人工關節(jié)置換術后康復

第七章

人工全髖關節(jié)置換術后

的康復當前第1頁\共有142頁\編于星期四\15點學習要求

掌握全髖關節(jié)置換術后的康復評定和治療掌握人工全膝關節(jié)置換術的康復評定和治療掌握人工全肩關節(jié)置換術后的康復評定和治療熟悉髖關節(jié)的功能解剖及生物力學特點熟悉人工全膝關節(jié)置換術的臨床特點熟悉人工全肩關節(jié)置換術的臨床特點當前第2頁\共有142頁\編于星期四\15點第一節(jié)全髖關節(jié)置換術后

當前第3頁\共有142頁\編于星期四\15點一、概述人工關節(jié)置換外科和康復醫(yī)學取得成就自20世紀60年代以來的發(fā)展人工全髖、關節(jié)置換技術已經(jīng)被肯定術后康復治療技術也獲得肯定術后康復治療的基礎和臨床研究方面更高要求當前第4頁\共有142頁\編于星期四\15點二、臨床特點(一)髖關節(jié)的功能解剖及生物力學特點

髖關節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)髖關節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關節(jié)髖關節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體當前第5頁\共有142頁\編于星期四\15點髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關節(jié)面擴大為環(huán)形以緊抱股骨頭髖臼通過股骨頭向股骨頸傳導的應力大小和作用力的方向當前第6頁\共有142頁\編于星期四\15點2.髖關節(jié)周圍肌肉群

(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌

組成,還是包括股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。當前第7頁\共有142頁\編于星期四\15點(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成，協(xié)助肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌。當前第8頁\共有142頁\編于星期四\15點(4)大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成；輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌。當前第9頁\共有142頁\編于星期四\15點(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜張肌組成。(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長頭、髂腰肌等。當前第10頁\共有142頁\編于星期四\15點

3.髖關節(jié)正常關節(jié)活動度屈曲0～125°，伸展0～15°內(nèi)收、外展各0～45°內(nèi)旋、外旋各0～45°當前第11頁\共有142頁\編于星期四\15點

4.股骨頭負重區(qū)

此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65°，股骨頭重心位于此半球狀頭的幾何

中心處。當前第12頁\共有142頁\編于星期四\15點5.前傾角

股骨頸軸與額狀面形成一個銳角，稱為前傾角。是股骨干兩個重要的角度關系之一。

當前第13頁\共有142頁\編于星期四\15點前傾角測量：α＝sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點間的距離。前傾角增大---外翻。當前第14頁\共有142頁\編于星期四\15點

6.頸干角或內(nèi)傾角

成人正常頸干角范圍110°～140°，

平均為127°。大于正常為髖外翻，此時股骨頭所承受的壓力增加。小于正常為髖內(nèi)翻，此時股骨頭、頸

部的壓力分布正好與髖外翻相反。當前第15頁\共有142頁\編于星期四\15點7.股骨距

是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方是直立負重時壓應力最大的部位當前第16頁\共有142頁\編于星期四\15點8.髖關節(jié)力學

(1)雙足站立時，髖關節(jié)支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點。每側(cè)髖關節(jié)支持人體重量的31%，應力垂直作用在髖關節(jié)上。

當前第17頁\共有142頁\編于星期四\15點

(2)單足站立負重負重一側(cè)髖關節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對側(cè)下肢。約為體重的81%。該重心通過負重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關節(jié)，使骨盆傾斜。當前第18頁\共有142頁\編于星期四\15點

(3)步行時單腿負重

兩側(cè)髖關節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動的對側(cè)下肢。受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用。股骨內(nèi)收，股骨頭受到三維空間合力的作用。當前第19頁\共有142頁\編于星期四\15點跑步過程中髖關節(jié)承受的壓力是1/3～5倍于體重的重量。股骨頭和髖臼之間的不均衡。股骨頭和髖臼之間的壓力增加。每一次跨步髖關節(jié)的平均活動范圍大約是40°～50°（30°～40°屈曲和5°～10°伸展）。當前第20頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)人工全髖關節(jié)固定方式1.骨水泥是固定人工關節(jié)假體的理想材料和重要方法

