臨床營(yíng)養(yǎng)支持(唐偉)

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery當(dāng)前第1頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)ICU四大技術(shù)呼吸支持循環(huán)支持血液凈化（腎臟替代治療）營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前第2頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機(jī)體氮平衡，保持瘦肉體，促進(jìn)病人康復(fù)。因此有靜脈高營(yíng)養(yǎng)的概念。新的營(yíng)養(yǎng)支持觀(guān)念認(rèn)為，其目的是提供代謝底物，維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，修復(fù)組織，促進(jìn)病人康復(fù)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念。（腸外營(yíng)養(yǎng)支持）60年代Randell將太空飲食，即要素膳應(yīng)用于臨床。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持）80-90年代以后是臨床營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用階段。近10余年則是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持深入研究的階段。當(dāng)前第4頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率下降。因此，按原靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積?，F(xiàn)在，腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。當(dāng)前第5頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的誤區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無(wú)；越多越好，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)；不了解有計(jì)劃的組成“全合一”營(yíng)養(yǎng)配制劑的原理，達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)治療的要求和目的；提及營(yíng)養(yǎng)就想到腸外營(yíng)養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？如何選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持的途徑？當(dāng)前第7頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？當(dāng)前第8頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)什么是營(yíng)養(yǎng)?營(yíng)養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長(zhǎng)，修復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。營(yíng)養(yǎng)需求

營(yíng)養(yǎng)攝入當(dāng)前第9頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查

Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。當(dāng)前第10頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)各類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性腸病患者80％惡性腫瘤患者85％當(dāng)前第11頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主辦了中國(guó)首個(gè)大規(guī)模的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。計(jì)劃對(duì)全國(guó)10個(gè)大城市11家三級(jí)甲等醫(yī)院的12000例住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。該調(diào)查涉及普通外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科6個(gè)臨床科室。截止到2005年9月為止，對(duì)5303例患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的中期分析已有初步報(bào)告：當(dāng)前第12頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為12.4%，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的39.6%，營(yíng)養(yǎng)支持的方式多為PN。許多存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的非外科患者（37.8~46.8%）尚沒(méi)有得到應(yīng)有的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營(yíng)養(yǎng)支持的比例僅占需要營(yíng)養(yǎng)支持者的1/2左右。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006;14:4:263

當(dāng)前第13頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損 肌肉 肺臟 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)

當(dāng)前第14頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)大腦功能焦慮和抑郁評(píng)分上升

特殊維生素缺乏（VitB6、VitB12）損害大腦功能

當(dāng)前第15頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)低心排量、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓40％由于心肌萎縮所致，60％由于心臟容積下降。正常營(yíng)養(yǎng)不良心臟功能當(dāng)前第16頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)蛋白質(zhì)消耗＞20％膈肌萎縮最大通氣量下降呼吸調(diào)節(jié)受損呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第17頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸粘膜萎縮吸收不良腹瀉胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)不良正常當(dāng)前第18頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)免疫功能在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高當(dāng)前第19頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）當(dāng)前第20頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù)（1）體重丟失＞10%（2）白蛋白2.8-3.5——輕度營(yíng)養(yǎng)不良

2.1-2.7——中度營(yíng)養(yǎng)不良＜2.1——重度營(yíng)養(yǎng)不良（3）肌肝身高指數(shù)60%-80%--中度營(yíng)養(yǎng)不良＜60%——嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良總淋巴計(jì)數(shù)（）×10/L—輕度營(yíng)養(yǎng)不良（）×10/---中度營(yíng)養(yǎng)不良＜0.8×10/L---重度營(yíng)養(yǎng)不良2.5-7天以上無(wú)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。3.疾病持續(xù)時(shí)間估計(jì)超過(guò)10天。當(dāng)前第21頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10％以上，或6個(gè)月體重改變超過(guò)10％。高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術(shù)、腫瘤。營(yíng)養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開(kāi)放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。胃腸道疾患或手術(shù)：吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。使用某些藥物或治療：放療、化療。當(dāng)前第22頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第23頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊崃繑z入不足所造成，常見(jiàn)于慢性疾病和長(zhǎng)期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱(chēng)作“消瘦”；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降；脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過(guò)外源性熱量供應(yīng)足以節(jié)省內(nèi)生性蛋白質(zhì)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白等均會(huì)有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。在進(jìn)行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標(biāo)常常在正常的范圍內(nèi)，而并不反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會(huì)低于30g／L。當(dāng)前第25頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）

也稱(chēng)為“應(yīng)激性饑餓”，是機(jī)體對(duì)饑餓與炎癥的一種綜合反應(yīng)，常見(jiàn)于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷；低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）；外源性供能不能逆轉(zhuǎn)其分解代謝。此時(shí)，血清白蛋白水平是反映機(jī)體SIRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機(jī)制：①由于血管通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；②某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；③白蛋白分解代謝率增加；④由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。當(dāng)前第27頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較當(dāng)前第28頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良多器官功能受損感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加當(dāng)前第29頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間；SIRS的程度。當(dāng)前第30頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？當(dāng)前第31頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類(lèi)、脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱(chēng)NPC。

