嚴(yán)呼吸衰竭高頻應(yīng)用詳解演示文稿

嚴(yán)呼吸衰竭高頻應(yīng)用詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)優(yōu)選嚴(yán)呼吸衰竭高頻應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HFOV應(yīng)用作用減輕潛在容量/氣壓傷危險(xiǎn)性降低吸入氧濃度、減少氧中毒使已存在的肺部損傷愈合（如氣漏）減少慢性肺部疾病當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HFOV適應(yīng)癥肺氣漏（氣胸，PIE）重癥均勻性肺部疾病（RDS）重癥非均勻性肺部疾?。∕AS）肺發(fā)育不良（膈疝）腹脹，胸廓活動受限當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HFOV基本設(shè)置MAP（CPAPorPEEP）△P（振幅）頻率（Hz）FiO2高容量策略：較CV壓力高2-5cmH2O低容量策略：較CV壓力低2cmH2O當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HFOV與CMV的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖HFO：高頻振蕩通氣；CMV：常規(guī)通氣；MAP：平均氣道壓當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)Eleveneligiblestudieson3,275pretermsRandomizedcontrolledtrialscomparingHFOVandCVnoevidenceofeffectonmortalityat28-30daysofagesmallreductionintherateofCLDincreasedratesofGrade3or4IVHandofperiventricularleukomalaciaonlowvolumestrategyAdverseeffectofHFOVonlongertermneurodevelopmentwasfoundinonelargetrial

CochraneDatabaseSystRev.2003;(4):CD000104.當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)Neonataldatalesschroniclungdiseaseincreasedintracranialhemorrhageandperiventricularleukomalasia

CritCare.

2002;

6(3):183–185當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)應(yīng)用注意點(diǎn)氣管插管漏氣,需更改大一號插管持續(xù)監(jiān)護(hù)SPO2，或經(jīng)皮PO2，CO2，間隙測血壓HFOV應(yīng)用前攝胸片，用后1-2h重復(fù)胸片HFOV應(yīng)用時(shí)應(yīng)維持血壓及灌注正常（必要時(shí)補(bǔ)充容量及用正性肌力藥）用低順應(yīng)性呼吸機(jī)管路可用鎮(zhèn)靜劑，但不推薦用肌松劑胸壁振蕩運(yùn)動減弱時(shí)，疑ETT阻塞，應(yīng)吸痰，吸痰后短時(shí)提高M(jìn)AP3-5cmH2O

當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HOFV的調(diào)節(jié)改變CO2：調(diào)振幅及頻率開始可設(shè)振幅于50%。逐步遞增見胸壁明顯振蕩（維持CO240-50mmHg）頻率：胎齡小頻率快，調(diào)低頻率可降低CO2當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)改善氧合調(diào)節(jié)MAP及FiO2除氣漏外原則采用高容量及低FiO2策略氣漏低容量高FiO2策略當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)搶救性HFOV：MAP高于CMV時(shí)2-5cmH2O預(yù)防性HFOV：根據(jù)肺部疾病一般MAP自8cmH2O開始，順應(yīng)性差時(shí)自10cmH2O開始遞增MAP：每次1cmH2O間隔5分鐘遞增一次，直至FiO2≤0.4上機(jī)1-2h攝胸片，維持右肺底于8-9肋水平。病情不穩(wěn)定6h后重復(fù)胸片右肺底于10肋時(shí)，下調(diào)MAP。RDS時(shí)要求肺透亮度改善FiO2≤0.3氧合穩(wěn)定，可遞減MAP。（需FiO2≥0.3示MAP下降太快）當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)HFOV時(shí)某些問題處理

