各種傳染病流調(diào)表

.z.疫情爆發(fā)調(diào)查資料收集表一般情況資料收集表爆發(fā)點(diǎn)名稱〔地區(qū)或單位〕爆發(fā)點(diǎn)總?cè)丝跀?shù)，男人，女人人口構(gòu)成〔根據(jù)需要分年齡組〕首例病人出現(xiàn)時(shí)間年月日，報(bào)告時(shí)間年月日，開(kāi)場(chǎng)調(diào)查處理時(shí)間年月日截止到本次調(diào)查時(shí)已發(fā)生病例數(shù)人，死亡人發(fā)病升高時(shí)間月日，發(fā)病人數(shù)人本次爆發(fā)疫情分布情況7.1男人，女人7.2發(fā)病年齡〔歲〕：成人人，兒童人7.3病人的職業(yè)分布〔根據(jù)本次爆發(fā)疫情情況而定〕7.4疫情在本地區(qū)〔或單位〕的分布情況〔哪些單位多？哪些單位少或沒(méi)有？〕7.5周圍臨近地區(qū)〔或單位〕有無(wú)類似疫情該地區(qū)〔或單位〕過(guò)去有無(wú)類似病例發(fā)生？有、無(wú)。時(shí)間及發(fā)病人數(shù)食源性爆發(fā)疫情資料收集表1.一般情況1.1爆發(fā)地點(diǎn)1.2宴請(qǐng)者〔或戶主〕1.3辦席桌數(shù)1.4設(shè)宴起止時(shí)間1.5設(shè)宴地點(diǎn)：露天、室內(nèi)〔餐館〕1.6聚餐人數(shù)1.7來(lái)客涉及*圍個(gè)省個(gè)市〔縣〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)或街道〕個(gè)行政村〔居委會(huì)〕自然村〔或單位〕1.8聚餐者追蹤調(diào)查人數(shù)，發(fā)病人數(shù)，其中病原確診人數(shù)，臨床確診人數(shù)，死亡人數(shù)1.9聚餐者中病原攜帶人數(shù)1.10密切接觸人數(shù)，做相關(guān)病原或血清學(xué)檢查人數(shù)，結(jié)果2.食譜調(diào)查2.1第一天：就餐人數(shù)，桌數(shù)，早餐食譜，中餐食譜，晚餐食譜2.2第二天：就餐人數(shù)，桌數(shù)，早餐食譜，中餐食譜，晚餐食譜2.3第三天：就餐人數(shù)，桌數(shù)，早餐食譜，中餐食譜，晚餐食譜3.現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生狀況3.1食品采購(gòu)時(shí)間及種類3.2烹調(diào)場(chǎng)所：露天、室內(nèi)3.3熟食存放地點(diǎn)：室內(nèi)、室外、加蓋、不加蓋3.4熟食存放時(shí)間：最短小時(shí)，食品名稱，最長(zhǎng)小時(shí)，食品名稱，吃前是否加熱？是、否3.5當(dāng)?shù)仫嬘盟搭愋停翰⑺⑻了?、河水、自?lái)水及其他水源名稱3.6蒼蠅：有、無(wú)，檢測(cè)結(jié)果3.7水源類型及檢測(cè)結(jié)果3.8可疑食品名稱及檢測(cè)結(jié)果3.9烹調(diào)人員：人數(shù)，其中培訓(xùn)過(guò)人，未培訓(xùn)人，有安康證人，無(wú)安康證人，本次爆發(fā)中發(fā)病：有、無(wú)，發(fā)病人數(shù)人，針對(duì)本次爆發(fā)的疾病作相關(guān)病原檢查人數(shù)人，培養(yǎng)結(jié)果4.引起本次食源性爆發(fā)原因水源性爆發(fā)疫情資料收集表1.爆發(fā)地點(diǎn)名稱2.爆發(fā)地點(diǎn)人口數(shù)3.爆發(fā)地點(diǎn)人口構(gòu)成〔按需要分年齡段、性別等收集〕4.爆發(fā)地區(qū)內(nèi)飲用水源類型：井水〔大口井、手壓井及其他〕、塘水、河水、自來(lái)水5.受污染水源類型，病原體名稱6.水源陽(yáng)性首次檢出時(shí)間年月日，末次檢出時(shí)間年月日7.飲用該陽(yáng)性水源人數(shù)〔根據(jù)需要分年齡段、性別等收集〕8.追蹤調(diào)查人數(shù)，其中：發(fā)病人數(shù)，病原確診人數(shù)，血清學(xué)確診人數(shù)，病原攜帶者人數(shù)，臨床確診人數(shù)，死亡人數(shù)9.首例病人發(fā)生時(shí)間年月日，發(fā)病頂峰時(shí)間年月日，末例病人發(fā)生時(shí)間年月日10.爆發(fā)地區(qū)內(nèi)飲用其他水源人數(shù)，發(fā)?。河?、無(wú)，發(fā)病人數(shù)11.陽(yáng)性水源首次消毒時(shí)間年月日，維持消毒時(shí)間天12.陽(yáng)性水源首次轉(zhuǎn)陰時(shí)間年月日13.水源污染可能原因〔根據(jù)其他專題調(diào)查綜合分析〕霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.一般情況1.1**，假設(shè)為14歲以下兒童，家長(zhǎng)**1.2性別〔1〕男〔2〕女 1.3年齡〔歲、月〕1.4職業(yè)〔1〕幼托兒童〔2〕散居兒童〔3〕學(xué)生〔4〕教師〔5〕保育員及保姆〔6〕餐飲食品業(yè)〔7〕商業(yè)效勞〔8〕醫(yī)務(wù)人員〔9〕工人〔10〕民工〔11〕農(nóng)民〔12〕牧民〔13〕漁〔船〕民〔14〕干部職員〔15〕離退人員〔16〕家務(wù)及待業(yè)〔17〕其他〔注明〕〔18〕不詳 1.5文化程度〔1〕學(xué)齡前兒童〔2〕文盲〔3〕小學(xué)〔4〕初中〔5〕高中〔6〕大學(xué)及以上〔7〕不詳 1.6現(xiàn)住址1.7戶口地1.8工作〔學(xué)習(xí)〕單位1.9聯(lián)系人，聯(lián)系〔或手機(jī)〕2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí) 2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí) 2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 2.7住院時(shí)間年月日時(shí) 2.8出院時(shí)間年月日時(shí) 2.9出院依據(jù)〔1〕臨床病癥消失〔2〕兩次糞檢陰性〔3〕自動(dòng)出院〔4〕其他3.臨床資料3.1臨床病癥感染類型〔1〕病人〔2〕帶菌者 腹瀉〔1〕有〔2〕無(wú) 每天最多腹瀉次數(shù)糞便性狀〔1〕水樣〔2〕米泔樣〔3〕洗肉水樣〔4〕大塊黏膜 腹瀉方式〔1〕里急后重〔2〕通暢〔3〕失禁〔4〕絞痛 嘔吐〔1〕有〔2〕無(wú) 嘔吐方式〔1〕噴射狀〔2〕先瀉后吐〔3〕先吐后瀉〔4〕其他 發(fā)熱〔1〕有〔2〕無(wú)最高體溫℃腓腸肌疼痛〔1〕有〔2〕無(wú) 0失水情況〔1〕重度〔2〕中度〔3〕輕度 臨床類型〔1〕重〔2〕中〔3〕輕 3.2診斷依據(jù)感染者發(fā)現(xiàn)方式〔1〕疫源檢索〔2〕腹瀉病門(mén)診〔3〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院〔4〕個(gè)體診所〔5〕其他〔注明〕確診依據(jù)〔1〕臨床〔2〕病原學(xué) 采樣時(shí)間年月日時(shí) 送檢時(shí)間年月日時(shí) 送樣單位〔1〕縣以上醫(yī)院〔2〕縣〔區(qū)〕醫(yī)院〔3〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔4〕村衛(wèi)生室〔5〕個(gè)體開(kāi)業(yè) 3.2.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 檢驗(yàn)結(jié)果〔1〕小川〔2〕稻葉〔3〕O1393.3病人轉(zhuǎn)歸〔1〕痊愈〔2〕帶菌〔3〕死亡 4.流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯〔病前5天內(nèi)〕外出史〔1〕有〔2〕無(wú) 去過(guò)何地在該地有無(wú)以下活動(dòng)住宿〔1〕有〔2〕無(wú) 用餐〔1〕有〔2〕無(wú) 帶回食品〔1〕有〔2〕無(wú)食品名稱該地有無(wú)同樣疾病〔1〕有〔2〕無(wú) 外人來(lái)家〔1〕有〔2〕無(wú) 來(lái)自何地該地同樣疾病〔1〕有〔2〕無(wú) 來(lái)后有無(wú)以下活動(dòng)在家住宿〔1〕有〔2〕無(wú) 在家用餐〔1〕有〔2〕無(wú) 帶來(lái)食品〔1〕有〔2〕無(wú)食品名稱接觸過(guò)同祥病人〔1〕有〔2〕無(wú) 接觸時(shí)間年月日時(shí) 接觸地點(diǎn)接觸方式4.1.3.3同吃〔1〕有〔2〕無(wú) 4.1.3.4同住〔1〕有〔2〕無(wú) 4.護(hù)理〔1〕有〔2〕無(wú) 其他〔1〕有〔2〕無(wú) 4.2飲食情況〔病前5天內(nèi)〕飲生水〔1〕有〔2〕無(wú) 水源類型〔1〕井水〔2〕河水〔3〕塘水〔4〕自來(lái)水〔5〕其他 吃生冷食品〔1〕有〔2〕無(wú) 生冷食品名稱，購(gòu)置地點(diǎn)4.2.5熟食冷吃〔1〕有〔2〕無(wú) 熟食品名稱，購(gòu)置地點(diǎn)其他可疑食品名稱，購(gòu)置地點(diǎn)在外就餐史〔1〕有〔2〕無(wú) 就餐地點(diǎn)〔1〕排檔〔2〕個(gè)體餐館〔3〕賓館餐廳〔4〕其他 就餐地點(diǎn)名稱0同餐人數(shù) 同餐日期年月日時(shí) 5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí) 5.3疫點(diǎn)個(gè) 5.4*圍戶個(gè) 5.5解除時(shí)間年月日時(shí) 5.6終末消毒時(shí)間年月日時(shí) 5.7病人隔離〔1〕是〔2〕否 5.8隔離地點(diǎn)〔1〕住院〔2〕在家 5.9解除隔離時(shí)間年月日時(shí) 5.10病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查日期經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1患者**1.2家長(zhǎng)**1.3性別〔1〕男〔2〕女1.4年齡〔歲〕1.5患者職業(yè)〔1〕干部〔2〕工人〔3〕農(nóng)民〔4〕學(xué)生〔5〕教師〔6〕個(gè)體戶〔7〕醫(yī)護(hù)〔8〕獻(xiàn)血員〔9〕其他1.6單位：1.7集體居住地址：1.8家庭住址：1.9聯(lián)系：1.10聯(lián)系人：2.