能量代謝當(dāng)前第32頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)熱能的需要量

經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法

美國(guó)FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日?；顒?dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50維持治療：25～35Kcal/Kg糾正營(yíng)養(yǎng)不良：35～45Kcal/Kg

當(dāng)前第33頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)熱量供應(yīng)的計(jì)算計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗根據(jù)經(jīng)驗(yàn)計(jì)算：20～35Kcal/kg/d。每天以25kcal/kg供給能量可滿(mǎn)足大多數(shù)病人的需要。根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y)

應(yīng)激系數(shù)：BEE×1.2～2.5

當(dāng)前第34頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)應(yīng)激系數(shù)當(dāng)前第35頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物－葡萄糖脂肪－脂肪乳蛋白質(zhì)－氨基酸三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++

維生素－水溶性（VitC、B、葉酸）脂溶性（VitA、D、E、K）微量元素－銅、鐵、鉻、錳等水當(dāng)前第36頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)。每日最低需要量為100g，以保證依賴(lài)葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。一般4～5g/kg/d為宜,嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝3～4g/kg/d。機(jī)體一般對(duì)葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應(yīng)低于4～5mg/kg/min；嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在2～2.5mg/kg/min。當(dāng)前第37頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質(zhì)成人需要量1～1.5g/kg脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用單獨(dú)輸入速度應(yīng)＞10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥－急性胰腺炎）當(dāng)前第38頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d應(yīng)和能源物質(zhì)同時(shí)輸入，以利于蛋白質(zhì)合成。當(dāng)前第39頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)蛋白質(zhì)需要量的計(jì)算1g氮＝6.25g蛋白質(zhì)（1g蛋白質(zhì)＝1／6.25g氮）正常需要量約1g/kg/d蛋白質(zhì)（用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等）應(yīng)激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質(zhì)

例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質(zhì)計(jì)需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)60g，即需氮60/6.25＝9.6g氮，約合10.3%復(fù)方氨基酸600ml。當(dāng)前第40頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分的NPC。所需熱量（kcal）／所需氮量（g）的比值稱(chēng)作熱氮比。當(dāng)前第41頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:1營(yíng)養(yǎng)支持150～200:1當(dāng)前第42頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)電解質(zhì)的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4.5~9g）鉀：60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）鎂：12~14mmol（5~7ml25%MgSO4）磷：0.15~0.5mmol/kg/d（PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol）鈣：200~400mg/d當(dāng)前第43頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)其他腸外營(yíng)養(yǎng)支持常用藥物水樂(lè)維他?Soluvit?（注射用水溶性維生素）：滿(mǎn)足成人和兒童每日對(duì)水溶性維生素的生理需要。維他利匹特?Vitalipid?

（脂溶性維生素注射液）：用以滿(mǎn)足成人每日對(duì)脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。安達(dá)美?Addamel?（多種微量元素注射液

）：用以滿(mǎn)足成人每日對(duì)微量元素的生理需要。格利福斯?Glycophos（甘油磷酸鈉

）：

成人靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的磷補(bǔ)充劑，用以滿(mǎn)足人體對(duì)磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。

當(dāng)前第44頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)原則當(dāng)前第45頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液500ml－100kcal

10%葡萄糖液500ml－200kcal

25%葡萄糖液500ml－500kcal

10%脂肪乳劑500ml－550kcal

20%脂肪乳劑250ml－500kcal5％復(fù)方氨基酸500ml－3.6gN

10.3％復(fù)方氨基酸200ml－3.04gN當(dāng)前第46頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

如何選擇臨床營(yíng)養(yǎng)途徑？

當(dāng)前第47頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道以?xún)?nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。當(dāng)前第48頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）：指經(jīng)靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)，又稱(chēng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。當(dāng)前第49頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營(yíng)養(yǎng)所改變。此時(shí)，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，反會(huì)引起更多的代謝紊亂。而維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡則為第一需要。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48-72ｈ后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要量供給。當(dāng)前第50頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時(shí)加PN。需要營(yíng)養(yǎng)量較高或期望在短時(shí)間內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，可用PN。胃腸功能恢復(fù)后，而需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間又較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)設(shè)法使用EN。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)是聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN當(dāng)前第51頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前第52頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）單瓶輸注串瓶輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液（TotalNutrientAdmixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。當(dāng)前第53頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)在9個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)：采用單瓶輸注的占80％采用全合一營(yíng)養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20％