骨水泥假體的松動率和翻修率均低于非骨水泥型假體適用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者當前第21頁\共有142頁\編于星期四\15點2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu)長入組織的面積很有限適合>65歲的患者當前第22頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)髖關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥1.術后脫位

關節(jié)既往有手術史手術部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失當前第23頁\共有142頁\編于星期四\15點假體之間撞擊手術入路、假體位置放置不當關節(jié)周圍軟組織張力差術后康復治療或活動時下肢體位不當當前第24頁\共有142頁\編于星期四\15點2.人工假體脫位處理整復后反復脫位或整復失敗者，考慮重新手術固定。假體位置無錯誤，可麻醉下手法復位髖關節(jié)固定在屈曲20°、外20°～30°

位，后側(cè)脫位者應將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位。當前第25頁\共有142頁\編于星期四\15點術后避免過度內(nèi)收屈髖的動作。如有關節(jié)不穩(wěn)定者，延長外固定時間。當前第26頁\共有142頁\編于星期四\15點(四)深靜脈血栓形成是術后最嚴重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞40％

～60％的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高當前第27頁\共有142頁\編于星期四\15點深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)；高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關節(jié)骨折史；長時間的被動體位、術中止血帶的使用時間過長；長期臥床體弱下肢活動明顯受限；損傷增加血管間接損傷。當前第28頁\共有142頁\編于星期四\15點

(五)疼痛

術后能明顯緩解髖疼痛。術后幾個月疼痛常見。關節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方。當前第29頁\共有142頁\編于星期四\15點髖臼的松動或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高。當前第30頁\共有142頁\編于星期四\15點(六)假體松動

假體松動是關節(jié)置換術遠期失敗的主要原因。1.髖關節(jié)假體松動分為三期早期5年以內(nèi)中期5～10年遠期10年以上當前第31頁\共有142頁\編于星期四\15點2.假體松動的相關因素

①機械因素假體-骨或骨水泥、骨界面的微動假體磨損假體對周圍應力的遮擋作用假體與骨界面間出現(xiàn)>150μm，抑制骨的生長。微動<28μm，不影響骨組織向假體表層的長入。當前第32頁\共有142頁\編于星期四\15點②體重或負重：體重>80kg有不利影響。③手術原因：假體植入位置不當。④骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應⑤年齡：年齡過大、原發(fā)病致殘嚴重、骨質(zhì)疏松、手術創(chuàng)傷等。當前第33頁\共有142頁\編于星期四\15點

(七)異位骨化

發(fā)生率在5%～81%1.異位骨化兩個主要特征

①發(fā)病為多因素起源②形成廣泛骨化當前第34頁\共有142頁\編于星期四\15點2.髖關節(jié)異位骨化分級

髖關節(jié)X線正位上骨化分為4級:Ⅰ級：髖關節(jié)周圍組織內(nèi)骨島形成Ⅱ級：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對位骨表面至少1cm當前第35頁\共有142頁\編于星期四\15點Ⅲ級：髖關節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化Ⅳ級：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強直。當前第36頁\共有142頁\編于星期四\15點3.導致異位骨化的危險因素①性別：男性是女性的2倍。②高發(fā)病:強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎。③手術：軟組織損傷和出血。當前第37頁\共有142頁\編于星期四\15點三、康復評定(一)功能評定

1.體格檢查

術前評定做髖關節(jié)功能的局部檢查脊柱與關節(jié)形態(tài)、關節(jié)活動范圍神經(jīng)肌肉運動情況。當前第38頁\共有142頁\編于星期四\15點Harris髖關節(jié)評分表（1969）

Charnley髖關節(jié)功能評分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評估標準視覺評估（VAS）當前第39頁\共有142頁\編于星期四\15點2.肌力評定測試肌肉或肌群對抗重力或外在阻力完成運動的能力神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無神經(jīng)功能障礙當前第40頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)X線診斷雙側(cè)髖關節(jié)的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進行對比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關節(jié)當前第41頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)CT和MRI檢查

骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像補充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對比游離體關節(jié)積液當前第42頁\共有142頁\編于星期四\15點

(四)核素骨掃描(ECT)ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關節(jié)炎應力骨折、腫瘤和營養(yǎng)不良性骨病當前第43頁\共有142頁\編于星期四\15點四、康復治療(一)術前康復教育