發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期：2.2就診日期：2.3住院日期：2.4就診單位：2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差〔1〕有〔2〕無(wú)厭油〔1〕有〔2〕無(wú)2.5.3惡心〔1〕有〔2〕無(wú)嘔吐〔1〕有〔2〕無(wú)腹痛〔1〕有〔2〕無(wú)2.5.6頭痛〔1〕有〔2〕無(wú)鞏膜黃染〔1〕有〔2〕無(wú)尿黃〔1〕有〔2〕無(wú)皮膚黃染〔1〕有〔2〕無(wú)2.5.1口發(fā)熱〔1〕有〔2〕無(wú)體溫℃2.5.12其他病癥〔1〕有：〔2〕無(wú)2.6診斷依據(jù)病癥體征〔1〕有〔2〕無(wú)肝功能〔1〕正?！?〕異常〔3〕未做2.7病毒感染標(biāo)志〔1〕抗-HAVIgM陽(yáng)性〔2〕抗-HAVIgM陽(yáng)性2.8甲肝疫苗注射史〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳注射年月：〔mm／dd／yy〕注射單位：3.流行病學(xué)調(diào)查〔發(fā)病前15-75天〕3.1進(jìn)食冷飲史冷飲種類及品名：進(jìn)食頻次數(shù)量：3.2零食嗜好種類及品名：購(gòu)置地點(diǎn)或店名：迸食頻次數(shù)量：3.3在外就餐史3.3.1集體就餐方式：3.3.2集體就餐日期：集體就餐人數(shù)：發(fā)病人數(shù)：攤點(diǎn)地址或飯店名稱：就餐頻次：攤點(diǎn)進(jìn)食品種：使用餐具：餐具消毒情況：3.4生吃瓜菜史瓜菜品名：洗滌方式〔1〕水沖〔2〕用手或手帕擦抹〔3〕其他3.4.3消毒〔1〕有〔2〕無(wú)3.5飲用水倩況主要水源：消毒〔1〕有〔2〕無(wú)喝生水〔1〕有〔2〕無(wú)頻次：每次飲量：3.6外出史地點(diǎn)：日期：3.7傳染源接觸史與病人關(guān)系：接觸日期〔起止〕：接觸程度：接觸方式〔1〕飲食〔2〕同住〔3〕同玩〔4〕護(hù)理〔5〕其他方式4.小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)體液一皮膚〔黏膜〕傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.患者惰況1.1患者**：1.2戶主**：1.3家庭住址：1.4患者性別〔1〕男〔2〕女1.5患者年齡〔歲〕：1.6與戶主關(guān)系〔1〕戶主〔2〕夫妻〔3〕父子〔4〕父女〔5〕母子〔6〕母女〔7〕兄弟姐妹〔8〕其他1.7患者職業(yè)〔1〕干部〔2〕工人〔3〕農(nóng)民〔4〕學(xué)生〔5〕教師〔6〕個(gè)體戶〔7〕醫(yī)護(hù)〔8〕獻(xiàn)血員〔9〕其他1.8患者文化程度〔1〕文盲〔2〕小學(xué)〔3〕中學(xué)或中?！?〕大?！?〕大學(xué)及以上1.9婚姻狀況〔1〕己婚〔2〕未婚〔3〕喪偶結(jié)婚時(shí)間年月1.10乙肝疫苗接種史〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚1.11乙肝疫苗接種時(shí)間第一針年月第二針年月第三針年月1.12初次發(fā)病時(shí)間年月日1.13首次就診時(shí)間年月日1.14本次就診單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村級(jí)1.15診斷依據(jù)病癥體征〔1〕有〔2〕無(wú)肝功能〔1〕正?！?〕異?！?〕未做病毒感染標(biāo)志〔1〕HBsAg陽(yáng)性〔2〕HBeAg陽(yáng)性〔3〕抗-HBc陽(yáng)性〔4〕HCV-RNA陽(yáng)性〔5〕抗-HCVIgM陽(yáng)性〔6〕HDAg陽(yáng)性〔7〕HDV-RNA陽(yáng)性〔8〕抗-HDVIgM陽(yáng)性〔9〕未檢測(cè)口1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者〔1〕是〔2〕不是〔3〕不清楚1.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者〔1〕是〔2〕不是〔3〕不清楚l.18本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者〔1〕是〔2〕不是〔3〕不清楚以下工程僅調(diào)查既往無(wú)乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人2.有關(guān)因素調(diào)查2.1承受醫(yī)疔效勞情況〔發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)〕住院〔1〕有〔2〕無(wú)住院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日醫(yī)療單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)2.1.1.4住院科室〔1〕內(nèi)科〔2〕外科〔3〕婦產(chǎn)科〔4〕小兒科〔5〕傳染科〔6〕其他手術(shù)〔1〕有〔2〕無(wú)何種手術(shù):手術(shù)時(shí)間:年月手術(shù)單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)受血史〔1〕有〔2〕無(wú)受血次數(shù)次累計(jì)受血量:ml受血起止時(shí)間:年月日至年月日醫(yī)療單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)獻(xiàn)血史〔1〕有〔2〕無(wú)獻(xiàn)血次數(shù):次2.1.4.2獻(xiàn)血單位:獻(xiàn)血類型〔1〕獻(xiàn)全血〔2〕獻(xiàn)血漿〔3〕兩者均獻(xiàn)靜脈輸液〔1〕有〔2〕無(wú)醫(yī)療單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村〔個(gè)體〕針灸治療〔1〕有〔2〕無(wú)醫(yī)療單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村〔個(gè)體〕肌肉、靜脈注射〔1〕有〔2〕無(wú)一次性注射器〔1〕是〔2〕否〔3〕不清楚一人一針一管〔1〕是〔2〕否〔3〕不清楚2.1.7.3醫(yī)療單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村〔個(gè)體〕預(yù)防接種〔1〕有〔2〕無(wú)一次性注射器〔1〕是〔2〕否〔3〕不清楚一人一針一管〔1〕是〔2〕否〔3〕不清楚接種單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村〔個(gè)體〕拔牙〔1〕有〔2〕無(wú)拔牙次數(shù):次拔牙時(shí)間:年月日拔牙單位〔1〕省級(jí)〔2〕地〔市〕級(jí)〔3〕縣〔區(qū)〕級(jí)〔4〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)〔5〕村〔個(gè)體〕2.2家庭接觸情況家庭內(nèi)乙肝病人或HBV攜帶者〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚與患者關(guān)系〔1〕父子〔2〕母子〔3〕夫妻〔4〕兄弟姐妹〔5〕其他共用牙刷〔l〕有〔2〕無(wú)共用刷牙杯〔1〕有〔2〕無(wú)共用剃刀〔1〕有〔2〕無(wú)家庭成員中痔瘡患者〔1〕有〔2〕無(wú)月經(jīng)血污染物品〔1〕有〔2〕無(wú)23其他理發(fā)時(shí)刮面〔1〕有〔2〕無(wú)文眉〔1〕有〔2〕無(wú)2.3.3文身〔1〕有〔2〕無(wú)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日HIV／AIDS個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況：1.1個(gè)案編號(hào)口口口口1.2首次確認(rèn)抗體陽(yáng)性時(shí)間：年月日〔或HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：)1.3**：〔假設(shè)同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上〕1.4性別：〔1〕男〔2〕女口1.5年齡〔周歲〕：〔或出生日期：年月〕1.6居住地址：市縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕行政村自然村戶1.7**：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族〔1〕漢族〔2〕回族〔3〕其他〔請(qǐng)注明〕：口1.9職業(yè)〔1〕農(nóng)民〔2〕工人〔3〕個(gè)體商〔4〕駕駛員〔5〕娛樂(lè)餐飲效勞員〔6〕無(wú)業(yè)〔7〕干部〔8〕其他〔請(qǐng)注明〕：〔9〕不詳口1.10文化程度〔1〕文盲〔2〕小學(xué)〔3〕初中〔4〕高中或中?！?〕大?；虼髮W(xué)及以上〔6〕不詳口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻狀況〔1〕未婚〔2〕已婚或同居〔3〕離異或分居〔4〕喪偶〔5〕不詳口2.供血史2.1有無(wú)獻(xiàn)血〔漿〕史〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至3.1口2.2獻(xiàn)血類型〔1〕全血〔2〕血漿〔3〕全血＋血漿口2.3首次獻(xiàn)血〔漿〕時(shí)間：年月2.4首次獻(xiàn)血〔漿〕地點(diǎn)〔1〕本縣〔2〕本市〔3〕本省〔4〕外省口2.5最近一次獻(xiàn)血〔漿〕時(shí)間：年月2.6最近一次獻(xiàn)血〔漿〕地點(diǎn)〔1〕本縣〔2〕本市〔3〕本省〔4〕外省口3.受血和血液制品史3.1有無(wú)受血史〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至4.1口3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3.6有無(wú)使用過(guò)血液制品〔1〕有〔2〕無(wú) 口3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：年月4.