常用抗結(jié)核藥品合理使用

常用抗結(jié)核藥品合理使用

2021/5/91框架一、常用抗結(jié)核藥品二、結(jié)核病治療存在的問題分析三、規(guī)范治療要素四、特殊情況肺結(jié)核患者的治療2021/5/92藥品正確使用正確的病人------診斷正確的藥物------高質(zhì)量正確的劑量與用法------處方與調(diào)劑2021/5/93一、主要抗結(jié)核藥品一線抗結(jié)核藥品：INH，RFP（RFT，RFB），EB，PEA，SM散藥板式組合藥固定劑量復(fù)合制劑（FDC)二線抗結(jié)核藥品口服抑菌：丙硫異煙胺，對氨基水楊酸，環(huán)絲氨酸注射劑：卡那霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素氟喹諾酮：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星療效不確切：氯法齊明，阿莫西林/克拉維酸，克拉霉素，利奈唑胺國家基本用藥目錄

INH，RFP，EB，PEA，SM耐多藥肺結(jié)核用藥：列入《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》中的耐多藥肺結(jié)核藥品國內(nèi)無注冊生產(chǎn)藥品：對氨基水楊酸（顆粒劑）2021/5/94（一）抗結(jié)核藥品使用1、一線抗結(jié)核藥品免費(fèi)藥品供應(yīng)肺外結(jié)核或未接受免費(fèi)治療肺結(jié)核患者藥品2、二線抗結(jié)核藥品中國全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目----進(jìn)口藥品各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購----國產(chǎn)藥品2021/5/953、抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑推廣我國從上世紀(jì)九十年代初開始使用FDC2004-2006年，世界銀行貸款/英國贈(zèng)款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目在廣東、福建、陜西、黑龍江四省FDC應(yīng)用研究2008-2009年在第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，在河南、重慶、浙江和黑龍江實(shí)施了FDC使用試點(diǎn)2009年中蓋結(jié)核病防治項(xiàng)目在北京啟動(dòng)，在山東、河北、青海、甘肅、內(nèi)蒙古、寧夏、四川開展FDC使用試點(diǎn)2011-2012年，在山東、河北、甘肅、四川、吉林實(shí)施科技部重大專項(xiàng)至2013年年底，全國約78％患者接受抗結(jié)核FDC治療2021/5/96（二）抗結(jié)核藥品監(jiān)管在抗結(jié)核藥物的生產(chǎn)、銷售及使用過程中存儲由藥監(jiān)部門管理。我國藥品生產(chǎn)執(zhí)行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010年修訂)》藥品批發(fā)零售企業(yè)在藥品的購進(jìn)、儲運(yùn)和銷售等環(huán)節(jié)執(zhí)行《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》食品藥品監(jiān)管部門對相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每年對上市藥品進(jìn)行抽檢抗結(jié)核藥品是處方藥衛(wèi)生行政部門遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對抗結(jié)核藥品合理使用進(jìn)行管理2021/5/97二、結(jié)核病治療存在的問題分析2021/5/98抗結(jié)核化學(xué)治療原則

早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量

傳染源復(fù)發(fā)不良反應(yīng)耐藥2021/5/99結(jié)核病治療的兩個(gè)階段：非耐多藥患者強(qiáng)化治療期---前2個(gè)月繼續(xù)治療期---第4～6月耐多藥患者注射期---前6個(gè)月非注射期---第7～24月2021/5/910（一）早期診斷困難-----不能早期治療1、涂陰肺結(jié)核診斷2、耐藥結(jié)核診斷3、不規(guī)范診斷