當(dāng)前第55頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻輸入，有利于更好的代謝和利用；減少或避免了某種營(yíng)養(yǎng)劑單獨(dú)輸注時(shí)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機(jī)會(huì)；減輕護(hù)士的工作量；各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋?zhuān)瑵B透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。當(dāng)前第56頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)；抗腫瘤治療期間。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：非感染性感染性代謝性：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏器官功能損害：肝及膽道損害腸道結(jié)構(gòu)和功能損害代謝性骨病當(dāng)前第58頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)／鎖骨下靜脈。周?chē)o脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)1年左右。當(dāng)前第59頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15％）充足的氮源適當(dāng)?shù)娜萘砍掷m(xù)輸入常規(guī)監(jiān)測(cè)（肝功、血脂1~2次/周）當(dāng)前第60頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時(shí)，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯水電解質(zhì)平衡紊亂；腹脹、腸鳴音未聞及，預(yù)計(jì)該患者10日內(nèi)不能進(jìn)食，擬行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者體重70kg；計(jì)算：每日熱量25kcalx70kg=1750kcal/d

糖脂比60:40

脂肪供給量1750kcal/dx0.4=700kcal/d

葡萄糖供給量1750kcal－700kcal=1050kcal/d

蛋白質(zhì)供給量1.5g/kgx70kg=105g/d（16.8gN）當(dāng)前第61頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)全合一營(yíng)養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g）

50％葡萄糖400ml－800kcal10％葡萄糖500ml－200kcal脂肪熱卡：720kcal20％脂肪乳400ml10.3％復(fù)方氨基酸1000ml含氮15.2g電解質(zhì)（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯）維生素（水樂(lè)維他1～2支、維他利匹特10ml）微量元素（安達(dá)美10ml）胰島素（參考血糖水平）當(dāng)前第62頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d總液量：約2500ml葡萄糖濃度：10％糖:脂肪：58:42熱氮比：113:1當(dāng)前第63頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第64頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展－谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏：補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道粘膜完整性和調(diào)節(jié)免疫功能

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降當(dāng)前第65頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展－中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線(xiàn)粒體氧化，較少依賴(lài)肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過(guò)氧化不產(chǎn)生花生四烯酸，沒(méi)有免疫抑制當(dāng)前第66頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前第67頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成當(dāng)前第68頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等；術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

當(dāng)前第69頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉休克極度吸收不良者當(dāng)慎用當(dāng)前第70頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

因此，腸道粘膜的屏障功能有賴(lài)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前第71頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)－機(jī)械屏障維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)－生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA－免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌－化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流。

從而預(yù)防和減少了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位當(dāng)前第72頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸道菌群生理功能

能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%的熱量；靶位效應(yīng)：腸道內(nèi)有500多種微生物，它們占據(jù)相應(yīng)靶位，互相拮抗，但相輔相成，形成一個(gè)穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡；促進(jìn)小腸絨毛生長(zhǎng)、發(fā)育及新生血管形成。當(dāng)前第73頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細(xì)胞上的許多細(xì)菌結(jié)合靶位暴露出來(lái)，為致病力較強(qiáng)的非共生菌留下定植空間，同時(shí)大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)。為預(yù)防應(yīng)激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)胃內(nèi)pH值升高大于4時(shí)，其抑菌作用減弱、消失，從口咽部下移至胃內(nèi)的細(xì)菌和真菌在胃內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖，并向小腸遷移。胃腸道是對(duì)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的器官之一，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可使胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道內(nèi)細(xì)菌和真菌移位至血液、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺等組織器官。因此，病理情況下，胃腸道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等內(nèi)臟器官的重要平臺(tái)。當(dāng)前第74頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床意義盡早從腸道供給營(yíng)養(yǎng)可以增加內(nèi)臟血流、減少腸源性?xún)?nèi)毒素的轉(zhuǎn)移以及炎性調(diào)節(jié)因子的釋放，可以減弱機(jī)體對(duì)損傷的代謝反應(yīng)。對(duì)于危重病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于其營(yíng)養(yǎng)支持作用。當(dāng)前第75頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則

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如果腸道有功能，且能安全使用時(shí)，就使用它。當(dāng)前第76頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而手術(shù)后早期胃腸動(dòng)力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動(dòng)力在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi)已基本恢復(fù)SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours當(dāng)前第77頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)觀(guān)念更新許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識(shí)：手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的；在降低蛋白質(zhì)分解,促進(jìn)胃腸動(dòng)力及功能恢復(fù)，保護(hù)腸粘膜屏障，減少對(duì)肝功能的影響，減少住院費(fèi)用等方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施。當(dāng)前第78頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)50%-60%我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)10%-20%當(dāng)前第79頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

當(dāng)前第80頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑推薦意見(jiàn)鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2～3周的患者；管飼時(shí)頭部抬高30～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C)如施行了近端胃腸道的吻合，可通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B)非腹部手術(shù)患者,若需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者,首選PEG作為管飼途徑。(C)當(dāng)前第81頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯／雞湯／米湯勻漿液商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：三大營(yíng)養(yǎng)素、維生素和礦物質(zhì)齊備，熱量及液體量明確。易消化吸收或不需消化即能吸收。根據(jù)臨床應(yīng)用特點(diǎn)，又可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的平衡的制劑和針對(duì)某種疾病的特殊制劑。當(dāng)前第82頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)整蛋白為氮源的制劑（非要