取血或組織測定血型或分析DNA指紋進行個人識別有較高的準確性。第二節(jié)中暑死中暑是指由高溫(或伴有高濕)環(huán)境引起的，以體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)喪失過多為特點的疾病。根據(jù)發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)不同，中暑可分為熱射病〔heatstroke〕、日射病(sunstroke)、熱痙攣(heatcramp)和熱衰竭(heatexhaustion)。中暑一般均有典型的臨床過程和環(huán)境條件，因此需進行法醫(yī)鑒定者為數(shù)不多。只有重型中暑，如熱射病和日射病引起的突然死亡，可能被疑為暴力死，需要法醫(yī)學(xué)鑒定。如酷暑季節(jié)，單獨一人在田間或野外勞動時發(fā)生日射病死亡，無人目睹，情況不明；有時中暑涉及勞保與責任問題，如高溫作業(yè)(冶煉車間或磚瓦窯)或體育訓(xùn)練長跑時死亡等，均需進行法醫(yī)學(xué)鑒定，確定死亡原因，并解釋高溫、熱射與死亡之間的關(guān)系。一、中暑發(fā)生的條件〔一〕環(huán)境因素日射病是在夏季，烈日下暴曬、陽光直射條件下時間過長引起的；熱射病是在高溫高濕環(huán)境中，特別是在有熱輻射物體的環(huán)境中勞動，如冶煉車間、磚瓦窯中，因通風不良、防暑降溫措施不當而引起的。環(huán)境溫度是中暑發(fā)生的最重要因素，溫度越高發(fā)生中暑的時機也越大。一般環(huán)境溫度超過30℃時到達一定時間即可能發(fā)生中暑，溫度超過35℃更易發(fā)生。除溫度外，空氣中濕度大小對熱射病的發(fā)生與否影響很大。如在環(huán)境溫度32℃，濕度100%；環(huán)境溫度38℃，濕度90%以上；環(huán)境溫度45.5℃，濕度40%以上時容易發(fā)生中暑。環(huán)境溫度60℃，濕度只要15%即可中暑?！捕硻C體條件個體的體質(zhì)強弱與健康狀況對于中暑的發(fā)生也有影響。年老體弱、疲勞過度、肥胖、飲酒、饑餓、脫水、失鹽、穿著不透風，以及患有發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、糖尿病、心血管疾病、先天性汗腺缺乏等疾病，服用阿托品及其他抗膽堿能藥物而影響汗腺分泌等的患者，都容易發(fā)生中暑。如夏季高溫、高濕環(huán)境下，即使是靜坐家中，高齡老人也很容易發(fā)生中暑，主要是由于循環(huán)代償能力差之故。肥胖者體外表積相對小，加之脂肪厚不易散熱，心臟負擔較重，故發(fā)病率較正常人群高?！踩橙藶橐蛩卦谀承┏尚膫?、虐待的案件中，加害人用強日光或高溫環(huán)境作為致傷因素，強迫受害者長時間暴露于熱源之中，并禁止飲水，可使受害者短時間內(nèi)發(fā)生中暑。二、中暑的發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)〔一〕發(fā)生機制正常人體溫一般保持在37℃左右，這是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下產(chǎn)熱與散熱平衡的結(jié)果。人體散熱主要靠輻射〔60%〕，其次為蒸發(fā)〔25%〕和對流〔12%〕，少量為傳導(dǎo)。當周圍環(huán)境溫度超過皮膚溫度時，人體散熱只能靠出汗、皮膚蒸發(fā)和肺泡的呼吸，此時，血液循環(huán)和汗腺功能對調(diào)節(jié)體溫起主要作用。在適應(yīng)代償期，受熱者大量出汗，皮膚血管擴張，增加散熱，維持體溫的恒定。