性行為4.1有無(wú)性病史〔1〕有〔2〕無(wú)口4.2有無(wú)嫖娼或賣淫史〔1〕有〔2〕無(wú)口4.3除配偶外，有無(wú)其他性伴〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至5.1口4.4性伴為〔1〕同性〔2〕異性〔3〕雙性〔同性和異性〕口4.5性伴數(shù)〔除配偶以外的數(shù)目〕：人口口4.6性伴來(lái)自何地〔1〕本省〔2〕外省〔3〕不詳口4.7是否使用避孕套〔1〕從不用〔2〕偶爾用〔3〕每次都用〔4〕拒絕答復(fù)口5.吸毒行為·5.1是否吸過(guò)毒〔1〕是〔2〕否〔3〕拒絕答復(fù)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至6.1口5.2開(kāi)場(chǎng)吸毒時(shí)間：年月5.3目前吸毒方式〔1〕口吸〔2〕靜脈注射〔3〕口吸和靜脈注射口5.4開(kāi)場(chǎng)靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒〔1〕經(jīng)?！?〕偶爾〔3〕從不口6.就醫(yī)及其他行為6.1有無(wú)手術(shù)史〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至6.4口6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是〔1〕鄉(xiāng)級(jí)〔2〕縣級(jí)〔3〕市級(jí)〔4〕省級(jí)口6.4是否拔過(guò)或修補(bǔ)過(guò)牙齒〔1〕是〔2〕否選“〔2〕否〞者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：年月6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)〔1〕私人診所〔2〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔3〕縣級(jí)或以上醫(yī)院口6.7有無(wú)文身〔1〕有〔2〕無(wú)口6.8有無(wú)穿耳洞〔1〕有〔2〕無(wú)口6.9其他〔注明〕：7.臨床病癥7.1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床病癥的時(shí)間7.2有無(wú)以下病癥或疾病進(jìn)展性體重下降＞10％〔1〕有〔2〕無(wú)口持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月〔1〕有〔2〕無(wú)口發(fā)燒〔間歇或持續(xù)〕至少一個(gè)月〔1〕有〔2〕無(wú)口口腔炎癥或潰瘍〔1〕有〔2〕無(wú)口持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大〔1〕有〔2〕無(wú)口持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上〔1〕有〔2〕無(wú)口單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作〔1〕有〔2〕無(wú)口全身瘙癢性皮疹〔1〕有〔2〕無(wú)口婦女浸潤(rùn)性宮頸癌〔1〕有〔2〕無(wú)口0反響遲鈍或癡呆〔1〕有〔2〕無(wú)口運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙〔排除外傷等與HIV無(wú)關(guān)因素〕〔1〕有〔2〕無(wú)口反復(fù)感染〔1〕有〔2〕無(wú)口7.2.13兒童生長(zhǎng)發(fā)育緩慢〔1〕有〔2〕無(wú)口結(jié)核〔1〕有〔2〕無(wú)口8.體格檢查8.1身高：cm口口口8.2體重：kg口口8.3體重指數(shù)〔1〕消瘦〔2〕正常〔3〕超重〔4〕肥胖口［體重指數(shù)＝體重〔kg〕/身高(m)2］〔評(píng)價(jià)：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖〕8.4一般狀況〔1〕較好〔2〕中等〔3〕較差口8.5皮疹〔1〕斑疹〔2〕丘疹〔3〕皰疹〔4〕玫瑰疹〔5〕其他:〔6〕無(wú)口8.6皮膚紫癜〔1〕有〔2〕無(wú)口8.7皮膚感染〔1〕有〔2〕無(wú)口8.8診斷〔1〕HIV感染〔2〕ARC〔艾滋病相關(guān)綜合征〕〔3〕AIDS口8.9是否死亡〔1〕是〔2〕否 口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴根本情況9.1配偶或性伴**:9.2配偶或性伴性別〔1〕男〔2〕女口9.3配偶或性伴年齡：周歲〔或出生日期：年月〕9.4配偶或性伴民族〔1〕漢族〔2〕回族〔3〕其他：口9.5配偶或性伴職業(yè)〔1〕農(nóng)民〔2〕工人〔3〕個(gè)體商〔4〕駕駛員〔5〕娛樂(lè)餐飲效勞員〔6〕無(wú)業(yè)〔7〕干部〔8〕其他〔9〕不詳口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素?？谖幇a〔1〕是〔2〕否口靜脈藥癮〔1〕是〔2〕否口9.6.3賣淫或嫖娼〔1〕是〔2〕否口9.6.4多性伴〔1〕是〔2〕否口9.6.5性病病人〔1〕是〔2〕否口9.6.6是否有供血〔漿〕史〔1〕是〔2〕否 口9.6.7是否受血或輸注血液制品〔1〕是〔2〕否口其他：配偶或性伴侶是否抗體檢測(cè)〔1〕是〔2〕否選“〔2〕否〞者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶檢測(cè)結(jié)果〔1〕陰性〔2〕陽(yáng)性〔3〕可疑〔4〕不詳口配偶或性伴檢測(cè)時(shí)間：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：10.子女情況101有無(wú)子女〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至10.9口10.2最小子女的年齡為：周歲〔出生日期：年月〕10.3最小子女性別〔1〕男〔2〕女口10.4子女有無(wú)進(jìn)展HIV抗體檢測(cè)〔1〕有〔2〕無(wú)選“〔2〕無(wú)〞者，跳至10.9口10.5子女檢測(cè)結(jié)果〔1〕陰性〔2〕陽(yáng)性〔3〕可疑口10.6子女檢測(cè)時(shí)間：年月10.7子女HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：10.8個(gè)案表報(bào)告日期：年月10.9假設(shè)送檢者為兒童〔＜15歲〕，母親有無(wú)HlV或AIDS〔1〕有〔2〕無(wú)口10.10母親檢測(cè)時(shí)間：年月10.11母親HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：10.12個(gè)案表報(bào)告日期：年月調(diào)查者單位：調(diào)查者：審核者：調(diào)查時(shí)間：年月日急性緩和性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填報(bào)單位1.編號(hào)a.病例編號(hào)：TlA口口口口口口口口口口口b.調(diào)查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.調(diào)查單位〔1〕縣級(jí)〔2〕地級(jí)〔3〕省級(jí)TIC口d.調(diào)查人：2.根本情況a.病人**：b.性別〔1〕男〔2〕女T2B口c.民族：T2C口口d.出生日期〔公歷〕：年月日T2D口口/口口/口口e.如無(wú)出生日期，年齡：歲月f.居住狀況〔1〕散住〔2〕集體〔托、幼、學(xué)?！场?〕流動(dòng)人口〔4〕其他〔請(qǐng)注明〕：9.不詳T2H口g.病人詳細(xì)地址：h.家長(zhǎng)**：i.家長(zhǎng)工作單位：j.家長(zhǎng)：k.病例報(bào)告單位級(jí)別〔1〕村級(jí)〔2〕鄉(xiāng)級(jí)〔3〕縣級(jí)〔4〕地級(jí)〔5〕省級(jí)T2M口l.病例報(bào)告單位名稱：m.病例報(bào)告日期：年月日T2O口口/口口/口口3.臨床病癥和體征麻痹出現(xiàn)前病癥a.發(fā)熱〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不知道T3A口b.腹瀉〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不知道T3D口c.頸項(xiàng)強(qiáng)直〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不知道T3E口d.肌肉疼痛〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不知道T3F口e.3天內(nèi)注射史〔1〕有〔2〕無(wú)T3Nl口f麻痹出現(xiàn)日期：年月日T3R口口/口口/口口麻痹部位及程度g左上肢〔1〕不能運(yùn)動(dòng)〔2〕輕微運(yùn)動(dòng)〔3〕能水平運(yùn)動(dòng)〔4〕能垂直運(yùn)動(dòng)〔5〕能抵抗外力運(yùn)動(dòng)〔6〕正常運(yùn)動(dòng)〔9〕不詳T3G口h.右上肢〔與3g左上肢編碼一樣〕T3H口i.左下肢〔與3g左上肢編碼一樣〕T3I口j.右下肢.9〔與3g左上肢編碼一樣〕T3J口k.呼吸困難〔1〕嚴(yán)重〔2〕中等〔3〕輕微〔4〕正常T3K口1.肢體感覺(jué)障礙〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不詳T3N2口m.大小便失禁〔1〕有〔2〕無(wú)T3N3口n.巴彬斯基反射〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不能判斷T3P口o.踝陣攣〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不能判斷T3N4口p.深部腱反射〔1〕消失〔2〕減弱〔3〕正?！?