2021/5/9111、涂陰肺結(jié)核診斷涂陰肺結(jié)核過診率國外有關(guān)資料表明：診斷過診率達(dá)到19.5%～45%專家個(gè)人前后及各專家相互間的診斷誤差達(dá)20％～30％影響因素涂陰肺結(jié)核的診斷缺乏實(shí)驗(yàn)室“金標(biāo)準(zhǔn)”，容易造成過診、誤診診斷主要通過影像學(xué)診斷，易受胸片質(zhì)量的影響閱片經(jīng)驗(yàn)、從事專業(yè)、主觀因素等對診斷影響大2021/5/9122、耐藥結(jié)核診斷中國每年新發(fā)MDR-TB數(shù)全球每年新發(fā)MDR-TB患者數(shù)為31萬（根據(jù)年報(bào)告患者數(shù)估算）2021/5/9133、不規(guī)范診斷2021/5/914

綜合醫(yī)院可疑者：11303涂陽檢出率：15.6%未查痰：1026涂陰：659涂陽檢出率：53.7%涂陽檢出率：38.4%結(jié)防所可疑者：25238涂陽檢出率：55.7%2021/5/915（二）不合理的治療不規(guī)范治療方案醫(yī)源性----醫(yī)生不熟習(xí)正確治療方案策略性----耐藥結(jié)核，無藥敏結(jié)果治療未整療程治療管理不善患者無治療保障2021/5/9162021/5/91738例患者抗結(jié)核用藥分析（2011年10月，衛(wèi)生部疾病控制局組織調(diào)研）患者類型例數(shù)治療方案不規(guī)范（例/%）不合理使用二線藥（例/%）不合理用藥途徑（例/%）初治2011/5511/5516/80復(fù)治137/549/693/23肺外52/402/402/402021/5/9182012年衛(wèi)生部蓋茨基金結(jié)核病項(xiàng)目基線調(diào)查三省共4076例普通肺結(jié)核患者住院病案發(fā)現(xiàn)從未使用一線藥治療482例（11.8%）同時(shí)使用4種一線抗結(jié)核藥物規(guī)范治療僅1771人例（49.3%）至少使用1種二線抗結(jié)核藥品共2095例（58.3%）2021/5/919環(huán)絲氨酸使用2012年6月下發(fā)《環(huán)絲氨酸臨床使用指導(dǎo)方案》患者使用CS前醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并使用“患者心理狀態(tài)篩查問卷”篩查出用藥高危人群首劑量為250毫克/12小時(shí)，連用2周12小時(shí)內(nèi)最大給藥劑量為500毫克，每天最大劑量為750毫克調(diào)研中發(fā)現(xiàn)三個(gè)現(xiàn)場均未采用《指導(dǎo)方案》前2周，每12小時(shí)用藥250mg的建議。一個(gè)現(xiàn)場24小時(shí)服藥劑量僅250mg2021/5/920（三）藥品供應(yīng)匱乏無新藥上市---影響MDR、XDR治療結(jié)核藥品利潤低無生產(chǎn)低質(zhì)量2021/5/921抗結(jié)核藥品相關(guān)信息分類藥品名稱劑型規(guī)格參考單價(jià)一線抗結(jié)核藥品乙胺丁醇片劑0.25/片0.2利福平膠囊0.15/粒0.31吡嗪酰胺片劑0.25/片0.23異煙肼片劑0.1/片0.03利福噴丁膠囊0.15/粒0.9鏈霉素注射劑0.75/支1.2乙胺異福酰胺片（膠囊）膠囊/片H0.075，R0.15，Z0.4，E0.275/片1異福片（膠囊）膠囊/片劑H0.1,R0.15/片0.5異福片（膠囊）膠囊/片劑H0.15,R0.3/片0.6異福片（膠囊）膠囊/片劑H0.075,R0.15/片0.4利福平膠囊吡嗪酰胺片鹽酸乙胺丁醇片異煙肼片組合包裝板H0.6，R0.6，Z2.0，E1.25/板3利福平膠囊異煙肼片組合包裝板H0.6，R0.6/板1利福平膠囊鹽酸乙胺丁醇片異煙肼片組合包裝板H0.6，R0.6，E1.25/板2二線抗結(jié)核藥品丙硫異煙胺片劑0.1/片0.25左氧氟沙星片片劑0.1/片1.2環(huán)絲胺酸片劑0.25/片4.6（28）對氨基水楊酸顆粒劑4/袋13阿米卡星注射劑0.2/支0.4卷曲霉素注射劑0.75/瓶57對氨基水楊酸鈉注射劑2/瓶2對氨基水楊酸鈉片劑0.5/片0.1莫西沙星片片劑0.4/片222021/5/922（四）安全用藥不良反應(yīng)的預(yù)防醫(yī)生及病人（家屬）應(yīng)詳細(xì)閱讀各藥品說明書，治療前依據(jù)所用藥品對臟器潛在不良反應(yīng)發(fā)生頻度進(jìn)行針對性檢測，在不影響療效的前提下適當(dāng)調(diào)整有關(guān)藥物的劑量和藥品說明書的法律地位我國藥品管理相關(guān)法律，藥品說明書有著重要的法律意義診斷與用藥是否相符有特殊要求的藥物（如：兒童用藥）2021/5/923三、規(guī)范治療要素（一）患者分類-----針對性治療1、按解剖部位分類肺結(jié)核—病變侵犯肺肺外結(jié)核—病變侵犯肺以外的器官。如：淋巴結(jié)、骨骼及關(guān)節(jié)、泌尿生殖道、腦膜、胸膜、腸道等既有肺結(jié)核，又有肺外結(jié)核的患者治療方案按肺外結(jié)核2021/5/9242、治療史分類詢問患者以前是否服用過抗結(jié)核藥，如果曾經(jīng)服藥，應(yīng)詢問服了多長時(shí)間?是否是全療程治療?什么時(shí)間停止的治療?----初治結(jié)核有下列情況之一者謂初治:（1）從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的病人；（2）正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；（3）不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（包括：新病人、其他初治）。2021/5/925----復(fù)治結(jié)核有下列情況之一者為復(fù)治:（1）初治失敗的患者；（2）因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的病人。（包括：復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、遷入、其他復(fù)治）2021/5/9263、按耐藥情況分類單耐藥（DR）：僅對一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，除外同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥耐多藥（MDR）：至少對異煙肼和利福平同時(shí)耐藥廣泛耐藥（XDR）：除對異煙肼和利福平耐藥之外，同時(shí)對任意一種氟喹諾酮類藥物及對三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一種耐藥2021/5/9274、特殊類型患者兒童孕婦有合并癥患者：TB/HIV雙重感染、合并糖尿病臟器功能不全2021/5/928（二）用量與用法

