臨床血液學(xué)檢驗(yàn)造血檢驗(yàn)基本方法血象和骨髓象檢驗(yàn)

造血檢驗(yàn)的基本方法造血干細(xì)胞（HSC）階段造血祖細(xì)胞（HPC）階段原始、幼稚及成熟細(xì)胞階段1當(dāng)前第1頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)1、形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)細(xì)胞化學(xué)染色普通染色免疫細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)免疫學(xué)檢驗(yàn)細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)分子生物學(xué)檢驗(yàn)其他檢驗(yàn)2、其他檢驗(yàn)技術(shù)組織形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)超微形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)（電鏡形態(tài)學(xué)）2當(dāng)前第2頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)一、骨髓常規(guī)檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查骨髓涂片檢查/骨髓片檢查骨髓象檢驗(yàn)骨髓象檢驗(yàn)：用細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法來觀察骨髓中細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，借以了解骨髓的造血功能，對血液疾病的診斷、療效觀察及預(yù)后等都具有重要意義3當(dāng)前第3頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)【復(fù)習(xí)：外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（血涂片檢驗(yàn)/血象檢驗(yàn)）】

外周血細(xì)胞檢查的內(nèi)容外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的步驟外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床意義繼續(xù)4當(dāng)前第4頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)[外周血細(xì)胞檢查的內(nèi)容]外周血細(xì)胞檢驗(yàn)外周血細(xì)胞數(shù)量及數(shù)量方面的檢驗(yàn)（血細(xì)胞分析儀）外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（顯微鏡）返回5當(dāng)前第5頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)[外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的基本步驟]（1）外周血標(biāo)本采集及處理血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的基本步驟（2）血涂片制備（3）血涂片染色（4）顯微鏡檢查（5）填寫報(bào)告單（6）登記及存檔6當(dāng)前第6頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)血涂片的顯微鏡檢查低倍鏡觀察（10×10