低PO2時(shí)考慮氣管插管漏氣，管內(nèi)及接口處積水注意胸廓振動度（氣道阻塞？）氣漏可疑（雙肺振動對稱否？透光試驗(yàn)，立即攝胸片）肺未復(fù)張?zhí)岣進(jìn)AP，重復(fù)攝片肺擴(kuò)張過度血壓測定，下調(diào)MAP當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)高PCO2時(shí)考慮氣管插管漏氣，并發(fā)氣胸低通氣，肺復(fù)張不充分，胸廓震蕩小，增加振幅,MAP疑肺過度充氣，胸部X光檢查無上述問題下調(diào)頻率（因肺、氣道阻力下降，VT、CO2排除）當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)持續(xù)酸中毒/低血壓考慮容量，心肌收縮力肺過度擴(kuò)張（下調(diào)MAP，觀察氧合改善與否，復(fù)胸片）當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)撤機(jī)下降FiO2至<0.3后，降MAP當(dāng)X線示過度充氣時(shí)可先減MAP（>9肋）遞減MAP，每次1-2cmH2O至8cmH2O氣漏應(yīng)先降MAP，再降FiO2一般不降頻率FiO2≤0.3，MAP8cmH2O，可直接撤機(jī)或增加IMV數(shù)后轉(zhuǎn)成常頻通氣，再撤機(jī)當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)SuccessrateofHFVHomogenouslungdiseases70-80%Inhomogeneouslungdiseases50-79%Airleaks63-80%PPHN39-69%CDH22-27%當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)KeyPointsHFOVhasbeenlikenedtoCPAPwithwobbles.TheCPAPoxygenatesandthewobblesventilate.BabieswithdiffuselungdiseaseproducethebestimmediateresponsetoHFOV.ThehighvolumelowoxygenstrategyseemstogivethebestoutcomeGreatcaremustbetakentoavoidoverexpansionofthelungs.RoutineHFOVisassociatedwithalowerincidenceofchroniclungdiseasethanconventionalventilationinverypretermbabies.ThereremainconcernsthatHFOVmaybeassociatedwithahigherrateofneurologicalinjury.當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)Stephanie呼吸機(jī)HFOV治療膈疝病例報(bào)告當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)例1.湯XX，出生2小時(shí)，體重3.05Kg，胎兒B超宮內(nèi)診斷為膈疝。行剖宮產(chǎn)，APGAR評分5/7/9,FiO20.6,PIP23,PEEP4,MAP9.5,PH7.2,PO240mmHg,PCO256mmHg.生后即氣促，胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，腹中部見充氣腸管影，心臟縱膈右移，診為左膈疝。入院后即予SIMV通氣支持。2天后行左膈修補(bǔ)術(shù)，見部分空腸、回腸、脾臟疝入左胸腔，左肺發(fā)育不全，僅大拇指大小，回納臟器修補(bǔ)疝囊后回NICU,用HFOV。6天后撤離HFOV，繼續(xù)常頻2天，住院24天痊愈出院。當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)MODEHOURIMVIMV+HFOHFOHFOHFOHFO8pm10pm12MN2AM4AM8AMHFO8AMHFO8AMIMV-Freq353222222IMV-Peak2220202020201818PEEP41212121211109MAP9.01212.212.21211.210.29.2FiO20.50.550.50.450.40.40.350.3HFO-Freq(Hz)9888888HFO-Amp5553.53.532.5PO26470627078808486PCO25142403836353638pH7.217.37.367.387.47.427.47.38Pulse150145143141138130126124Bp55/3456/3858/3660/3461/4062/4264/4060/40當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)例2江XX，19h，因生后呼吸困難19小時(shí)入院。基層醫(yī)院胸部CT示膈疝。入院當(dāng)時(shí)在氣管插管純氧正壓人工通氣情況下PH7.001PO275mmhg,PCO274mmHg,HCO3-17.5mmol/L,聽診左肺聞腸鳴音，診為膈疝。立即機(jī)械通氣，用SIMV/PEEP模式：FIO20.6，PIP/PEEP20/3，MAP7.8，持續(xù)機(jī)械通氣12小時(shí)后手術(shù)治療。術(shù)中見小腸結(jié)腸均移位至胸腔，左肺發(fā)育甚差。術(shù)后HFOV支持。持續(xù)應(yīng)用4天后直接撤機(jī)。住院11天痊愈出院。當(dāng)前第32頁\共有34頁\編于星期三\19點(diǎn)MODEHOURIMVIMV+HFVHFOHFOHFOHFOHFO2pm4pm8MN10PM2AM6AM2PMHFO6AMHFO6AMIMV-Freq3032222222IMV-Peak222020202020202020PEEP4111111111110109MAP7.811.211.211.211.211.210.210.29.1FiO20.50.50.50.450.40.350.350.350.3HFO-Freq(Hz)88