透析器及管道規(guī)范預沖

與透析器相關的問題1透析器反應（治療開始一小時內）2TMP升高（常見治療中后期，偶見早期）3透析器凝血（常見治療中后期）4透析器破膜（偶發(fā)或早或晚）當前第1頁\共有17頁\編于星期四\13點預沖的目的知道為什么要做，才能做得更好！透析器預沖是為了什么呢？

1、排凈透析器及管路內的空氣（和輸液時需要輸液管排氣一個道理）

2、使膜充分濕化，血液與透析液充分接觸，達到最大使用面積和最佳清除效率，減少血膜反應發(fā)生

3、清除體外裝置管中殘留的顆粒及殘留物，減少微炎癥反應，減少血栓形成誘因。

當前第2頁\共有17頁\編于星期四\13點SOP及操作指南里的預沖當前第3頁\共有17頁\編于星期四\13點2014年出版的《血液透析?？谱o理操作指南》當前第4頁\共有17頁\編于星期四\13點當前第5頁\共有17頁\編于星期四\13點預沖關鍵環(huán)節(jié)解讀大家都知道，預沖時需按照先慢后快的原則，初始速度控制在80-100ml/min，

為什么是80-100ml/min？速度快點行不行？

根據(jù)2011年我國血液透析登記中透析器使用情況的數(shù)據(jù)顯示，目前國內合成膜的使用已達68%，沒有最新的數(shù)據(jù)，推測到現(xiàn)在應該更多吧？

合成膜屬于疏水性的膜材，“疏水”也就是不喜歡水，不易被濕化，水和膜的全方位接觸需要更多的時間，通過緩慢的滲透才能達到良好的效果。

為了增加透析液與血液的最大接觸面積，目前大部分品牌透析器纖維絲為波浪型設計，彎彎曲曲，避免了生理死腔的同時，對于預沖的速度有了明確的要求。

如果“小花們”為了能讓患者早早上機治療，就著急地把水流速度加快，水快速的通過中空纖維，不能平穩(wěn)而貼合的去充滿每一根纖維，尤其是彎曲程度大的纖維，就會殘留微小空氣，而這些附壁氣泡也會因為靜電作用附著在纖維內，導致纖維濕化不充分，體外循環(huán)建立后，氣泡與血液混合后，增加凝血幾率。

當前第6頁\共有17頁\編于星期四\13點200-300ml/min

先慢后快，是膜內預沖原則，什么時候調快？調到多少合適？

SOP建議流速調到200-300ml/min，為什么這個加速動作是必須的呢？

因為，在100m/min、200ml/min、300ml/min不同的透析器沖洗速度，隨之而來對管路壓力提高，對排凈氣泡及排除殘留顆粒物的能力及效果是不一樣的。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)在200ml/min沒有氣泡再溢出時，將沖洗水流速度調至300ml/min時還是可以驅趕出部分細微氣泡，那么可以想象，對于殘留顆粒物的清除也是同樣的道理。

通常，國內透析患者治療時的血流速度在300ml/min以下，

試想，如果預沖時沒有調高流量，體外循環(huán)建立后調高治療血流量時，血液將殘留氣泡驅動，氣血混合反應產(chǎn)生更多細小氣泡形成氣阻，減少有效交換面積，不僅容易造成透析器凝血而且也降低透析效率。

但也有“小花”們反饋，當沖洗速度達到300ml/min時，輸液器小壺內會看到隨著流速加大很多微小氣泡“砸”入管路內，如果是這類情況，首先輸液器小壺液面要調的稍微高一點，如果還是有很多氣泡，那么就稍微降低一點點流速吧。

為了趕時間，把流量加到300ml/min以上，甚至400ml/min的......

不用猜，一定又是源源不斷的空氣進入......當前第7頁\共有17頁\編于星期四\13點及時擺正動脈壺

在管路安裝時，動脈壺一開始是倒置的，

倒置充滿后應該立即擺正位置，使之起到收集氣泡來源的“大作用”，

而“小花”們早晨除了裝管路還有其他的很多事情，真的是好忙好忙，恨不得八只手同時開工，

所以，常見，管路裝上，血泵一開，離去，下一套裝管…

如果管路連接不緊密或輸液器壺液面過低的話，

源源不斷的氣就會進入透析器…當前第8頁\共有17頁\編于星期四\13點何時拍打透析器？

很多“小花”們喜歡血泵一開就忙忙叨叨，在透析器預沖的時候根本閑不住，總想拍拍打打，

其實，對于拍打透析器的時機，放在預沖流速300ml/min的時候會更好，輕拍5～6下，氣泡一排而凈。

為什么80-100ml/min預沖的時候不可以拍打透析器呢？

低速的時候是水與膜緩慢接觸浸潤的過程，此時如果拍打透析器，會改變膜內正在緩慢流動水流的路徑，不再是一個平行遞進滲透的過程，“跳躍”的水流會夾雜或大或小地空氣使其在膜壁附著。

生了氣，氣多了，一切就不完美了！

當前第9頁\共有17頁\編于星期四\13點預沖鹽水量

直到現(xiàn)在，問起一些“小花”，應該預沖多少的量，能有一半的人答出來，多就感到很開心了，半數(shù)的“小花”們不知道該沖多少水，也不清楚這個量的要求從何而來？