但出汗過多會引起脫水與氯化鈉減少，血液濃縮及血液粘稠度增加，喪失水分過多可引起循環(huán)障礙而發(fā)生熱衰竭，喪失鹽過多可引起肌肉痙攣而發(fā)生熱痙攣。當高溫超過一定限度，產(chǎn)熱量遠遠大于散熱量時，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，體溫在短時間內(nèi)明顯驟增。此時汗腺功能發(fā)生障礙，出汗減少加重高熱；心功能減弱，心排血量降低，輸送到皮膚血管的血液量減少而影響散熱。進一步開展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由抑制轉(zhuǎn)為興奮，內(nèi)分泌功能加強，分解代謝加強、產(chǎn)熱更多，體溫不斷上升。又因高熱時全身血管擴張，循環(huán)血量降低，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，各器官組織缺氧，功能紊亂，結(jié)構(gòu)破壞。缺氧導(dǎo)致毛細血管壁損傷，可促進血栓形成，或引起彌散性血管內(nèi)凝血。最終引起多器官功能衰竭而死亡。〔二〕臨床表現(xiàn)法醫(yī)實踐中所見的熱射病案例，大多發(fā)病突然，無前驅(qū)病癥(頭疼、暈眩、惡心，嘔吐等)?；颊咄蝗惶撁摚庾R喪失。典型表現(xiàn)有高熱，顏面灼熱潮紅，皮膚枯燥無汗，昏迷。日射病患者出現(xiàn)腦膜刺激病癥，劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安。嚴重時發(fā)生意識障礙、昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿摺＿^高熱、皮膚枯燥無汗及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥是診斷中暑的最有價值的臨床表現(xiàn)。三、中暑死亡的形態(tài)學(xué)變化〔一〕尸表達象中暑死者體內(nèi)蓄積的熱量較多，體溫較高，且環(huán)境溫度相對較高，因此尸體熱量散發(fā)慢，尸冷發(fā)生較緩慢。尸斑出現(xiàn)早而且顯著，呈暗紅色。尸體腐敗出現(xiàn)早并易涉及全尸，但有明顯脫水者可以例外?！捕称つw皮膚發(fā)紅，觸之溫度較高，且枯燥。有時可見出血點。鏡下汗腺周圍組織水腫，淋巴細胞浸潤?！踩硟?nèi)部器官根本改變是休克引起的病變：內(nèi)部器官顯著淤血、水腫，擴張的血管內(nèi)紅細胞充盈，粘滯成團。全身各器官組織如腦、腦膜、肺、心包膜及心內(nèi)膜等可廣泛發(fā)生小出血點。高溫引起的原發(fā)病理改變?yōu)樯窠?jīng)細胞壞死，主要在大腦、小腦皮質(zhì)，特別是小腦浦肯野細胞消失。1.腦腦及軟腦膜普遍淤血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫，腦白質(zhì)散在細小出血點，出血尤多見于第三腦室壁及第四腦室底，日射病特別明顯。光鏡下見出血多局限于血管周圍，有時可見血管周圍腦組織變疏松。大腦神經(jīng)細胞核固縮，呈明顯壞死。小腦病變嚴重，而且發(fā)生迅速。曾有三例在60℃氣溫中往返搬運重物，發(fā)生熱射病，分別于發(fā)病后14、16、17小時后死亡者，尸檢均見小腦浦肯野細胞腫脹，核溶解或崩解消失，細胞數(shù)目顯著減少。數(shù)日后死亡的患者，病變區(qū)有膠質(zhì)細胞浸潤、增生。2.心心血呈暗紅色流動狀或含少量柔軟的凝血塊。左、右心室擴張，心肌質(zhì)地較軟。