一線抗結(jié)核藥品的用量與用法藥名單片(粒)劑量每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)散裝板式＜50kg≥50kgmg/kg＜50kg≥50kg異煙肼0.10.30.30.310～150.60.6利福平0.150.30.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.250.250.751.0-1.01.25吡嗪酰胺0.250.51.51.530-401.52.0利福噴汀0.15----0.60.6鏈霉素0.75-0.750.7520～300.750.752021/5/929耐多藥結(jié)核治療藥物的劑量選擇組別藥物（縮寫）規(guī)格劑量（體重分級）mg/片mg/支＜50Kg（mg/日）≥50Kg（mg/日）最大劑量（mg/日）第一組：一線口服抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺（Z）250150017502000乙胺丁醇（E）25075010001500第二組：注射用抗結(jié)核藥物卡那霉素（Km）5005007501000丁胺卡那霉素（Am）200400400-600800卷曲霉素（Cm）750750750750第三組：氟喹諾酮類氧氟沙星（Ofx）100400600800左氧氟沙星（Lfx）100400500600莫西沙星（Mfx）400400400400第四組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物丙硫異煙胺（Pto）100600600-800800對氨基水楊酸（PAS）500200080001000012000第五組：療效不確切抗結(jié)核藥物阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）375（2：1）11251500---克拉霉素（Clr）2505007501000利奈唑胺（Lzd）300