〕亢進(jìn)〔9〕不能判斷T3Q口q.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱〔1〕有〔2〕無(wú)〔9〕不詳T3S口4.麻痹后就診情況〔含本次就診〕a.就診次數(shù)〔1〕1次〔2〕2次〔3〕3次〔4〕≥3次T4Nl口b.本次就診日期：年月日T4N2口口/口口/口口c.本次就診的診斷結(jié)果〔1〕AFP〔2〕非AEP〔9〕無(wú)臨床診斷T4N3口d.麻痹后第一次就診‘1〕就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5．省級(jí)醫(yī)院T4Al口2〕就診日期：年月日T4A2口口/口口/口口3〕診斷結(jié)果〔1〕AFP〔2〕非AFP〔9〕不詳T4A3口4〕是否報(bào)告〔1〕是〔2〕否T4N4口e.麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上醫(yī)院就診1〕就診日期：年月日T4N5口口/口口/口口2〕診斷結(jié)果〔1〕AFP〔2〕非AFP〔9〕不詳T4N6口3〕是否報(bào)告〔1〕是〔2〕否T4N7口f.如住院治療1〕醫(yī)院類別1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4El口2〕醫(yī)院名稱：3〕病案編號(hào)：5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A口1〕如是1.脊髓灰質(zhì)炎2.吉蘭一巴雷綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其他〔請(qǐng)注明〕9.待查T(mén)5B口2〕如否1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關(guān)節(jié)病5.其他：T5C口6.免疫史a.累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù)：次〔99.不詳〕T7A口口b.服苗依據(jù)1.接種卡2.接種證3.詢問(wèn)T7Nl口C.最近一次服苗1〕日期：年月日T7N2口口/口口/口口2〕服苗形式1.常規(guī)免疫2.強(qiáng)化免疫3.其他：9.不詳T7N3口d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接種3.無(wú)接種人員4.家長(zhǎng)拒絕5.其他：9.不詳T7I口7.實(shí)驗(yàn)室資料a.第一份糞便標(biāo)本1〕采集日期：年月日T9Al口口/口口/口口2〕采集人**：3〕采集人單位：4〕省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月日T9ANl口口/口口/口口5〕標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2.否T9AN2口6〕標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9AN3口7〕標(biāo)本量約克，99.不詳T9AN4口口8〕是否進(jìn)展病毒別離1.是2.否T9AN5口9〕標(biāo)本接種日期：年月日T9AN6口口/口口/口口10〕是否進(jìn)展脊髓灰質(zhì)炎病毒別離分型1.是2.否T9AN7口11〕I型病毒1.是2.否T9A4口12〕Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5口13〕Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6口14〕其他腸道病毒1.是2.否T9A7口15〕檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日T9AN8口口/口口/口口16〕國(guó)家實(shí)驗(yàn)室收到別離物日期：年月日T9AN9口口/口口/口口17〕收到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日T9ANl口口/口口/口口b.第二份糞便標(biāo)本1〕采集日期：年月日T9Bl口口/口口/口口2〕采集人**：3〕采集人單位：4〕省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5〕標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2.否T9BN2口6〕標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9BN3口7〕標(biāo)本量約克，99.不詳T9BN4口8〕是否進(jìn)展病毒別離〔1〕是〔2〕否T9BN5口9〕標(biāo)本接種日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10〕是否進(jìn)展脊髓灰質(zhì)炎病毒分型1.是2.否T9BN7口11〕I型病毒〔1〕是〔2〕否T9B4口12〕Ⅱ型病毒〔1〕是〔2〕否T9B5口13〕Ⅲ型病毒〔1〕是〔2〕否T9B6口14〕其他腸道病毒〔1〕是〔2〕否T9B7口15〕檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日T9BN8口口/口口/口口16〕國(guó)家實(shí)驗(yàn)室收到別離物日期：年月日T9BN9口口/口口/口口17〕收到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日T9BNl0口口/口口/口口c.國(guó)家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果1〕毒株性質(zhì)I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否T91口Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否T92口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否T93口I型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T94口Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T95口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T96口其他腸道病毒1.是2.否T97口待定1.是2.否T98口2〕國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：年月日T99口口/口口/口口8.最后診斷及分類〔省疾病控制中心填寫(xiě)〕T11A口1.脊髓灰質(zhì)炎確診病例2.脊髓灰質(zhì)炎排除病例3.脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4待定a.如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例，依據(jù)1〕無(wú)合格糞便標(biāo)其或無(wú)標(biāo)本〔1〕是〔2〕否T11N1口2〕發(fā)病60天后無(wú)其他病因仍殘留麻痹〔1〕是〔2〕否TllB5口3〕病例失訪〔1〕是〔2〕否TllB6口4〕病例死亡〔1〕是〔2〕否TllB7口5〕省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定〔1〕是〔2〕否TllN2口b.如為排除病例1〕病毒學(xué)分類依據(jù)1.合格糞便標(biāo)本，脊髓灰質(zhì)炎病毒別離陰性2、臨床不疑心為脊髓灰質(zhì)炎〔省級(jí)專家小組認(rèn)定〕T11D口為脊髓灰質(zhì)炎〔省級(jí)專家小組認(rèn)定〕貫性脊髓炎3創(chuàng)傷性神經(jīng)2〕臨床分類1.吉蘭-巴雷〔格林-巴利〕綜合征2.橫貫性脊髓炎3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎4.其他：T11N4口炎4.其他〔請(qǐng)注明〕-1外鄉(xiāng)脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒c.如為脊髓灰質(zhì)炎確診病病例，依據(jù)：1.外鄉(xiāng)脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒病例3.輸入脊灰野病毒再傳病例4.待定T11N3口省級(jí)疾病頇防控制中心收到本表的時(shí)間：年月日T0口口/口口/口口單位負(fù)責(zé)人〔簽字〕：，填表人：，報(bào)告日期：年月日急性緩和性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表填報(bào)單位：1.編號(hào)a.病例編號(hào)：TlA口口口口口口口口口口口2.根本情況a.病人**：b.性別1.男2.女T2B口C.出生日期：年月日T2D口口/口口/口口d.病人詳細(xì)住址：9.麻痹60天后隨訪a.是否進(jìn)展病例隨訪1.是2.否Tl0A口b.隨訪單位1.縣級(jí)2.地區(qū)級(jí)3.省Tl0B口C.隨訪日期：年月日Tl0C口口/口口/口口d.隨訪名人名稱：Tl口E口e.病例死亡1.是2.否T10E口f.病例失訪1.是2.否Tl0N1口g.是否殘留麻痹，麻痹部位1.是2.否T10G口h.左上肢1.不能運(yùn)動(dòng)2.輕微運(yùn)動(dòng)3.能水平運(yùn)動(dòng)4.能垂直運(yùn)動(dòng)5能抵抗外力運(yùn)動(dòng)6.正常運(yùn)動(dòng)Tl0G1口i.右上肢〔與9h左上肢編碼一樣〕Tl0G2口j.左下肢〔與9h左上肢編碼一樣〕Tl0G3口k.右下肢〔與9h左上肢編碼一樣〕Tl0G4口l.肢體感覺(jué)障礙〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不知道Tl0N2口部位:m.如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：天Tl0N3口n.巴彬斯基反射1.有2.