術前心理準備康復注意事項、正確轉(zhuǎn)移訓練要點正確使用助行器\拐杖使用方法關節(jié)活動度訓練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習深呼吸和咳嗽訓練當前第44頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)康復治療目的

是通過功能訓練防止組織粘連與攣縮恢復正常關節(jié)活動范圍恢復關節(jié)周圍肌群的力量重建髖關節(jié)的穩(wěn)定性當前第45頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)術后康復治療分4階段早期保護期訓練階段：術后0～2周中期保護期階段：術后3～12周肌力強化訓練階段：術后3～6月運動功能訓練階段：>3～6月當前第46頁\共有142頁\編于星期四\15點1.術后0～1周(1)康復治療目標控制疼痛和出血減輕水腫，保護創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關節(jié)粘連維持關節(jié)活動度當前第47頁\共有142頁\編于星期四\15點(2)基本方法：疼痛控制髖部冰袋冷敷體位擺放,髖關節(jié)外展30°(3)注意事項健側(cè)臥位患側(cè)髖膝關節(jié)伸屈角度為0°～90°防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位當前第48頁\共有142頁\編于星期四\15點(4)康復程序術后第1天：床旁運動訓練

①一般訓練A.呼吸訓練B.踝泵運動②肌力訓練A.下肢肌力訓練

B.上肢肌力練習③患側(cè)髖關節(jié)外展20°～30°,每次保持

5～15ｍｉｎ

④關節(jié)活動度訓練A.髖關節(jié)伸直訓練

B.髖關節(jié)屈曲訓練當前第49頁\共有142頁\編于星期四\15點⑤負重訓練

A.骨水泥固定型假體負重

B.非骨水泥固定型假體負重

C.大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周⑥步行訓練⑦臥坐位、坐站位訓練當前第50頁\共有142頁\編于星期四\15點2.術后第2周

(1)康復治療目標

改善關節(jié)活動度減少疼痛和水腫當前第51頁\共有142頁\編于星期四\15點(2)基本方法①肌力訓練：等長收縮、直腿抬高、角度小于30°②關節(jié)活動度訓練：被動屈髖：角度為

30°～60°③負重、步行訓練：A.骨水泥固定型假體部分負重B.非骨水泥固定型假體當前第52頁\共有142頁\編于星期四\15點3.術后第3周⑴康復治療目標增強肌力，保持ROM本體感覺訓練，步態(tài)訓練增加生活活動能力當前第53頁\共有142頁\編于星期四\15點(2)基本方法

①肌力訓練：患側(cè)股四頭肌等長收縮、等張收縮加強髖關節(jié)外展肌群肌力

②關節(jié)活動度訓練：加強髖、膝關節(jié)活動度髖關節(jié)外旋及內(nèi)收功能當前第54頁\共有142頁\編于星期四\15點③負重、步行訓練：平衡杠內(nèi)少量負重站立扶雙拐練習行走④開始本體感覺訓練當前第55頁\共有142頁\編于星期四\15點4.術后第4周（>4周以后）(1)康復治療目標：以增強肌力為主，提高患側(cè)負重能力，加強本體感覺練，髖關節(jié)控制訓練改善步態(tài)。當前第56頁\共有142頁\編于星期四\15點(2)基本方法①肌力訓練：增加抗阻力的主動關節(jié)運動。②關節(jié)活動度訓練：站立下主動屈髖,

角度小于90°。③負重、步行訓練：骨水泥固定者可以完全負重，非骨水泥固定者>6周。當前第57頁\共有142頁\編于星期四\15點(四)注意事項：

1.正確的翻身方法向術側(cè)翻身伸直術側(cè)髖關節(jié)向健側(cè)翻身伸直術側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕2.正確的下床健腿先離床并使足部著地患肢外展屈髖離床當前第58頁\共有142頁\編于星期四\15點3.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關節(jié),術側(cè)髖關節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動4.正確的上下樓梯法上樓時健側(cè)先上下樓時術側(cè)先下當前第59頁\共有142頁\編于星期四\15點5.拐杖的使用骨水泥固定型假體術后用雙拐4～6周，然后改用健側(cè)單拐3～4周非骨水泥固定型假體雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周當前第60頁\共有142頁\編于星期四\15點患者需要注意以下問題：術后3個月內(nèi)防止髖關節(jié)屈曲>90o臥位時保持雙下肢外展位不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上當前第61頁\共有142頁\編于星期四\15點保持身體不會前屈，髖關節(jié)屈曲不>90o衛(wèi)生間的坐便器必要時應加高不要下蹲取物不要在短時間超強度訓練，不可以髖關節(jié)承受反復沖擊性運動當前第62頁\共有142頁\編于星期四\15點第二節(jié)