300300-6006002021/5/930（三）抗結(jié)核藥品使用原則（1）必須按照醫(yī)生開具的處方使用抗結(jié)核藥品。（2）應(yīng)執(zhí)行國家結(jié)核病防治規(guī)劃規(guī)定的化療方案，除特殊情況外不應(yīng)隨意改變方案。（3）考慮患者具體情況使用適宜的藥品劑量，如老年人和體重輕的患者要做相應(yīng)的調(diào)整，兒童患者應(yīng)執(zhí)行兒童劑量要求。（4）嚴(yán)密觀察藥品的不良反應(yīng)，及時(shí)正確處理藥品不良反應(yīng)，將其負(fù)面影響降到最低限度。（5）選擇抗結(jié)核藥品給藥途徑時(shí)，首先應(yīng)選擇口服給藥，特殊情況才使用注射劑，根據(jù)藥品具體規(guī)定采用肌肉或靜脈給藥途徑。（6）無特殊原因，初治活動(dòng)性肺結(jié)核不應(yīng)選用二線抗結(jié)核藥品2021/5/931（四）選擇適宜治療方案1、新涂陽和涂陰肺結(jié)核2HRZE/4HR2、復(fù)治方案2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案2HRZE/10HRE

4、其它肺外結(jié)核病2HRZS(E)/10HRE2021/5/9325、耐藥結(jié)核結(jié)合藥敏試驗(yàn)，個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化方案相結(jié)合1）耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6ZKm（Am，Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto/18ZLfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto2）廣泛耐藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案12ZCmMfxPASCs（Pto）ClrAmx/Clv/18ZMfxPASCs（Pto）ClrAmx/Clv3）多耐藥（耐3-4種藥物）（中國防癆協(xié)會）6R/HOfx(Lfx)Am(Km)Z±P/12R/HOfx(Lfx)Z±P2021/5/933（四）正確處理藥品不良反應(yīng)

合理調(diào)整治療方案2021/5/934（五）療效觀察1、癥狀是否改善多數(shù)結(jié)核患者抗結(jié)核治療后兩周內(nèi)體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀逐漸緩解。如經(jīng)有效的抗結(jié)核治療，患者癥狀不緩解或加重，應(yīng)鑒別除外是否合并有其他肺部疾患2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善痰結(jié)核菌陽轉(zhuǎn)，治療失敗3、X線胸片抗結(jié)核治療強(qiáng)化期末及治療結(jié)束，結(jié)核病灶應(yīng)部分或完全吸收。抗癆藥物中鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結(jié)核感染和抗其它細(xì)菌感染的雙重作用，如果抗癆方案中包含有這些藥物，抗癆治療一個(gè)月內(nèi)病灶完全吸收，則應(yīng)鑒別排除肺結(jié)核2021/5/935（六）治療失敗的原因及對策1.使用不規(guī)范的化療方案，不堅(jiān)持規(guī)律用藥或中斷治療在開始治療前進(jìn)行一次系統(tǒng)認(rèn)真的衛(wèi)生知識宣傳，做到三交底：病情底、治療計(jì)劃底、治療效果底。全面督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)或全程管理辦法，以確保病人堅(jiān)持規(guī)律用藥和完成療程。2.藥物不良反應(yīng)處理不當(dāng)應(yīng)熟悉各種藥物的不良反應(yīng)及發(fā)生機(jī)制，設(shè)法防止發(fā)生。發(fā)生后要及時(shí)處理正確處理2021/5/936四、特殊情況肺結(jié)核患者的治療2021/5/937（一）妊娠治療原則3月內(nèi)、外利福平敏感、耐藥3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用有致畸作用的抗結(jié)核藥品：RFP、PZA（耐藥結(jié)核可選用）、Pto、3個(gè)月后：兒童不能使用，慎用氨基糖苷類對發(fā)育中胎兒的聽力造成毒性，妊娠期間禁用該類藥物，可慎重考慮使用卷曲霉素氟喹諾酮類藥物可能影響骨骺發(fā)育，必須慎用可考慮加用克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸等2021/5/938（二）兒童治療原則按體重選擇抗結(jié)核藥物劑量對于不能正確表述視力及聽力變化的兒童禁用氨基糖苷類及乙胺丁醇（5歲以內(nèi)）耐多藥患者（不僅僅耐利福平），慎用氟喹諾酮建議大于5歲的兒童，10mg/kg，每日一次；不足5歲的兒童，15~20mg/kg/日，2次服用2021/5/9393、兒童常用抗結(jié)核藥物劑量、用法、主要不良反應(yīng)藥名每日劑量主要不良反應(yīng)處理異煙肼10～15mg/Kg，最大量不超過300mg肝毒性、末梢神經(jīng)炎、精神癥狀維生素B6鏈霉素15～25mg/Kg，肌注，最大量0.75g聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)鈣劑利福平10～20mg/Kg，最大量不超過600mg肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)保肝乙胺丁醇15-25mg/Kg視力障礙、視野縮小多種維生素吡嗪酰胺20-30mg/Kg，分2-3次服用肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎別嘌呤醇（1）兒童一線抗結(jié)核藥品劑量2021/5/940（2）兒童二線抗結(jié)核藥品耐藥結(jié)核治療劑量