無(wú)9.不能判斷Tl0H口o.踝陣攣1.有2.無(wú)9.不能判斷Tl0N4口p.肌肉萎縮1.有2.無(wú)9.不能判斷Tl0N5口部位:q.深部踺反射異常1.是2.否9.不能判斷Tl0N6口如果異常跟腱1.消失2.減弱3.正常4.亢迸9.不詳Tl0N7口膝1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳Tl0N8口肱二頭肌1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳Tl0N9口r.行走能力1.不能行走2.協(xié)助下行走3.不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走9.不詳Tl0K口s.檢查醫(yī)師1.防疫站醫(yī)師2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他〔請(qǐng)注明〕Tl0L口t.隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期：年月日Tl0M口口/口口/口口單位負(fù)責(zé)人〔簽宇〕:填表人:報(bào)告日期：年月日"急性緩和性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表"說(shuō)明1.調(diào)查目的：收集急性緩和性麻痹病例個(gè)案及隨訪信息。2.填報(bào)單位：省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.報(bào)告日期：省級(jí)方案免疫監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹60天后隨訪調(diào)查表錄入計(jì)算機(jī)，每月12-14日?qǐng)?bào)中國(guó)疾病控制中心。4.填表說(shuō)明4.1"急性緩和性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表"4.1.1急性緩和性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表〔簡(jiǎn)稱個(gè)案表〕由調(diào)查記錄局部〔左欄、中欄〕和計(jì)算編碼局部〔右欄〕組成。調(diào)查記錄局部除特別注明的工程外均采用畫(huà)圈的形式，由調(diào)查人員填寫(xiě)。編碼局部由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成。個(gè)案表局部工程與“急性緩和性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表〞〔簡(jiǎn)稱隨訪表〕中的內(nèi)容一樣，如“1.編號(hào)、2.根本情況〞等均與個(gè)案表一樣。病例編號(hào)：共11位數(shù)，第1-6位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼〔行政區(qū)劃代碼〕，7、8位表示AFP病例發(fā)病年份，9-11位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國(guó)標(biāo)編碼應(yīng)根據(jù)1999年發(fā)行的國(guó)標(biāo)碼手冊(cè)填寫(xiě)。詳細(xì)說(shuō)明略。4.2急性緩和性麻痹病例麻痹60天后隨訪表隨訪表是個(gè)案表的一局部，是由個(gè)案表的“1.編號(hào)、2.根本情況〞和本表的“9〞兩局部組成，即本表是個(gè)案表的第九局部。在完成病例調(diào)查后，填寫(xiě)個(gè)案表，隨訪表則保存在縣級(jí)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，在進(jìn)展60天隨訪時(shí)填寫(xiě)本表，并于75天內(nèi)寄送到省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，由方案免疫部門(mén)的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。詳細(xì)說(shuō)明略。疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表省地縣鄉(xiāng)村國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口一.病例調(diào)查情況1.報(bào)告日期：年月日口口口口口口口口2.調(diào)查日期：年月日口口口口口口口口3.病例**：，聯(lián)系人**：4.性別1.男2.女9.不詳口5.居住地址：6.是否為流動(dòng)人口1.是2.否9.不詳口如果是，則來(lái)自哪個(gè)?。嚎诳诳诳诳诳?.出生日期：年月日〔或年齡歲或月齡〕口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.發(fā)熱發(fā)熱日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是2.否9.不詳 口11.卡他病癥1.是2.否9.不詳 口12.眼結(jié)膜炎1.是2.否9.不詳 口13.是否死亡1.是2.否9.不詳 口14.是否接種過(guò)麻疹疫苗1.是2.否9，不詳 口如果接種過(guò)，則a.免疫史來(lái)源1.接種證2.接種卡3.家長(zhǎng)回憶9.其他口b.接種劑次1.1劑2.2劑3.2劑以上9.不詳 口C.最后一劑接種時(shí)間：年月日口口口口口口口口15.是否爆發(fā)1.是2.否9.不詳口16.是否采集標(biāo)本1.是〔填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)局部〕2.否〔到笫三項(xiàng)〕口二.實(shí)驗(yàn)室撿測(cè)17.采集血標(biāo)本1.是2.否〔到第20項(xiàng)〕口a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.地市級(jí)口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口d.標(biāo)本狀況1.合格2.不合格9.不詳口e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口f.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí)2.國(guó)家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室口上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口18.采集第二份血清標(biāo)本1.是2.否〔到第20項(xiàng)〕口a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.地市級(jí)口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口d.標(biāo)本狀況1.合格2.不合格9.不詳口e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口l.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí)2.國(guó)家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室口上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽(yáng)性2.陰性3.待定口19.采集病毒別離標(biāo)本1.是2.否〔跳到第三項(xiàng)〕口a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.國(guó)家級(jí) 口b.標(biāo)本類型1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他 口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口e.標(biāo)本狀況1.合格2.不合格9.不詳口f.病毒別離方法1.B95A2.Vero細(xì)胞3.其他口g.細(xì)胞融合病變1.陽(yáng)性2.陰性 口h.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口i.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.國(guó)家級(jí)2.其他實(shí)驗(yàn)室口麻疹病毒鑒定1.陽(yáng)性2.陰性3.待定口基因型鑒定結(jié)果1.Hl2.A3.其他口三.分類20.病例分類結(jié)果1.確診2.排除3.待定9.不詳口如果是確診病例，依據(jù)1.實(shí)驗(yàn)室確診2.流行病學(xué)聯(lián)系3.臨床確診口如果是排除病例，依據(jù)1.風(fēng)疹2.其他9.不詳口病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員："疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表"說(shuō)明1.調(diào)查目的：了解我國(guó)麻疹病例的有關(guān)信息，以采取適當(dāng)措施控制麻疹發(fā)病。2.填表單位及報(bào)送日期2.1醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)麻疹疑似病例后，如在城鎮(zhèn)應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)，如在農(nóng)村應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地區(qū)的衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)報(bào)告；衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)利用本調(diào)查表對(duì)疑似麻疹病例進(jìn)展調(diào)查。