心外膜下點狀出血，內(nèi)膜下可有條紋狀出血。光鏡下見心肌廣泛斷裂，小灶性出血，間質(zhì)水腫，結(jié)締組織腫脹，偶爾可見灶性心肌細胞壞死。3.肺肺體積增大，淤血水腫明顯，肺胸膜下散在性多發(fā)性出血點；氣管、支氣管腔內(nèi)有泡沫狀血性液體，有時可見因瀕死時嘔吐而吸入的胃內(nèi)容物。光鏡下見肺高度淤血水腫，血管內(nèi)血液粘滯成團狀；小灶性出血。如患者存活24小時以上，可并發(fā)支氣管肺炎。4.肝淤血明顯。光鏡下見肝細胞水腫，枯否氏細胞腫脹、增生，有時可見小葉中央?yún)^(qū)肝細胞壞死。5.腎腎體積增大，重量增加，切面腎皮質(zhì)腫脹，髄質(zhì)高度淤血水腫，腎盂粘膜面出血點。光鏡下見腎小球毛細血管叢及間質(zhì)血管明顯擴張，充滿粘滯成團的紅細胞。腎曲管上皮細胞水腫，間質(zhì)水腫。如患者生存24小時以上，那么曲管上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)見細胞管型、顆粒管型、蛋白管型等，間質(zhì)水腫，炎癥細胞浸潤。6.腎上腺淤血水腫。光鏡下顯示間質(zhì)水腫，皮質(zhì)壞死，類脂質(zhì)普遍減少。髓質(zhì)增生。7.骨骼肌高熱造成的橫紋肌損害，對診斷熱射病有一定的意義。如胸大肌、頸前肌腫脹，橫紋消失，肌纖維溶解、壞死，有時肌漿凝聚成嗜酸性顆粒?！景咐磕?，32歲。臨時工，有精神病史。某日因鬧事遭受徒手傷、棍棒傷、手銬傷、電擊傷后，被棄置于38℃環(huán)境溫度中曝曬，約4小時后昏迷、抽搐送醫(yī)院搶救無效死亡。尸檢：全身體表散在分布有多種形態(tài)特征的表皮剝脫和皮下出血損傷淺表，約占體外表積的10％，方向不一，種類繁多。腦重1500g，外表血管擴張，最大直徑達0.35cm，左頂部薄層蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實質(zhì)小灶性出血，局部神經(jīng)節(jié)細胞變性。心臟重320g，外表血管擴張淤血，心肌纖維斷裂，心處膜下點狀出血；肝細胞空泡變性；肺水腫；腎小球血管貧血，灶性間質(zhì)性腎炎。脾包膜皺縮。四、中暑死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定中暑死亡的鑒定，應(yīng)詳細調(diào)查現(xiàn)場的環(huán)境條件，結(jié)合臨床表現(xiàn)和尸體改變，進行毒物檢測，排除其他死亡原因后才能確定。〔一〕環(huán)境因素中暑有明顯的季節(jié)性，或在特定環(huán)境下才可能發(fā)生。如在炎熱的夏季或高溫高濕環(huán)境中發(fā)生的不能解釋的死亡案例時，應(yīng)注意檢查中暑死的病理改變。如果沒有關(guān)于環(huán)境因素的詳細材料，鑒定這類死亡很困難。因此必須記錄現(xiàn)場溫度、濕度、通風情況及熱輻射體等；同時可向當?shù)貧庀蟛块T索取出事日期的溫度、濕度、風速等資料，以便對死因進行綜合分析?！捕乘劳鲞^程及臨床表現(xiàn)重癥中暑者一般起病急驟，常來不及搶救而死亡。臨床上主要表現(xiàn)為三大特征：過度高熱、皮膚干熱無汗和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。對于疑心中暑的死亡案例，要注意收集病史等臨床資料，了解個體健康狀況，特別注意既往心血管病史。原患其他疾病〔如心血管疾病、腹瀉等〕者，中暑后更易發(fā)生死亡?！踩呈w剖驗中暑死者，尸檢多無特異性發(fā)現(xiàn)。因尸體冷卻緩慢，應(yīng)在死亡24小時之內(nèi)測量尸溫。