腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持一、 營養(yǎng)支持的定義：營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。1、 腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN):經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。2、 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN):經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。3、 臨床營養(yǎng)治療的意義：營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。滿足機(jī)體營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性；促進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。二、 腸外營養(yǎng)、PN的適應(yīng)癥：出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時：營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷抗腫瘤治療期、PN支持的輸注方法：1、 全營養(yǎng)混合液方式：即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一(allinone)營養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)所供營養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。優(yōu)點(diǎn)：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時間；減少污染機(jī)會2、 單瓶輸注：無條件以全合一方式輸入時。若單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑時，可因單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的量較多而增加代謝負(fù)荷3、 PN支持的輸注途徑：周圍靜脈營養(yǎng)(peripheralparenteralnutrition，PPN)避免對靜脈造成損害低滲透壓、低濃度、大液體量如病人可耐受的液體總量N2000ml/d，短時間(少于10d)中心靜脈營養(yǎng)(centralparenteralnutrition，CPN)長期PN支持、營養(yǎng)需求較高需全量補(bǔ)充時選擇中心靜脈營養(yǎng)。優(yōu)選上腔靜脈三、 腸外營養(yǎng)制劑糖類約占總熱量的50%?60%糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天葡萄糖的供給量不宜〉300?400g，為促進(jìn)合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例添加胰島素。脂肪約占總能量的20%?30%，營養(yǎng)價值：供能、提供生物合成需的必需脂肪酸、 維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。成人每天約提供1?2g/kg(體重)氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，合成人體蛋白質(zhì)(20種氨基酸組成)現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液按一定模式配比而成，可歸納為兩類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。成人每天約提供1?1.5g/kg（體重），約占總能量的15%?20%。4、 維生素和礦物質(zhì)參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，維生素按其溶解性分為水溶性和脂溶性。水溶性維生素（維生素B族、C和生物素等）在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。TPN，尤其在有大量引流、額外喪失時，需根據(jù)血電解質(zhì)水平，調(diào)整和補(bǔ)充鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等電解質(zhì)微量元素目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、銘、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。四、 腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。1、 與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥2、 感染性并發(fā)癥3、 代謝性并發(fā)癥4、 消化道并發(fā)癥5、 代謝性骨病五、 腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理1、 心理護(hù)理2、 輸液護(hù)理3、 高熱病人的護(hù)理4、 導(dǎo)管護(hù)理六、 腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥1、 無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。2、 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3、 病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。4、 病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時間少于5天者。5、 原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。七、 腸外營養(yǎng)支持的混合順序微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液磷酸鹽入葡萄糖液將1,2入三升袋水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳將4入三升袋搖勻混合物混合液中盡量不加用其他藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，不用時4度保存三、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或經(jīng)胃養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的方法，EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能?；驹瓌t：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。Ifthegutworks,useit!腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)4.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。（一） 、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者；營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。（二） 、EN的喂養(yǎng)方式口服法管飼法（三） 、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大分子聚合物適用于胃腸功能完整或基本正常者（1） 自制勻漿膳；將牛奶、豆?jié){。魚、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，為“自然食物”（2） 大分子聚合物制劑；含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。要素飲食 較適合于消化功能減弱的患者特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方肝性腦病必須氨基酸配方腎衰竭免疫增強(qiáng)配方鋅、精氨酸等（四） 、腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項(xiàng)在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度開始時營養(yǎng)液應(yīng)以少量（250-500ml/d）低濃度并以緩慢的速度輸注（如25ml/h），6?24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h，第三天以后可增至1500ml/d。輸液泵控制滴速為佳腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37°C左右較為適宜。要嚴(yán)格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。（五） 、并發(fā)癥及防治腹瀉惡心、嘔吐誤吸鼻咽部和食道粘膜損傷導(dǎo)管阻塞藥丸未經(jīng)研碎即注入、營養(yǎng)液較粘稠、流速較慢、管徑太細(xì)感染營養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染。（六）、EN的禁忌癥年齡小于3個月的嬰兒；小腸廣泛切除后宜采用PN6?8周，