SOP規(guī)定的預沖量是按照廠家說明書建議預充液量，一般廠家說明書建議至少沖洗到800-1000ml，

單向排放沖洗液，也就是指排放到廢液袋子里至少550ml生理鹽水（管路里剩余鹽水約250ml）

為什么是至少800ml的預沖量？數(shù)字從何而來？當前第10頁\共有17頁\編于星期四\13點當前第11頁\共有17頁\編于星期四\13點膜外排氣正確姿勢

操作步驟有一個環(huán)節(jié)，是整個預沖過程中唯一需要調整透析器方向的一個動作，那就是透析器動脈端（透析液出口端）向上，透析器靜脈端向下（透析液入口端）

這里需要提一下的是，因為書上寫的是，調整流量到200-300ml/min，然后排膜外，所以很多“花”就誤以為排膜外時的流速是200-300ml/min，

也許，你笑了，但這是真實存在的，這就是臨床現(xiàn)狀。

排膜外氣體，透析液是以500ml/min的速度排凈膜外空氣，而200-300ml/min，始終是膜內排氣的速度。

強調排放膜外空氣時，一定是在膜內預沖好后（啥標準叫預充好？膜內經(jīng)過先慢后快的預沖，并排凈空氣后，方可稱為膜內預沖好）

膜外排氣時，會產(chǎn)生壓力擠壓纖維絲，纖維絲擠壓變形會增加腔內生理鹽水推動氣體移動的阻力，如果膜內壓力過小或膜內未充滿鹽水，受到擠壓導致腔道閉塞影響鹽水注入，容易出現(xiàn)引血時纖維束“白條”的現(xiàn)象。

排放膜外時，正確的姿勢如圖，這樣才能真正將氣排出。當前第12頁\共有17頁\編于星期四\13點預沖過程靜脈端向上

在這里應該強調，除了膜外排液時暫時動脈端朝上以外，預沖的其余時間應一直保持靜脈端朝上，

但，筆者不好意思地發(fā)現(xiàn)sop和操作規(guī)范里，并沒有寫再次翻轉這句話，所以臨床“小花”們很多也就不再盡興翻轉，排完膜外就一直是動脈端朝上…

動脈端朝上的狀態(tài)下如有氣泡再進入，就會堆積在透析器動脈頂端，無法排出…

我所知道的，很多大醫(yī)院，在預沖和引血時，除了排膜外的環(huán)節(jié)必須動脈端朝上靜脈端朝下以外，其他時間，都是靜脈端朝上…引血時候也是…當前第13頁\共有17頁\編于星期四\13點有必要的密閉循環(huán)超濾

一直以來，透析器的預沖都是膜內縱向的一個沖洗，sop在預沖末尾寫了一句，根據(jù)情況進行密閉循環(huán)超濾。

關于密閉循環(huán)超濾，筆者知道很多地方做不到，因為時間，迫于成本；

但無論怎樣，臨床醫(yī)護應該要了解密閉循環(huán)超濾的意義，

溶質的清除，從血液側向透析液側移動的過程，是一個跨膜的運動，

膜孔的濕化顯得尤為重要，預沖是一個縱向的過程，密閉式循環(huán)超濾是一個橫向的過程....縱橫交錯后，路才更“平坦”

打比方，沒有經(jīng)過密閉循環(huán)的透析器，可能濕化得不那么徹底，溶質通過的時候，遇到干澀的膜孔內壁，可能就不得已放慢了腳步，

而經(jīng)過密閉循環(huán)超濾的膜壁，內部濕化充分，溶質通過時，無比順滑，“呲溜”就過去了……減小了溶質通過的阻力。

尤其是進行血濾治療時......充分的預沖可以減少一部分因預沖不到位引起的跨膜壓升高的問題。

有臨床老師告訴我，我們做的很規(guī)范，我們都是密閉循環(huán)超濾，但，廢液袋剛剛見水，密閉循環(huán)就整上了，這樣也是不好的......單向排放量，一定要夠！

筆者建議在患者曾經(jīng)出現(xiàn)過透析器反應，治療結束后透析器凝血嚴重、無肝素透析患者治療準備及首次治療時不清楚患者狀況的情況下推薦使用密閉循環(huán)超濾方法來準備透析器。

筆者更希望，所有的患者使用的透析器都可以經(jīng)過這個步驟的“加工”，達到透析器使用效果最大化。

當前第14頁\共有17頁\編于星期四\13點透析器何時翻轉歸位

在筆者曾經(jīng)的透析中心，預沖結束就把透析器翻轉歸位，動脈端朝上代表的是此透析器已預沖完畢，備用狀態(tài)的意思，

也有很多中心認為在引血時還是可以排出部分氣泡，所以直到體外循環(huán)完全建立再翻轉，也是相當有道理的。

那，在引血時，到底動脈朝上還是靜脈朝上？

相較于血液來說，稀薄的鹽水在排氣時沒辦法把由于靜電作用吸附在膜壁上的氣泡排出來，那么黏稠的血液在引血階段，以低速緩慢貼著膜壁移動，可以驅動這部分附壁氣泡，如果提前翻轉，那么這部分氣泡是排不出的。

引血時，假設部分空心纖維絲是白色的，如果動脈端朝上，那么臨床勢必需要再次翻轉透析器來進行排氣，增加了多余動作。

所以，預沖到治療到離開機器，透析器翻轉只有兩次：

一次膜外排氣，一次離開機器。當前第15頁\共有17頁\編于星期四\13點結語改進臨床透析器預沖流程，提高透析器預沖質量，減少透析器相關事件（透析器反應、TMP高、凝血（掛血）的發(fā)生幾率，

最終目的提高患者透析效率，延長透析存活率。

當前第16頁\共有17頁\編于星期四\13點一群總結控，押韻控，強迫癥晚期......

透析質量很重要，預沖環(huán)節(jié)藏隱患，細數(shù)預沖關鍵點，且聽我來念一念；

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