小腦浦肯野氏細胞數(shù)目明顯減少，血管內(nèi)紅細胞粘滯成團，骨骼肌出血等改變對診斷中暑有一定參考價值?！菜摹撑懦渌酪蛑惺钪滤蓝鄬儆谝馔?，但在某些成心傷害、虐待案件中也時有發(fā)生。中暑死亡的診斷需依賴環(huán)境因素、臨床表現(xiàn)及尸檢所見來判定，同時應(yīng)排除其他死亡原因，如機械性損傷、機械性窒息、中毒、猝死等，綜合分析后才能得出正確結(jié)論。第三節(jié)凍傷與凍死低溫所致體表局部損傷稱為凍傷〔frostbite〕。人體長時間處于寒冷環(huán)境中，個體保暖缺乏，散熱量遠超過產(chǎn)熱量，超過人體體溫調(diào)節(jié)的生理限度，物質(zhì)代謝和生理功能發(fā)生障礙所引起的死亡，稱為凍死〔deathfromcold〕。凍傷或疑心暴力死的凍僵尸體，多見于我國北方冬春季節(jié)。一、凍傷的程度及面積〔一〕凍傷的程度受凍后血管的改變：先收縮，后麻痹擴張，內(nèi)膜通透性升高，液體滲入組織，組織缺氧，引起組織壞死結(jié)痂。特別在耳廓、鼻尖、面頰及四肢末端等血液循環(huán)不良的部位較明顯。凍傷的程度采用三度四分法：1．I度凍傷(紅斑)傷及皮淺薄層，局部紅腫充血，自覺發(fā)熱搔癢、疼痛。光鏡下見真皮層血管充血，間質(zhì)水腫，有輕度炎性細胞反響。經(jīng)過7-10天可痊愈，損傷主要在表皮層。2．II度凍傷(水皰)傷及皮膚全層，局部紅腫明顯，伴有大小不等的水皰形成，水皰內(nèi)含血清樣或血性液體，局部疼痛加劇，感覺遲鈍。光鏡下見表皮與真皮別離，水皰內(nèi)有滲出的纖維蛋白及炎性細胞，表皮層上皮細胞變性壞死、崩解，周圍組織充血水腫。組織學(xué)上不能與高溫損傷的水皰區(qū)別。經(jīng)過1-2日皰內(nèi)液體可吸收，形成痂皮，2-3周后痂皮脫落痊愈。3．III度凍傷(壞死)主要表現(xiàn)組織壞死，傷及皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼，根據(jù)壞死程度，可分為：①重度凍傷：皮膚全層壞死，逐漸由蒼白變成紫褐色，最后成為黑褐色。周圍形成炎癥分界線。②特重度凍傷：壞死深達肌肉、骨骼，多呈干性壞疽。壞死肢體枯燥、枯萎、變黑，最后別離脫落，造成肢體殘缺。也可繼發(fā)感染，成為濕性壞疽，引起嚴重的全身反響，甚至敗血癥而死亡?！捕硟鰝拿娣e計算方法參考燒傷面積計算方法。二、凍傷的發(fā)生條件〔一〕地理及環(huán)境因素1．環(huán)境溫度氣溫寒冷是凍傷或凍死的主要條件。凍死常發(fā)生在寒冷地區(qū)或冬春低溫季節(jié)。有時氣溫在零度以上，但御寒物缺乏，受凍時間久也可凍死。2．風速風是導(dǎo)致凍死的重要因素。風能加速熱的散失，促進環(huán)境溫度的降低。風速越大，散熱越快。風速與體溫下降成正比。3．潮濕潮濕也是一個很重要的因素。由于水的導(dǎo)熱能力是干空氣的25倍，水中散熱比同樣溫度的干空氣中散熱要快得多，所以在水中比在同溫度的空氣中凍死遠為迅速。正常人浸在0℃的水中，只要半小時即可凍死，假設(shè)在同樣溫度的空氣中尚可生存幾小時。在融雪變冷和暴風雪、寒流驟侵時，由于風、雪、濕、冷的綜合作用，很容易發(fā)生凍傷和凍死。如旅行、登山、勘探測量中，突遇暴風雪迷路，露宿野外或船只遇難，墜入冰水等情況?！捕硻C體因素1.年齡嬰幼兒及老年人，體溫調(diào)節(jié)功能低下，對寒冷十分敏感，尤其是早產(chǎn)兒更敏感，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力弱，易發(fā)生凍傷和凍死。