人工全膝關節(jié)置換

術后康復當前第63頁\共有142頁\編于星期四\15點一、概述(一)定義人工全膝關節(jié)置換是指應用人工材料制作的全膝關節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關節(jié)，從而獲得膝關節(jié)功能。當前第64頁\共有142頁\編于星期四\15點1.發(fā)展人工膝關節(jié)技術發(fā)展比人工髖關節(jié)較晚。在20世紀早期。最早期的膝關節(jié)是鉸鏈式的假體置換術。人工關節(jié)的材料要求：強度高、耐磨損、耐腐蝕、生物兼容性好、無毒性。多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅膠。20世紀70年代之后相繼出現(xiàn)全髁型假體。當前第65頁\共有142頁\編于星期四\15點2.手術影響因素外科技術器械的正確操作患者的依從性康復治療計劃及相關技術的正確實施當前第66頁\共有142頁\編于星期四\15點3.人工全膝關節(jié)置換（TKR）手術的最終成功的5個環(huán)節(jié)病例適應證的選擇假體設計假體材料手術操作技術術后康復技術實施當前第67頁\共有142頁\編于星期四\15點二、臨床特點(一)膝關節(jié)的穩(wěn)定機制(二)人工膝關節(jié)遵守三項原則(三)手術適應癥(四)手術禁忌癥當前第68頁\共有142頁\編于星期四\15點(一)膝關節(jié)的穩(wěn)定機制：兩種1.膝關節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)韌帶，關節(jié)囊，半月板等2.膝關節(jié)的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關節(jié)周圍肌肉3．力學問題當前第69頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)人工膝關節(jié)遵守三項原則1.固定保護股骨近端脛骨近端面積減少，強度隨之下降保護脛骨近端防止假體松動2.運動學因素保持關節(jié)力線3.磨損因素耐磨損及破裂，延長假體使用壽命。當前第70頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)手術適應證嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形正常生活活動嚴重障礙保守治療無效膝部各種炎癥性關節(jié)炎

包括類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、charcot關節(jié)炎。當前第71頁\共有142頁\編于星期四\15點1.少數(shù)創(chuàng)傷性關節(jié)炎2.脛骨高位截骨術失敗后骨性關節(jié)炎3.骨結(jié)核4.嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病當前第72頁\共有142頁\編于星期四\15點(四)手術禁忌證1.膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓2.嚴重屈膝攣縮畸形(>60°)3.嚴重骨質(zhì)疏松4.嚴重肌力減退5.關節(jié)不穩(wěn)定6.局部感染當前第73頁\共有142頁\編于星期四\15點三、康復評定1.膝關節(jié)評分體系者術前狀況評價2.1976年，美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分量表3.X線片評定4.膝關節(jié)活動范圍正常膝關節(jié)活動范圍0°～145°5.關節(jié)是否有畸形，力線是否正確當前第74頁\共有142頁\編于星期四\15點6.關節(jié)內(nèi)、外翻畸形和髖關節(jié)強直。7.下肢肌肉和肌力評定。8.手術情況。9.局部軟組織情況評定。10.原發(fā)疾病的診斷、病程、發(fā)展經(jīng)過、治療及效果。當前第75頁\共有142頁\編于星期四\15點11.膝關節(jié)置換術并發(fā)癥血栓形成及栓塞傷口愈合與感染關節(jié)穩(wěn)定性分析神經(jīng)損傷當前第76頁\共有142頁\編于星期四\15點假體及半脫位假體松動假體磨損假體變形及斷裂當前第77頁\共有142頁\編于星期四\15點四、康復治療(一)康復原則個性化：客觀地設計TKR的康復治療計劃全面計劃：心肺功能、局部功能，全面治療循序漸進：切忌操之過急。當前第78頁\共有142頁\編于星期四\15點