2.2每月向國(guó)家級(jí)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)展報(bào)告。3.本表供所有省份開(kāi)展疑似麻疹病例調(diào)查〔包括麻疹個(gè)案調(diào)查和麻疹爆發(fā)時(shí)個(gè)案調(diào)查〕時(shí)使用。開(kāi)展血清學(xué)撿測(cè)的城市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室工作人員將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果填人本調(diào)查表的相應(yīng)局部。4.填表說(shuō)明"疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表"說(shuō)明省、地、縣國(guó)標(biāo)碼：為6位縣國(guó)標(biāo)碼，前2位代表省，中間2位代表地市，后2位代表縣，該編碼由縣疾病控制中心〔防疫站〕統(tǒng)一填寫(xiě)。4.1第一局部：病例調(diào)查情況報(bào)告日期：為縣疾病控制中心〔防疫站〕/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防?？曝?fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式〔書(shū)面、或口頭〕收到病例報(bào)告的日期。調(diào)查日期：為縣疾病控制中心〔防疫站〕組織調(diào)查的日期。病例**：患者如為兒童，同時(shí)填寫(xiě)聯(lián)系人**。是否為流動(dòng)人口：這里指以縣為單位居住不滿3個(gè)月或無(wú)當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人群。如果為外省流動(dòng)人口，則填寫(xiě)來(lái)自省的省名和相應(yīng)的國(guó)標(biāo)碼；如果為省內(nèi)各地區(qū)、縣之間流動(dòng)的人口，則寫(xiě)來(lái)自本省，后面的方格內(nèi)填寫(xiě)縣國(guó)標(biāo)碼。出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳則填寫(xiě)估算年齡或月齡。出疹日期。是指皮膚開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。發(fā)熱日期：指病人體溫超過(guò)37℃時(shí)的日期。如未測(cè)體溫，可以家長(zhǎng)判斷為主。如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等病癥，則在相應(yīng)工程選擇“是〞；無(wú)相應(yīng)病癥，則選擇“否〞；病癥不詳，則選擇“不詳〞否死亡一項(xiàng)中，“不詳〞是指調(diào)查時(shí)失訪病例。0是否接種過(guò)麻疹疫苗：如果末接種疫苗或接種情況不詳，則直接答復(fù)第15項(xiàng)。免疫史來(lái)源：如果接種過(guò)麻疹疫苗則耍查找或詢問(wèn)接種史來(lái)源，除“接種證〞、“接種卡〞和“家長(zhǎng)回憶〞以外的其他來(lái)源為“其他〞。接種劑次：如為麻疹疫苗接種按實(shí)際承受麻疹疫苗接種次數(shù)進(jìn)展選擇，如接種次數(shù)不祥，填“9〞。最后一劑接種時(shí)間：是指發(fā)病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。是否爆發(fā)：指是否為*一起爆發(fā)中的病例。4.1.15是否采集標(biāo)本：指是否采集血清學(xué)或病毒學(xué)標(biāo)本。如果未采集標(biāo)本，則直接答復(fù)第2口項(xiàng)。4.2第二局部：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采集血清標(biāo)本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室級(jí)別：請(qǐng)選擇第一份血清在哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展檢測(cè)的。采集日期：縣級(jí)防疫人員采集病例標(biāo)本的日期。4.2.4收到標(biāo)本的日期：進(jìn)展血清學(xué)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室〔省級(jí)、地市級(jí)〕收到標(biāo)本的日期。4.2.5標(biāo)本狀況：“合格〞指在患者出疹后28天內(nèi)采集，血標(biāo)本無(wú)明顯溶血現(xiàn)象，無(wú)污染，別離的血清量大于50ml，標(biāo)本冷藏運(yùn)輸〔4-8℃〕或冷凍保存〔-20℃〕。上述條件不符其中任何一條則為“不合格〞。如果標(biāo)本采樣日期、有無(wú)污染或溶血等情況不明則為“不詳〞。4.2.6實(shí)驗(yàn)室結(jié)杲：如尚末進(jìn)展麻疹、風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測(cè)或結(jié)果可疑選擇“待定〞。4.2.7實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：地市或省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)杲的日期。4.2.8是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：指本級(jí)實(shí)驗(yàn)室是否將標(biāo)本送往上級(jí)實(shí)驗(yàn)室。4.2.9上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：指上級(jí)反響的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。4.2.10第二份血清標(biāo)本：第1份血樣采集后7-10天收集第2份血樣以重復(fù)檢測(cè)，lgM在以下情況下需采集第2份血樣4.2.10.1第1份血樣在出疹4日內(nèi)采集的，而ELISA檢測(cè)IgM為陰性，實(shí)驗(yàn)室需要采集第2份血樣來(lái)重復(fù)IgM檢測(cè)以排除第1份樣品中出現(xiàn)假陰性的可能。0.2lgM捕捉ELISA檢測(cè)結(jié)果可疑。42.10.3臨床需要對(duì)個(gè)別初診為陰性的病人做出確診。4.2.11標(biāo)本狀況：“合格〞是指標(biāo)本在出疹后5天內(nèi)收集，標(biāo)本處理后冷凍保存，并運(yùn)送實(shí)驗(yàn)室。如不符合上述條件，則為“不合格〞標(biāo)本。〞標(biāo)本情況不明時(shí)，請(qǐng)選擇“不詳〞。4.2.12細(xì)胞融合病變：如果接種病毒后細(xì)胞出現(xiàn)融合性病變?yōu)椤瓣?yáng)性〞，如無(wú)融合病變?yōu)椤瓣幮渊?。?shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：省級(jí)或國(guó)家級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果向同級(jí)麻疹流行病學(xué)監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)杲的日期。4.2.14上級(jí)實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室反響的進(jìn)展PCR檢測(cè)后結(jié)果。4.2.15級(jí)實(shí)驗(yàn)室基因型鑒定結(jié)果：指上級(jí)實(shí)驗(yàn)室反響的相應(yīng)序列分析鑒定結(jié)果。4.3第三局部：分類4.3.1病例分類：如果判定為“確診〞病例，則應(yīng)填寫(xiě)確診依據(jù)?！傲餍胁W(xué)聯(lián)系〞指任何與實(shí)驗(yàn)室確診病例有流行病學(xué)聯(lián)系的麻疹疑似病例；“臨床〞確診指病例未采集血清學(xué)或病毒學(xué)標(biāo)本也沒(méi)有與實(shí)驗(yàn)室確診病例有流行病學(xué)聯(lián)系，僅為受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生診斷為麻疹的病例。如果判定為“排除〞病例則應(yīng)填寫(xiě)排除依據(jù)?！帮L(fēng)疹〞指實(shí)驗(yàn)室診斷為“風(fēng)疹〞麻疹疑似病例?！捌渌暟ㄅc實(shí)室確診“風(fēng)疹〞病例有流行病學(xué)聯(lián)系的麻疹疑似病例?！安辉敤曋笇?shí)室診斷為雙陰性結(jié)果，又沒(méi)有與實(shí)驗(yàn)室確診麻疹或風(fēng)疹病例有流行病學(xué)聯(lián)系。4.3.2病例調(diào)查員、標(biāo)本采集員和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員簽名，對(duì)相應(yīng)工程負(fù)責(zé)?！捕?麻疹病例〔爆發(fā)〕調(diào)查表"說(shuō)明1.本表由縣疾病控制中心〔防疫站〕結(jié)合傳染病報(bào)告情況進(jìn)展填寫(xiě)。2.本表用于所有未開(kāi)展麻疹病例個(gè)案調(diào)查的散發(fā)麻疹疑似病例以及麻疹爆發(fā)中未進(jìn)展個(gè)案調(diào)查的病例的調(diào)查。建議將散發(fā)病例和爆發(fā)病例分別進(jìn)展記錄，每一起爆發(fā)單獨(dú)填寫(xiě)一*病例調(diào)查表。3.表中所有日期項(xiàng)，應(yīng)填寫(xiě)公歷日期。4.患者如為兒童，同時(shí)填寫(xiě)家長(zhǎng)**。5.家庭住址應(yīng)填寫(xiě)病人發(fā)病時(shí)家庭住址。6.流動(dòng)人口：填寫(xiě)“是〞或“否〞或“不詳〞。