2.饑餓和疲勞在低溫環(huán)境，機體的新陳代謝和產(chǎn)熱活動比擬旺盛，需要有足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的供給，才能抵御寒冷。饑餓和疲勞是促進凍傷和凍死的重要因素。3.外傷或疾病慢性病〔如糖尿病〕患者和嚴重外傷后(特別失血后)，機體對寒冷的抵抗力降低，容易發(fā)生凍死。4.酒精或藥物飲酒適量時，皮膚血管收縮促進腦血液循環(huán)，可起到一時性御寒作用。但飲酒過量，皮膚血管擴張，血流增加，產(chǎn)生溫暖感，主觀以為體熱增加、興奮、減少衣著，實際上體熱更易由皮膚放散，體溫反而逐漸降低。深度醉酒者，體溫調(diào)節(jié)中樞被酒精麻醉，以致不能通過寒顫增加熱能，所以體溫迅速下降，易于凍死。巴比妥類或氯丙嗪類藥物均使體溫調(diào)節(jié)功能降低，促進凍死的發(fā)生。有報道巴比妥中毒者體溫可下降至26-21℃。5.其他個體對寒冷的耐受性差異，精神狀態(tài)的差異。如精神病人容易凍傷。三、低溫所致的病理生理改變及臨床表現(xiàn)在低溫環(huán)境中，人體中心體溫降至35℃，稱為體溫過低〔hypothermia〕。體溫約32℃時還能維持產(chǎn)熱的代償作用，低于此溫度那么機體代謝逐漸停止，體溫迅速下降，血液循環(huán)和細胞代謝障礙，對全身各器官系統(tǒng)起損害作用。1.神經(jīng)系統(tǒng)腦是對低溫最敏感的器官。體溫降至32℃時，大腦功能障礙，表現(xiàn)為痛覺消失、意識模糊、反射遲鈍、可產(chǎn)生幻覺；30℃時意識喪失；27℃時反射消失；26℃時瞳孔反響消失。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度隨溫度下降而降低，從35.5降至23.5℃時，傳導(dǎo)速度幾乎減慢一半；21.5℃時，只有正常的1/4。2.心血管系統(tǒng)體溫降低時，脈搏緩慢，體溫與脈搏呈線性關(guān)系。30℃以下常發(fā)生心房纖顫；25～28℃出現(xiàn)心室纖顫。全身性低溫初期，血壓升高，但隨著體溫下降而下降。通常在體溫29℃時，血壓即不能測出。3.呼吸系統(tǒng)呼吸減慢，體溫降到30℃時，呼吸次數(shù)減至7～15次/分；29℃時，由于右心回血減少，肺循環(huán)減少，氣管及肺泡的上皮遇冷易發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎，尚可并發(fā)呼吸性酸中毒。4.泌尿系統(tǒng)寒冷初期多尿。原因可能是：①低溫時酶活性減弱使腎小管重吸收受阻；②周圍血管收縮導(dǎo)致腎血流增加。但當體溫降至30℃時那么出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥，特別是老年人易發(fā)生。5.內(nèi)分泌系統(tǒng)體溫下降引起多數(shù)內(nèi)分泌腺功能增強。血漿皮質(zhì)醇增多，進而尿排泄皮質(zhì)醇也增多。腎上腺髓質(zhì)活潑，尿排泄腎上腺素及去甲腎上腺素均增多。由于兒茶酚胺能促進脂肪分解，是強有力的增加熱量的激素。在體溫低于28℃時，腎上腺的應(yīng)激反響明顯抑制，25℃以下時喪失反響。四、凍死的過程及死亡機制機體受低溫作用，隨體溫下降的程度，表現(xiàn)為以下過程：1.興奮增強期體溫下降初期，出現(xiàn)進行性寒顫，體溫降至35℃時尤為劇烈。心跳和呼吸增快，血壓上升，代謝增高，實現(xiàn)代償適應(yīng)。2.