(二)康復目標力求客觀最終努力恢復正常、日常生活活動最大程度減輕疼痛癥狀當前第79頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)康復教育人工膝關節(jié)置換手術后康復的重要性術后康復基本程序和注意事項正確預計康復治療目標緩解心理壓力，患者建立較好的依從性當前第80頁\共有142頁\編于星期四\15點1.術前康復訓練關節(jié)活動度的最大程度改善指導患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的訓練進行患肢肌力訓練指導肥胖患者減肥(四)康復程序當前第81頁\共有142頁\編于星期四\15點2.術后康復訓練第Ⅰ階段(術后1天～1周)康復目標控制疼痛、腫脹、預防感染和血栓形成，促進傷口正常愈合基礎治療：深呼吸和咳談訓練下肢穿彈力襪抬高肢體患膝冰敷當前第82頁\共有142頁\編于星期四\15點基礎治療康復訓練重點負重訓練關節(jié)活動度訓練肌力訓練踝泵運動肢體循環(huán)治療儀鎮(zhèn)痛措施物理治療當前第83頁\共有142頁\編于星期四\15點第Ⅱ階段(術后1～2周)康復目標重點巡練關節(jié)活動度不負重狀態(tài)下的主動運動恢復股四頭肌和膕繩肌肌力獨立完成日常生活活動當前第84頁\共有142頁\編于星期四\15點康復訓練重點負重訓練關節(jié)活動度訓練肌力訓練本體感覺訓練基礎治療繼續(xù)控制疼痛與水腫防止深靜脈血栓訓練物理治療控制疼痛和腫脹冷敷當前第85頁\共有142頁\編于星期四\15點第Ⅲ階段(術后2～4周)康復目標控制腫脹保持關節(jié)活動范圍增加肌力負重站立行走訓練關節(jié)本體感覺訓練基礎治療運動后局部冷敷繼續(xù)控制在腫脹物理治療當前第86頁\共有142頁\編于星期四\15點康復訓練重點負重訓練：扶拐或助行器部分或完全負重關節(jié)活動度訓練：逐漸達到完全伸直與屈曲肌力訓練：多角度下肢肌力訓練本體感覺訓練當前第87頁\共有142頁\編于星期四\15點第Ⅳ階段(術后2～4周)康復目標恢復正常關節(jié)活動度恢復患肢負重能力步態(tài)、平衡功能訓練當前第88頁\共有142頁\編于星期四\15點

康復訓練重點負重訓練：靜態(tài)自行車、步行器步態(tài)訓練關節(jié)活動度訓練肌力訓練負荷訓練本體感覺訓練當前第89頁\共有142頁\編于星期四\15點第Ⅴ階段(術后6～12周)康復目標繼續(xù)增強膝關節(jié)肌力保持正常關節(jié)ROM加強肌肉功能改善膝部穩(wěn)定性功能性控制生活自理能力康復訓練重點負重訓練關節(jié)活動度訓練肌力訓練維持性康復訓練當前第90頁\共有142頁\編于星期四\15點基礎治療繼續(xù)上述訓練項目有針對性地選用物理治療項目當前第91頁\共有142頁\編于星期四\15點1.冷療法2.毫米波療法3.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法4.光療法5.蠟療(五)物理治療當前第92頁\共有142頁\編于星期四\15點(六)注意事項1.閉式引流2.傷口愈合情況3.防止深靜脈血栓形成4.負重問題5.關節(jié)不穩(wěn)6.假體松動7.假體屈曲限值當前第93頁\共有142頁\編于星期四\15點第三節(jié)

人工肩關節(jié)置換

術后康復當前第94頁\共有142頁\編于星期四\15點一、概述1.定義人工全肩關節(jié)置換（totalshoulderarthroplasty，TSA）是指應用人工材料制作的全肩關節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關節(jié)，從而獲得肩關節(jié)功能。當前第95頁\共有142頁\編于星期四\15點2.簡介人工肩關節(jié)置換術從20世紀50年代開始臨床應用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤治療。盡管存在關節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景依然被認可在設計和材料方面的不斷改進，促進了人工肩關節(jié)外科的進步。當前第96頁\共有142頁\編于星期四\15點第三代人工肩關節(jié)假體和生物型肩關節(jié)假體的問世，力求設計出更加完美、仿生的人工肩關節(jié)假體。當前第97頁\共有142頁\編于星期四\15點3.手術成功的關鍵:精確的重建技術準確的重建肱骨大結(jié)節(jié)保持肩袖的完整性和關節(jié)功能以及重建肩峰下滑動機制當前第98頁\共有142頁\編于星期四\15點二、臨床特點

