主動(dòng)脈夾層分型及治療

主動(dòng)脈夾層的改良分型及治療對(duì)策探討

孫立忠當(dāng)前第1頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的基本概念主動(dòng)脈夾層？夾層動(dòng)脈瘤？ 主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型方法當(dāng)前第2頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后當(dāng)前第3頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)主動(dòng)脈夾層術(shù)前需要明確的問題要不要手術(shù)？能否手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？怎樣手術(shù)？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？近遠(yuǎn)期效果如何？當(dāng)前第4頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型的依據(jù)—根部病變的程度當(dāng)前第5頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)改良分型的方法

A1型：竇部正常型竇管交界和其近端正常無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型：根部輕度受累型主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型：根部重度受累型竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全當(dāng)前第6頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（1）

確定手術(shù)時(shí)機(jī)原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭當(dāng)前第7頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（2）

確定手術(shù)方式

A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方當(dāng)前第8頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（2）

確定手術(shù)方式

A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動(dòng)脈瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù)（David手術(shù)）或其改良術(shù)式：如替換其中一個(gè)或兩個(gè)竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動(dòng)脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù)當(dāng)前第9頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（2）確定手術(shù)方式A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)當(dāng)前第10頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（3）

初步判定預(yù)后A1型：方法簡(jiǎn)單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤不用抗凝長(zhǎng)期效果好A2型：手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A3型：手術(shù)技術(shù)難度小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高需長(zhǎng)期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差個(gè)別患者因左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡當(dāng)前第11頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)B型主動(dòng)脈夾層的改良分型

分型依據(jù)主動(dòng)脈弓部有無受累降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位當(dāng)前第12頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)弓部有無受累BN型（難字的漢語拼音字頭）夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部BY型（易字的漢語拼音字頭）遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端當(dāng)前第13頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）

降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常當(dāng)前第14頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常當(dāng)前第15頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）

胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張當(dāng)前第16頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（1）

根據(jù)新的分型選擇基本方法

部分BY3型和所有BN型—深低溫停循環(huán)左股動(dòng)、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注當(dāng)前第17頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（1）根據(jù)新的分型選擇基本方法

BY1、BY2型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)脈輸入技術(shù)”

?靜脈肝素化左股動(dòng)脈插入動(dòng)脈灌注管

?動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連貯血器

?術(shù)野出血吸入貯血器備用

?隨時(shí)快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注當(dāng)前第18頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（1）

根據(jù)新的分型選擇基本方法部分BY3型—常溫股動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流?靜脈肝素化左股動(dòng)、靜脈插管

?體外循環(huán)并行、使遠(yuǎn)端得到灌注

?需要保溫同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢動(dòng)脈壓

?保證近心端灌注壓在60—80mmHg

當(dāng)前第19頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)深低溫停循環(huán)常溫單純阻斷+血泵法血液回收動(dòng)脈輸入技術(shù)選擇基本方法常溫股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流當(dāng)前第20頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)該分型的臨床意義（2）根據(jù)新的分型選擇手術(shù)方法B1型部分胸降主動(dòng)脈切除人工血管替換術(shù)B2型部分胸降主動(dòng)脈切除人工血管替換加遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的b型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型