如是流動(dòng)人口，則寫(xiě)明來(lái)自哪個(gè)省或省內(nèi)。〔流動(dòng)人口定義同麻疹病例個(gè)案調(diào)查表〕。7.出生日期：如果出生日期確實(shí)不詳，則應(yīng)填寫(xiě)估算年齡，并標(biāo)明年齡的單位。8.出疹日期：是指皮膚開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。9.如果有咳嗽卡他性鼻炎、結(jié)膜炎等，則在相應(yīng)欄目中填“有〞；無(wú)相應(yīng)病癥，則在相應(yīng)欄中填“無(wú)〞；病癥不詳則在相應(yīng)欄目方格中填“不詳〞。10.死亡：如患者死亡相應(yīng)欄目填寫(xiě)“是〞，否則填寫(xiě)“否〞，調(diào)查時(shí)失訪病例則填“不詳〞。11.麻疹疫苗接種次數(shù)：按實(shí)際承受麻疹疫苗接種次數(shù)〔0，1，2或大于2〕填入相應(yīng)欄目，如接種次數(shù)不詳，填“不詳〞。12爆發(fā)：如果病例屬于*起爆發(fā)，則在該欄目中填寫(xiě)“是〞，如果為散發(fā)病例，則填寫(xiě)“否〞。13.如采集實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本則注明標(biāo)本類型。14實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室反響實(shí)際結(jié)果填寫(xiě)，“麻疹陽(yáng)性〞、“麻疹陰性〞、“風(fēng)疹陽(yáng)性〞“風(fēng)疹陰性〞“雙陽(yáng)性〞、“雙陰性〞。15病例分類結(jié)果：按標(biāo)準(zhǔn)定義和分類標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)〔標(biāo)準(zhǔn)及分類見(jiàn)個(gè)案調(diào)查表說(shuō)明〕。病例調(diào)查人員、實(shí)室結(jié)果填報(bào)人應(yīng)簽名，對(duì)相應(yīng)工程負(fù)責(zé)。流行性腦脊髓膜炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.根本情況1.1病例報(bào)告單位：1.2病例報(bào)告日期：年月日1.3縣級(jí)接到報(bào)告日期：年月日1.4患者**：，如是兒童其父親**：，母親**：聯(lián)系：1.5患者性別〔1〕男〔2〕女口1.6患者年齡出生日期：年月日〔陽(yáng)歷〕或：歲月齡1.7患者戶口地點(diǎn)：省市縣〔區(qū)〕1.8患者現(xiàn)在詳細(xì)住址：省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕村委會(huì)〔居委會(huì)〕村民組〔居民組〕2.發(fā)病根本情況2.1發(fā)病時(shí)間：年月日〔陽(yáng)歷〕2.2發(fā)病地點(diǎn)：省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕村委會(huì)〔居委會(huì)〕村民組〔居民組〕2.3發(fā)病地點(diǎn)近期是否有同類病人〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口2.4與同類病人接觸〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口2.5如有接觸，接觸方式〔1〕同住〔2〕陪護(hù)〔3〕同校〔4〕同班級(jí)〔5〕其他口2.6家庭內(nèi)同樣的病人〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口2.7如家庭內(nèi)有同樣的病人，根據(jù)情況填寫(xiě)下表患者**性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況2.8流腦多糖疫苗接種史〔1〕接種次數(shù)：次〔2〕不詳口2.9首次就診單位：醫(yī)院屬〔1〕省級(jí)〔2〕市級(jí)〔3〕縣級(jí)〔4〕鄉(xiāng)級(jí)〔5〕其他口2.1口首次就診日期3.主要臨床表現(xiàn)3.1發(fā)病初期上呼吸道病癥〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.2突然高熱〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.3頭痛〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.4皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.5皮膚如有黏膜淤點(diǎn)、淤斑，其部位是〔1〕四肢〔2〕軀干〔3〕其他口3.6意識(shí)障礙〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.7腦膜刺激征〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口3.8其他：4.實(shí)驗(yàn)室檢查4.1血常規(guī)采血時(shí)間：年月日結(jié)果白細(xì)胞：×109/L中性粒細(xì)胞4.2腦脊液采集時(shí)間：年月日壓力：mmHg外觀〔1〕渾濁〔2〕清〔3〕其他口4.2.3白細(xì)胞：×109/L中性粒細(xì)胞蛋白：g/L糖：mmol/L氯化物：mmol/L4.3細(xì)菌學(xué)腦脊液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕末檢查口血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕未檢查口4.3.3出血點(diǎn)〔淤點(diǎn)〕腦脊液涂片革蘭陰性雙球菌涂片〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕末檢查口培養(yǎng)〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕未檢查口其他：5.主要診治情況5.1病人隔離〔1〕是〔2〕否口5.2如隔離，隔離地點(diǎn)〔1〕醫(yī)院〔2〕在家〔3〕其他口5.3如住院，住院時(shí)間：年月日5.4如住院，醫(yī)院名稱：5.5醫(yī)院級(jí)別〔1〕省級(jí)〔2〕市級(jí)〔3〕縣級(jí)〔4〕鄉(xiāng)級(jí)〔5〕其他口5.6使用磺胺類藥物〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口5.7使用其他抗生素〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口5.8其他藥物：5.9轉(zhuǎn)歸〔1〕痊愈〔2〕好轉(zhuǎn)〔3〕末好轉(zhuǎn)〔4〕惡化〔5〕死亡口5.10如死亡，死亡日期：年月日6.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查日期：年月日猩紅熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1**：1.2性別〔1〕男〔2〕女口1.3年齡〔歲〕：口口1.4家長(zhǎng)**：1.5職業(yè)〔1〕幼托兒童〔2〕散居兒童-〔3〕小學(xué)生〔4〕中學(xué)生〔5〕大學(xué)生〔6〕農(nóng)民〔7〕工人〔8〕其他〔9〕不詳口1.6文化程度〔1〕學(xué)齡前兒童〔2〕文盲〔3〕小學(xué)〔4〕初中〔5〕高中〔6〕大學(xué)〔7〕不詳口1.7住址：縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居委會(huì)〕2.發(fā)病情況2.1發(fā)病時(shí)間：年月日2.2就診時(shí)間：年月日2.3確診時(shí)間：年月日2.4住院時(shí)間：年月日2.5出院時(shí)間：年月日2.6死亡時(shí)間：年月日2.7診斷單位：2.8報(bào)告單位：年月日2.9住院?jiǎn)挝唬耗暝氯?.10主要病癥體征2.10.1發(fā)熱〔1〕無(wú)〔2〕有體溫℃口2.10.2咽充血、咽喉痛〔1〕無(wú)〔2〕有口2.10.3皮疹〔彌漫性紅疹〕〔1〕無(wú)〔2〕有口2.10.4皮疹出現(xiàn)時(shí)間：，分布：2.10.5并發(fā)癥〔1〕無(wú)〔2〕有口2.10.6其他：2.11臨床診斷〔1〕輕型〔2〕中毒型〔3〕膿血型口2.12實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：×109/L，分類：細(xì)菌學(xué)檢查〔1〕咽拭子〔或其他病灶分泌物〕細(xì)菌培養(yǎng)：〔2〕兔疫熒光實(shí)驗(yàn)〔咽拭涂片〕：2.13轉(zhuǎn)歸〔1〕死亡〔2〕好轉(zhuǎn)〔3〕痊愈口3.流行病學(xué)調(diào)查〔病前五天內(nèi)〕3.1與病人接觸〔1〕有〔2〕無(wú)口3.2接觸時(shí)間：3.3接觸方式〔1〕同住〔2〕同教室學(xué)習(xí)〔3〕同吃〔4〕同玩?！?〕其他口3.4公共場(chǎng)所〔1〕去〔2〕未去口3.5公共場(chǎng)所類型〔1〕兒童樂(lè)園〔2〕飯店就餐〔3〕商場(chǎng)〔4〕網(wǎng)吧〔5〕影院〔6〕其他：口3.6家庭人口數(shù)：人3.7家庭居住面積：㎡3.8以往是否患過(guò)猩紅熱〔1〕患〔2〕未患口患病時(shí)間：年月日診斷單位：4.防疫措施4.1病人隔離〔1〕無(wú)〔2〕有口4.2隔離地點(diǎn)〔1〕住院〔2〕家中〔3〕單位或?qū)W?？?.3病人住室消毒〔1〕無(wú)〔2〕有口4.4病人住室通風(fēng)〔1〕好〔2〕差口4.5病人分泌物消毒〔1〕無(wú)〔2〕有口4.6其他：5.