中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐的指南演示文稿

中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐的指南版演示文稿當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)高尿酸血癥患病率8.4%-13.3%，呈年輕化趨勢。90%的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者是由于腎小球?yàn)V過率和/或腎小管分泌障礙引起。高尿酸血癥可加重腎臟病的進(jìn)展和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致CKD、心腦血管疾病、代謝性疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險因素。當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)血尿酸每升高60umol/L（1mg/L），腎臟病風(fēng)險增加7%-11%，腎功能惡化的風(fēng)險增加14%。血尿酸水平男性≥420umol/L（7.0mg/dl），女性≥360umol/L（6.0mg/dl）發(fā)生終末期腎臟病的危險分別增加4倍和9倍。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)腎臟疾病高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥的病因包括：尿酸排泄減少、尿酸生成增加及兩者兼而有之三大類。腎臟尿酸代謝過程：濾過（腎小球100%濾過）-重吸收（98%在近段腎小管S1段重吸收）-分泌（50%在S2段分泌）-分泌后重吸收（40%-44%在S3段分泌后重吸收）。6%-10%腎小球?yàn)V過的尿酸排出體外。疾病、藥物、遺傳等因素科導(dǎo)致腎臟尿酸排泄功能下降，導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)在CKD的進(jìn)展過程中，高尿酸血癥有加速腎小球性高血壓和血管損傷的作用，是腎間質(zhì)血管病變的獨(dú)立危險因素，導(dǎo)致與惡化的腎小球硬化和腎小管間質(zhì)性疾病相關(guān)的臨床蛋白尿和腎衰竭的發(fā)生。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期終末期腎病GFR中度下降GFR嚴(yán)重減少腎損傷伴隨GFR輕度下降腎損傷伴隨GFR正?；蛏?期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90腎小球?yàn)V過率毫升/分/1.73平方米當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性>420umol/L、非絕經(jīng)期女性>360umol/L。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)高尿酸血癥的分型排泄不良型：UEUA＜3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。生成過多型：UEUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA≥5.5%?；旌闲停篣EUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。注：UEUA（尿尿酸排泄率）＝尿尿酸（umol/d）/體表面積（1.73m2）；FEUA＝（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）?！鳦KD時：尿尿酸排泄情況多為排泄不良型。當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)腎臟疾病高尿酸血癥的治療治療原則非透析患者的治療血液透析患者腹膜透析患者腎移植患者急性腎損傷當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)治療原則一、避免攝入高嘌呤食物如動物內(nèi)臟，控制肉類、海鮮和豆類等攝入，多飲水，避免飲酒及富含果糖的飲料，低鹽飲食，規(guī)律鍛煉。二、全面篩查高尿酸血癥相關(guān)心血管疾病風(fēng)險并積極控制，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動脈疾病及吸煙等。當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)治療原則三、避免應(yīng)用可升高血尿酸的藥物，包括噻嗪類和袢利尿劑、某些抗結(jié)核藥、小劑量水楊酸類藥物、某些降糖藥（磺酰胺類和雙胍類降糖藥）、含有乙醇的藥物、左旋多巴、環(huán)孢素A、他克莫司等。四、適當(dāng)堿化尿液。尿PH值有利于尿酸鹽結(jié)晶和從尿液排出，PH＞7.0易形成結(jié)石。五、CKD患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標(biāo)與是否發(fā)生痛風(fēng)、原發(fā)病、是否透析、是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)治療原則六、CKD合并高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇原則：1.對于eGFR＜30ml/min.1.73m2且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2時，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。2.對于合并腎結(jié)石的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、降尿酸藥物的選擇原則3、對于eGFR≥30ml.min-1.（1.732）-1且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2時，可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進(jìn)尿酸排泄的藥物；若24h尿尿酸排泄率＞4200umol/1.73m2時，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。4、使用促進(jìn)尿酸排泄藥物的治療過程中，應(yīng)充分堿化尿液，定期隨訪尿量、尿液PH、尿結(jié)晶、尿尿酸排泄率和泌尿系統(tǒng)超聲。（尿液PH應(yīng)控制在，24小時尿尿酸排泄率不宜超過4200umol/1.73m2。若在超過該值的情況下血尿酸仍無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)改用抑制尿酸生成的藥物，或者減少促進(jìn)尿酸排泄藥物劑量，并聯(lián)合使用抑制尿酸生成的藥物）。當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、降尿酸藥物的選擇原則5、使用別嘌醇前如條件允許，建議行HLA-B5801基因檢測，陽性者避免使用。腎功能減退者，別嘌醇最大劑量應(yīng)據(jù)eGFR調(diào)整，在此情況下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)改用非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物，后者可聯(lián)用別嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療不能使血尿酸水平達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合治療。7、若抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥足劑量治療或聯(lián)合治療血尿酸水平無法達(dá)標(biāo)，有條件時可加用或改用尿酸氧化酶。