(一)解剖特點

(二)人工肩關節(jié)分為三型號

(三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥當前第99頁\共有142頁\編于星期四\15點(一)解剖特點

1.肩關節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定的關節(jié)。2.肩部是由三個關節(jié)組成:盂肱關節(jié)、胸鎖

關節(jié)和肩鎖關節(jié)，及兩個接合部，肩胛

胸廓間和喙突肩峰下接合部。當前第100頁\共有142頁\編于星期四\15點3.肩關節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)主要取決于肩關節(jié)周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韌帶受損，會導致肩關節(jié)不穩(wěn)定。肩關節(jié)由于解剖學和動力學方面的特殊性和復雜性，使其康復訓練方面也有很大不同。當前第101頁\共有142頁\編于星期四\15點4.肩盂關節(jié)的解剖特點一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關節(jié)的關節(jié)活動度比任何關節(jié)活動度均大當前第102頁\共有142頁\編于星期四\15點5.肩關節(jié)的穩(wěn)定性肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130°(114°～147°)。由于肩胛骨的位置關系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9°。當前第103頁\共有142頁\編于星期四\15點肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關鍵點（criticalpoint），與指導假體插入位置有關。當前第104頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)人工肩關節(jié)分為三型

1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭假體組成適應于肱骨頭壞死當前第105頁\共有142頁\編于星期四\15點2.限制型限制型人工全肩關節(jié)由于球頭曲面較小,

安放在較深的臼窩中,后期骨與假體間松動率較高僅使用于類風濕性關節(jié)炎3.非制約型可用于各種關節(jié)痛,如骨腫瘤人工半肩關節(jié)(即人工肱骨假體)多用于骨折當前第106頁\共有142頁\編于星期四\15點并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動神經(jīng)損傷感染三角肌損傷(三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥

假體松動是全肩關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過

2mm。通常X線片上松動較普遍，而臨床松動相對較少關節(jié)盂假體的松動與疼痛相關，而肱骨假體松動與疼痛無關盂假體松動發(fā)生率高于肱骨假體假體松動隨時間延長而呈進行性發(fā)展當前第107頁\共有142頁\編于星期四\15點肩關節(jié)不穩(wěn)定術后改變和影響關節(jié)表面的對合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的

互相作用上方不穩(wěn)定---三角肌的強力收縮與

肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定---假體體置入過深而導

致肱骨長度減少，三角肌力弱前方不穩(wěn)定---假體后傾不足，肩胛

下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分

功能喪失后方不穩(wěn)定---假體后傾過大，軟組

織張力不平衡，以及關節(jié)盂磨損當前第108頁\共有142頁\編于星期四\15點若重建位置不正確，將導致肩

袖肌肉張力紊亂，導致撞擊征早期康復要注意不損傷縫合的

肩袖肩袖損傷當前第109頁\共有142頁\編于星期四\15點外傷是發(fā)生異位骨化的重要

因素反復手法復位延遲的手術治療肱骨近端骨折肩關節(jié)脫位嚴重軟組織損傷假體周圍骨折

當前第110頁\共有142頁\編于星期四\15點異位骨化

術前注意增強體質(zhì)，提高抗感染

能力，及時防治原發(fā)病灶術前作好皮膚準備及抗生素的應用嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī)

院性感染的發(fā)生術中嚴格無菌操作術后加強觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生當前第111頁\共有142頁\編于星期四\15點三、康復評定(一)術前評定肩關節(jié)關節(jié)活動測量肌肉萎縮程度平定(1～5度)肌肉分級及測量(0～5級)疼痛測定當前第112頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)肩關節(jié)X線測量