興奮減弱期體溫繼續(xù)下降，血液循環(huán)和呼吸功能逐漸減弱，血壓降低，呼吸及脈搏減慢，意識障礙、出現(xiàn)幻覺，運動能力低下。3.抑制期體溫在30℃-26℃，心率、呼吸和血壓逐漸下降，對外界刺激反響遲鈍，意識處于朦朧狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)反常熱感，發(fā)生反常脫衣現(xiàn)象。4.完全麻痹期體溫降至25℃以下，體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭，心跳、呼吸抑制，血壓直線下降，各種反射消失，最終因血管運動中樞及呼吸中樞麻痹而死亡。以往一直認為凍死的主要機制是低溫環(huán)境下，氧合血紅蛋白中的氧難以別離，引起非缺氧性缺氧所致。近年研究證明，低溫麻醉及冷凍技術(shù)進行手術(shù)過程中，在氧解離低下的同時，組織對氧需要量也大大減少，很少發(fā)生組織缺氧。凍死的機制比擬復(fù)雜，受個體和環(huán)境因素的影響較大。凍死的主要機制是在低溫下，血管擴張、麻痹、血流緩慢乃至停止所造成的后果。在此之前可發(fā)生心室纖顫。當然，未發(fā)生心室纖顫者，心臟功能也會逐漸衰退，最終組織缺氧，包括腦缺氧后血管運動中樞及呼吸中樞麻痹而死亡。五、凍死的形態(tài)學(xué)變化〔一〕體表改變1.衣著情況凍死者經(jīng)常衣著薄弱，尸體呈蜷曲狀。但也有凍死前反而脫去衣服，全身裸露，或?qū)⒁路?，暴露胸部，或僅穿內(nèi)衣褲，稱為反常的脫衣現(xiàn)象(paradoxicalundressing)〔圖16－4、5〕。原因可能是由于低溫作用下體溫調(diào)節(jié)中樞麻痹，有幻覺熱感。應(yīng)注意與搶劫或強奸殺人案相區(qū)別。二版教材286頁圖15－8二版教材286頁圖15－8圖16－4凍死者的反常脫衣現(xiàn)象 圖16－5一青年男子將衣服脫光，鉆進冰窟窿里，只頭部露出枕在冰上凍死2.面容與皮膚面部表情似笑非笑，稱為苦笑面容〔圖16－6〕。全身皮膚蒼白或粉紅，外露肢體局部由于立毛肌收縮呈雞皮狀，陰莖、陰囊、乳頭明顯縮小。肢體未被衣物遮蓋局部可有輕度、中度凍傷，呈紫紅色或青紫色腫脹，與衣物遮蓋局部有明顯界線，其間可見水皰形成。二版教材287頁圖15－9二版教材287頁圖15－9圖16－6凍死者苦笑面容3.尸表達象尸斑鮮紅色或淡紅色，放置室溫過夜解凍后，尸斑可由鮮紅色變?yōu)榘导t色。因低溫時氧氣可透過皮膚彌散進入淺表血管內(nèi)，使其中復(fù)原血紅蛋白變?yōu)檠鹾涎t蛋白，所以凍僵尸體尸斑呈鮮紅色。但凍死者內(nèi)臟的血液仍呈暗紅色。而且由其他原因死亡的尸體，暴露在寒冷環(huán)境中或冰庫冷藏后，尸斑亦可呈鮮紅色，說明死后也可形成這一現(xiàn)象。故尸斑鮮紅色并非凍死的特征。尸僵發(fā)生遲，消失慢，強硬。在低溫環(huán)境中迅速凍死者，尸體全身凍結(jié)，稱為凍僵。任何尸體長時間在0℃以下，都要發(fā)生凍僵。凍僵尸體解凍后還能再次發(fā)生尸僵。尸體腐敗明顯延緩。發(fā)生凍僵的尸體可長久保持原狀。但尸體解凍后，腐敗即迅速進行。4.體表輕微損傷假設(shè)因迷途受凍驚慌跌倒，或因酒醉摔跌，常在肢體及頭面的突出部位形成多處擦傷和皮下出血?！捕硟?nèi)部器官改變高度冷卻到達體腔深部，各器官充血，灶性出血。死后冷凍組織結(jié)構(gòu)保存良好。所有改變均屬于非特異性改變。1.顱腦腦及腦膜充血水腫；顱內(nèi)液量增多，假設(shè)顱內(nèi)容物凍結(jié)，容積膨脹，可發(fā)生顱骨骨縫裂開。尸體冰凍后，同樣可發(fā)生顱骨骨縫裂開，故非凍死所特有，更不要誤認為頭部外傷。2.心心外膜