當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)治療原則七、所有降尿酸藥物均應(yīng)從低劑量開始使用，逐漸加量，直到血尿酸降至目標(biāo)范圍。八、應(yīng)根據(jù)藥物的代謝動力學(xué)以及患者腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物劑量。當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD非透析患者一、藥物治療時機(jī)：無痛風(fēng)患者在非藥物治療3個月后血尿酸≥420umol/L時可給予降尿酸藥物治療。痛風(fēng)患者血尿酸≥360umol/L、嚴(yán)重痛風(fēng)患者血尿酸≥300umol/L時，應(yīng)給予降尿酸藥物治療。二、控制靶目標(biāo)：無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南建議：合并痛風(fēng)的CKD患者建議控制血尿酸＜360umol/L；合并嚴(yán)重痛風(fēng)的CKD患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作≥2次/年）建議控制血尿酸＜300umol/L。其他CKD患者：建議控制血尿酸在年齡、性別所對應(yīng)的正常范圍，一般＜420umol/L；不建議應(yīng)用藥物長期控制血尿酸＜180umol/L當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)三、非藥物治療避免高嘌呤飲食，嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其啤酒和黃酒；肥胖者，建議采用低熱量、平衡膳食，增加運(yùn)動量，以達(dá)到理想體重；保證充分飲水，以保持每日尿量2000ml以上；積極控制與高尿酸血癥相關(guān)的心血管疾病危險因素；避免應(yīng)用可升高血尿酸的藥物。CKD非透析患者當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD非透析患者四、降尿酸藥物治療（一）、抑制尿酸生成的藥物；黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑：1、別嘌醇：推薦從低劑量開始治療，一般為100mg/d，逐漸增加劑量使血尿酸達(dá)標(biāo)。劑量據(jù)eGFR調(diào)整。代謝產(chǎn)物羥嘌呤醇經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退患者可積聚，增加嚴(yán)重過敏風(fēng)險，建議查基因當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD非透析患者2、非布司他：作用更強(qiáng)，時間長，不影響嘌呤和嘧啶正常代謝；雙通道排泄（49%通過腎臟代謝，45%通過糞便排泄），輕中度腎功能減退（eGFR＞30ml.min-1.（1.732）-1）時不需減量?？捎糜趧e嘌醇過敏及HLA-B5801基因陽性者、不耐受和治療失敗者；重度腎功能減退需減量及監(jiān)測腎功能。嚴(yán)重肝功能損害慎用，個別過敏。起始劑量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未達(dá)標(biāo)，劑量遞增20mg/d，最大劑量80mg/d。如果血尿酸低于靶目標(biāo)值60umol/L以上時，酌情遞減20mg/d。當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)CKD非透析患者（二）促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆。腎功能正常這推薦劑量50-100mg/deGFR30-60ml.min-1.（1.732）-1者推薦劑量50mg/d。eGFR＜30ml.min-1.（1.732）-1者慎用，腎結(jié)石和急性尿酸性腎病慎用。使用注意：飲水量2000ml/d以上；堿化尿液PH值；定期隨訪尿PH值、尿尿酸排泄率、尿結(jié)晶和泌尿系統(tǒng)超聲。如尿尿酸排泄率超過＞4200umol.d-1.（1.732）-1或出現(xiàn)泌尿系結(jié)石需減量或停用。當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)（三）、新型降尿酸藥物托匹司他促進(jìn)尿酸分解的藥物：重組尿酸氧化酶100%從肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由膽汁排泄，腎臟安全性高。成人起始劑量20mg/d，最大劑量80mg/d，2次/d。類似非布司他，抑制作用具有選擇性，不影響其他嘌呤和嘧啶合成。黃曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重組尿酸氧化酶：培戈洛酶。兩者均未在國內(nèi)上市。沒有腎功能減退患者使用數(shù)據(jù)。當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)（四）、其他具有降尿酸作用的藥物氯沙坦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑通過抑制URAT1活性促進(jìn)尿酸排泄卡格列凈達(dá)格列凈依帕列凈尤其優(yōu)于2型糖尿病患者，利于血糖控制、降血壓、減低體重、減少腎小球?yàn)V過壓當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)（五）、急性痛風(fēng)發(fā)作當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、血液透析患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療----靶目標(biāo)非糖尿病腎病、高齡、營養(yǎng)不良的血液透析患者，透析前血尿酸≥540umol/L可用藥，但不＜500umol/L。合并糖尿病的血透患者（尤其同時合并心血管并發(fā)癥）透析前血尿酸水平應(yīng)控制在相應(yīng)性別和年齡人群的正常范圍合并痛風(fēng)患者的治療時機(jī)和靶目標(biāo)參考CKD非透析患者當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、血透患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、血透患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)降尿酸藥物治療當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、血透患者的預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作秋水仙堿：不被透析濾過，增加透析患者肌肉-神經(jīng)毒性。推薦0.25mg/次，2次/周?？煽紤]使用非甾體類抗炎藥，需低劑量使用。當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)六、血透患者：痛風(fēng)發(fā)作時的藥物使用秋水仙堿：可單次使用0.5mg，2周內(nèi)不重復(fù)使用。NSAIDs：可使用。糖皮質(zhì)激素：0.5mg.kg-1.d-1并快速減量。如30mg/d，可每2天減量5mg。促腎上腺皮質(zhì)激素其他：白介素、卡納單抗當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)七、腹透患者痛風(fēng)的治療當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期三\20點(diǎn)腎移植患者環(huán)孢素使用者存在風(fēng)險，無需對腎移植受者無癥狀性高尿酸血癥進(jìn)行治療。急性發(fā)作可短期使用NASIDs及糖皮質(zhì)激素，秋水仙堿0.5mg/d，至少3d