1.肩關節(jié)CE角(shouldercenteredge,SCE)肱骨頭中心至關節(jié)盂腔連線與水平線的垂線(縱軸)所成角度顯示肱骨頭字關節(jié)盂腔的移位程度當前第113頁\共有142頁\編于星期四\15點若肱骨頭外移,即盂肱關節(jié)不穩(wěn)。正常肩CE正常值為27°,外展150時,SCE為19.5°±5.6°。外展180°時,SCE角有所下降,CE變小時,盂肱關節(jié)不穩(wěn)定。當前第114頁\共有142頁\編于星期四\15點2.盂角(glenoidangle,GA)盂角即關節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關節(jié)外展增大而降低肩關節(jié)外展至180°時,GA為32.5°±6.2°(17°)。肩胛骨外展,外旋時關節(jié)盂上傾,盂角變小。GA越小，盂肱關節(jié)越穩(wěn)定。當前第115頁\共有142頁\編于星期四\15點(三)觀察并記錄手術部位的皮膚顏色、感覺、運動功能末梢循環(huán)切口滲血情況有無手指麻木、肢端發(fā)組、出血(四)觀察和記錄引流液及顏色當前第116頁\共有142頁\編于星期四\15點(五)Neer評定系統(tǒng)內(nèi)容為疼痛35分；功能30分活動能力25分解剖10分評分標準：90～100優(yōu)秀，80～90滿意，

70～79不滿意，<70失敗當前第117頁\共有142頁\編于星期四\15點(六)美國加洲大學肩評分表(UCLA)UniversityofCaliforniaatLosAngelesShoulderScores

較常用的肩關節(jié)功能評定量表分為五個項目：疼痛、功能、主動前屈、前屈肌力測定（徒手）、病人滿意度。最高分為35分，>27分：好/優(yōu)秀,<27分：失敗/差。當前第118頁\共有142頁\編于星期四\15點(七)SST肩關節(jié)問卷（SimpleShoulderTest）

SST問卷有12個問題，內(nèi)容簡單易理解顯示出較好的可重復性同樣的問卷每2周對肩關節(jié)損傷患者作1

次評定評估肩關節(jié)治療計劃對增加肩關節(jié)功能有效性當前第119頁\共有142頁\編于星期四\15點四、康復治療1.術后康復治療方案選擇關鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點重建當前第120頁\共有142頁\編于星期四\15點2.早期康復提高關節(jié)活動度減緩肌肉萎縮防止關節(jié)粘連當前第121頁\共有142頁\編于星期四\15點3.早期康復治療的實施須強調(diào)骨折損傷的類型及程度具體手術方案大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進當前第122頁\共有142頁\編于星期四\15點第Ⅰ階段術后0～3周制動階段第Ⅳ階段術后12～24周運動功能恢復階段第Ⅱ階段術后3～6周保護性被動/助動訓練階段第Ⅲ階段術后6～12周功能恢復階段康復程序當前第123頁\共有142頁\編于星期四\15點(一)第Ⅰ階段術后0～3周制動階段1.康復目標：控制水腫、止痛，保護修復重建的組織2.治療項目

(1)支具

(2)關節(jié)活動度訓練當前第124頁\共有142頁\編于星期四\15點術后第1天開始患側(cè)肘關節(jié)、腕關節(jié)及手指關節(jié)主動屈伸肩關節(jié)松弛和無張力的狀態(tài)下的鐘擺運動,不引起疼痛為宜

當前第125頁\共有142頁\編于星期四\15點仰臥位的被動前屈上舉及外旋運動，逐漸加大肩關節(jié)運動幅度合并有肩袖損傷應注意避免外展和外旋運動應限制在：前屈<120o

，外旋<30o，內(nèi)收<45o當前第126頁\共有142頁\編于星期四\15點(3)肌力訓練：術后1天開始進行前臂肌肉的等長收縮肩周肌等長收縮治療后冰敷15min～20min，止痛、消腫、減少滲出(4)呼吸功能訓練：指導患者做深呼吸、有效咳嗽指導患者訓練時不要憋氣，均勻呼吸當前第127頁\共有142頁\編于星期四\15點(二)第Ⅱ階段

術后3～6周保護性被動/助動訓練階段1.康復目標預防肩關節(jié)及周圍組織粘連改善肩關節(jié)活動范圍防止肩周肌萎縮。當前第128頁\