調(diào)查小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查日期：年月日包蟲(chóng)病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1**：1.2**：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性別〔1〕男〔2〕女口1.4年齡〔歲〕：口口1.5體重〔kg〕：口口1.6民族〔1〕漢族〔2〕滿族〔3〕壯族〔4〕蒙古族〔5〕維吾爾族〔6〕藏族〔7〕其他口1.7職業(yè)〔1〕農(nóng)民〔2〕牧民〔3〕學(xué)生〔4〕干部〔5〕工人〔6〕屠宰場(chǎng)工作人員〔7〕其他口1.8家庭住址：1.9居住地：省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)村2.臨床病癥與體征2.1肝區(qū)腫痛〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.2咳嗽〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.3咳血〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.4頭痛〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.5癲癇發(fā)作〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)〔l〕正?！?〕升高口嗜酸性粒細(xì)胞〔1〕正?！?〕升高口3.2免疫學(xué)檢查皮內(nèi)試驗(yàn)〔1〕正常〔2〕陽(yáng)性口3.2.2IHA〔1〕正?！?〕陽(yáng)性口3.2.3ELISA〔1〕正?！?〕陽(yáng)性口4.影像學(xué)檢查4.lB超肝臟囊胂樣病變〔1〕無(wú)〔2〕有口脾臟囊腫樣病變〔1〕無(wú)〔2〕有口腎臟囊腫樣病變〔1〕無(wú)〔2〕有口4.2*線肺部圓〔橢圓〕形陰影〔1〕無(wú)〔2〕有口其他部位陰影〔1〕腦〔2〕脾〔3〕腎口4.3CT顱腦囊腫陰影〔1〕無(wú)〔2〕有口肺部囊腫陰影〔1〕無(wú)〔2〕有口肝臟囊腫陰影〔1〕無(wú)〔2〕有口5.流行病學(xué)資料5.1在牧區(qū)工作、生活〔1〕是〔2〕否口5.2到過(guò)牧區(qū)〔1〕是〔2〕否口5.3與牧區(qū)狗接觸〔1〕無(wú)〔2〕偶爾〔3〕密切口5.4在牧區(qū)吃生菜、喝生水〔1〕無(wú)〔2〕有口6.既往治療史6.1囊腫摘除手術(shù)〔1〕無(wú)〔2〕有口6.2藥物治療史〔1〕無(wú)〔2〕有口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病例根本情況1.1病人**：1.2病人性別〔1〕男〔2〕女口1.3出生日期：年月日1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長(zhǎng)**：1.6病例戶口類型〔1〕本縣〔區(qū)〕〔2〕本省〔市／自治區(qū)〕〔3〕外省口1.7病例戶口所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院〔1〕省級(jí)〔2〕市級(jí)〔3〕縣級(jí)〔4〕鄉(xiāng)級(jí)〔5〕村級(jí)〔6〕未就診口1.10病例報(bào)告單位：1.11病例報(bào)告日期：年月日2.臨床病癥和體征2.1發(fā)熱〔1〕體溫℃〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.2腮腺非化膿性腫脹〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.3其他唾液腺非化膿性腫脹〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.4含酸性食物脹痛加劇〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.5腦膜刺激征〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不清楚口2.6睪丸脹痛〔1〕有，為單側(cè)〔2〕有，為雙側(cè)〔3〕無(wú)〔4〕不清楚口3.實(shí)驗(yàn)室資料3.1病人血標(biāo)本采集〔1〕是〔2〕否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特異性IgM抗體〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性口4.流行病學(xué)資料〔調(diào)查生病前7天內(nèi)情況〕4.1當(dāng)?shù)赜袩o(wú)同樣病例發(fā)生〔1〕有〔2〕無(wú)口4.2發(fā)病前2-3周與同樣病例有無(wú)接觸〔1〕有〔2〕無(wú)口4.3如有接觸，接觸方式〔1〕同住〔2〕陪護(hù)〔3〕同?！?〕同班級(jí)〔5〕其他口4.4家庭內(nèi)有無(wú)同樣的病人〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填寫(xiě)下表患者**性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況4.6是否接種過(guò)腮腺炎疫苗〔1〕是〔2〕否〔3〕不知道是否接種過(guò)口4.7如果接種過(guò)，最后一次接種時(shí)間：年月日4.8接種依據(jù)〔1〕接種卡〔2〕接種證〔3〕詢問(wèn)口4.9發(fā)病前3周或病后去過(guò)何地〔1〕學(xué)?！?〕幼兒園〔3〕串門(mén)〔4〕公共場(chǎng)所〔5〕其他：口4.10病人隔離〔1〕是〔2〕否口4.11如隔離，隔離地點(diǎn)〔1〕醫(yī)院〔2〕在家〔3〕其他：口4.12隔離開(kāi)場(chǎng)時(shí)間：年月日口口口口口口口口4.13隔離完畢時(shí)間：年月日口口口口口口口口4.14與患者密切接觸者的人數(shù)：人4.15根據(jù)密切接觸者的情況，填寫(xiě)下表性別年齡與患者關(guān)系接觸方式接觸時(shí)間醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果5.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日風(fēng)疹流行病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病例調(diào)查情況1.1報(bào)告日期：年月日口口口口口口口口1.2調(diào)查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例**：1.4聯(lián)系人**：1.5性別〔1〕男〔2〕女口1.6發(fā)病地址：1.7居住地址：1.8是否流動(dòng)人口〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口如果是，來(lái)自哪個(gè)?。嚎诳诳诳诳诳?.9出生日期：年月日〔或年齡歲或月齡〕口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11發(fā)熱日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口1.13卡他病癥〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口1.14眼結(jié)膜炎〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口1.15淋巴結(jié)腫大〔1〕有〔注明部位：耳后，枕后，頸部〕〔2〕無(wú)〔3〕未檢查口1.16是否死亡〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口1.17是否接種過(guò)風(fēng)疹疫苗〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口如果接種過(guò)，則：免疫史來(lái)源〔1〕接種證〔2〕接種卡〔3〕家長(zhǎng)回憶〔4〕其他口接種劑次〔1〕1劑〔2〕2劑〔3〕2劑以上〔4〕不詳口最后一劑接種時(shí)間：年月日口口口口口口口口1.18與確診的風(fēng)疹病人在14-21天接觸史〔1〕有〔2〕無(wú)〔3〕不詳口1.19是否爆發(fā)〔1〕是〔2〕否〔3〕不詳口1.20驗(yàn)是室否檢采標(biāo)本〔1〕是〔填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)局部〕〔2〕否〔轉(zhuǎn)到分類局部口2.1采集血清標(biāo)本〔1〕是〔2〕否口2.2實(shí)驗(yàn)室級(jí)別〔1〕省級(jí)〔2〕地市級(jí)口2.3收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口2.4標(biāo)本狀況〔1〕合格〔2〕不合格〔3〕不詳口2.5實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：風(fēng)疹I(lǐng)gM〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕待定口2.6實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM〔1〕陽(yáng)性〔2〕陰性〔3〕待定口2.7實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口3.分類3.1病例分類結(jié)果〔1〕確診〔2〕排除〔3〕待定〔4〕不詳口3.2如果是確診病例，依據(jù)〔1〕實(shí)室確診〔2〕臨床確診〔3〕臨床診斷口3.3如果是排除病例，依據(jù)〔l〕風(fēng)疹〔2〕其他〔3〕不詳口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日原因不明疾病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼：□□□□□□病例編碼：□□□□一般情況1.1**：______________1.2**：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：〔1〕男〔2〕女□1.4年齡〔歲〕：____________□□1.4職業(yè)：〔1〕幼托兒童〔2〕散居兒童〔3〕學(xué)生〔4〕教師〔5〕保育保姆〔6〕餐飲業(yè)