藥品

每日劑量（mg/kg/日）

主要不良反應(yīng)處理丁胺卡那霉素15-22.5mg/Kg，肌注（或靜滴）,最大量1000mg腎和對耳的毒性腎功能監(jiān)測卷曲霉素15-30mg/(kg.d)，肌內(nèi)注射，最大量1000mg對腎和對耳的毒性、鉀、鈣代謝紊亂及肝功異常監(jiān)測電解質(zhì)氧氟沙星15-20mg/Kg影響骨骼發(fā)育慎用左氧氟沙星7.5-10mg/Kg影響骨骼發(fā)育慎用莫西沙星7.5-10mg/Kg影響骨骼發(fā)育慎用丙硫異煙胺15-20mg/Kg分3次口服胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、神經(jīng)精神反應(yīng)，12歲以下禁用維生素B6環(huán)絲氨酸特立齊酮10-20mg/Kg精神異常維生素B6對氨基水楊酸150～200mg/Kg，分3次服用胃腸道反應(yīng)、肝功能損害，可引起甲狀腺功能降低保肝2021/5/941（三）肝功能異常治療原則：肝損害高危人群（慢性肝病、肝炎病毒攜帶者、酒精性肝病等），給予保肝治療治療過程監(jiān)測肝功能治療前肝功異常輕度肝功異常：對利福霉素類藥物敏感，可以使用利福霉素類藥物建議用RFT、RFB中度肝功異常，用肝毒性較小的藥物EMB、氨基糖苷類藥物，左氧氟沙星、環(huán)絲氨酸、克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸重度肝功異常：暫不抗結(jié)核治療，治療肝?。ǜ谓Y(jié)核除外）2021/5/942（四）腎臟功能衰竭治療原則：腎功能不全患者保護(hù)腎功能，治療原發(fā)病，腎功能監(jiān)測避免或盡量避免選用對腎臟有損害作用的抗結(jié)核藥物氨基糖苷類藥物及卷曲霉素；左氧氟沙星；環(huán)絲氨酸等異煙肼、利福平、乙硫異煙胺和PAS不在腎臟清除莫西沙星對腎功能的損害很小，腎功能不全者可以選用可考慮用第五組藥物，如克拉霉素，阿莫西林/克拉維酸等2021/5/943尿毒癥透析患者抗結(jié)核治療對于通過腎臟排泄的抗結(jié)核藥物，一般原則是延長用藥的間隔時(shí)間，而不是減少用藥劑量藥物是否改變服藥頻率進(jìn)行血析的患者推薦劑量和頻率吡嗪酰胺改變25–35mg/kg/次，每周3次（不是每日）乙胺