）油鏡觀察（10×100

）1、涂片、染色情況2、有核細(xì)胞數(shù)量及分布3、片尾及邊緣有無異常細(xì)胞及細(xì)胞團(tuán)1、白細(xì)胞分類及形態(tài)觀察2、紅細(xì)胞形態(tài)觀察3、血小板形態(tài)觀察4、血液寄生蟲及其他異常細(xì)胞觀察全片觀察體尾交界處觀察7當(dāng)前第7頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)血涂片檢查報(bào)告單的填寫1、計(jì)算各系各期有核細(xì)胞（不含有核紅細(xì)胞）的百分比，填入報(bào)告單中2、描述血片特征（1）血片涂片、染色情況（2）白細(xì)胞形態(tài)描述（3）紅細(xì)胞形態(tài)描述（4）血小板形態(tài)描述（5）有無血液寄生蟲及其他異常細(xì)胞8當(dāng)前第8頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)9當(dāng)前第9頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)10當(dāng)前第10頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)返回11當(dāng)前第11頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)[血涂片檢查的臨床意義：血片+骨髓片聯(lián)檢]骨髓象相似而血象有區(qū)別骨髓象有區(qū)別而血象相似骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著血象中細(xì)胞較骨髓細(xì)胞成熟而較易辨認(rèn)返回12當(dāng)前第12頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（一）骨髓象檢查的臨床應(yīng)用骨髓象檢驗(yàn)的適應(yīng)證骨髓象檢驗(yàn)（骨髓穿刺）的禁忌證13當(dāng)前第13頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)2、不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大3、不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增高4、懷疑有其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓5、血液系統(tǒng)疾病定期復(fù)查、化療后的療效觀察6、其他：骨髓特殊檢查需要骨髓標(biāo)本1、不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常骨髓象檢驗(yàn)的適應(yīng)證（1）一系、二系或三系減少（2）一系、二系或三系增高（3）一系增高伴二系減少（4）外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞等14當(dāng)前第14頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)2、穿刺部位有炎癥或有畸形3、晚期妊娠1、凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾病骨髓象檢驗(yàn)的禁忌證15當(dāng)前第15頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)16當(dāng)前第16頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)17當(dāng)前第17頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)【骨髓象檢查的基本步驟】（1）骨髓標(biāo)本采集及處理骨髓象檢查的基本步驟（2）骨髓涂片制備（6-10片）（3）骨髓涂片染色（瑞-姬復(fù)合染色）（4）顯微鏡檢查（5）填寫報(bào)告單（6）登記及存檔18當(dāng)前第18頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（二）骨髓取材－骨髓穿刺術(shù)穿刺部位髂后上棘：最常用。臨床上首選的穿刺部位髂前上棘胸骨其他部位穿刺步驟注意事項(xiàng)骨髓取材情況的判斷繼續(xù)19當(dāng)前第19頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)髂前上棘穿刺點(diǎn)髂后上棘穿刺點(diǎn)胸骨穿刺點(diǎn)棘突穿刺點(diǎn)返回20當(dāng)前第20頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)21當(dāng)前第21頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)物品準(zhǔn)備：常規(guī)消毒物品、無菌骨穿包、手套、局麻藥、載玻片、推片等22當(dāng)前第22頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)髂前上棘穿刺仰臥位髂后上棘穿刺俯臥位胸骨穿刺仰臥位髂后上棘穿刺側(cè)臥位棘突穿刺坐位23當(dāng)前第23頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（1）－確定骨穿部位及穿刺位點(diǎn)24當(dāng)前第24頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（2）－常規(guī)皮膚消毒25當(dāng)前第25頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（3）－麻醉26當(dāng)前第26頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（4）－穿刺27當(dāng)前第27頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（4）－穿刺28當(dāng)前第28頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（5）－吸取骨髓液（0.1～0.2ml）29當(dāng)前第29頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（6）－涂片30當(dāng)前第30頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（7）－拔針31當(dāng)前第31頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（8）－消毒、蓋紗布、包扎返回32當(dāng)前第32頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)骨髓取材情況的判斷取材滿意抽取骨髓液時(shí)，病人有特殊的痛感抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴顯微鏡下可見骨髓小粒，可見骨髓特有的細(xì)胞顯微鏡下可見有核細(xì)胞數(shù)大于外周血有核細(xì)胞數(shù)，中性桿狀核粒細(xì)胞/中性分葉核粒細(xì)胞比值大于外周血中性桿狀核粒細(xì)胞/中性分葉核粒細(xì)胞比值33當(dāng)前第33頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)骨髓稀釋骨髓部分稀釋：抽吸出的標(biāo)本中混進(jìn)部分血液，骨髓小粒少或不見，骨髓有核細(xì)胞及特有細(xì)胞少骨髓完全稀釋：抽吸出的標(biāo)本為血液，與血涂片的細(xì)胞成分完全相同『常見原因』穿刺針進(jìn)入的髓腔明顯偏離造血旺盛區(qū)穿刺過深穿刺過淺穿破了較大的靜脈血竇34當(dāng)前第34頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)干抽：是指非技術(shù)錯誤或穿刺部位不當(dāng)而抽不出骨髓液或只抽到少量血液『常見原因』原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化骨髓極度增生，細(xì)胞過于緊密結(jié)實(shí)，如慢粒等骨髓增生減低，如再障等腫瘤骨髓浸潤，如骨髓轉(zhuǎn)移癌等返回35當(dāng)前第35頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（三）骨髓片檢查低倍鏡觀察（10×10）觀察骨髓片的質(zhì)量：取材、涂片、染色情況判斷骨髓有核細(xì)胞增生程度巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)。分類25枚巨核細(xì)胞，應(yīng)選擇細(xì)胞分布均勻的區(qū)域，低倍鏡下尋找油鏡下分類全片觀察有無體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞36當(dāng)前第36頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓片取材及涂片比較37當(dāng)前第37頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓涂片染色比較38當(dāng)前第38頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)表：骨髓增生程度的判斷（五級分類法）分級有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞有核細(xì)胞數(shù)/每高倍視野增生極度活躍1：1＞100增生明顯活躍1：1050～100增生活躍1：2020～50增生減低1：505～10增生極度減低1：200＜539當(dāng)前第39頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)40當(dāng)前第40頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓有核細(xì)胞增生程度判斷41當(dāng)前第41頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)圖骨髓涂片油鏡觀察部位選擇42當(dāng)前第42頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)油鏡觀察（10×100）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：通常計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞并分類，不包括巨核細(xì)胞、退化細(xì)胞及分裂象細(xì)胞各系細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察43當(dāng)前第43頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（四）填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單（4）填寫血片細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果及描述血片特征（5）細(xì)胞化學(xué)染色的結(jié)果（6）填寫診斷意見及建議（7）填寫報(bào)告日期及簽名（1）填寫患者姓名、性別、年齡等信息骨髓象檢驗(yàn)報(bào)告單（2）計(jì)算結(jié)果并填寫（3）描述骨髓象特征示例44當(dāng)前第44頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)『計(jì)算結(jié)果并填寫』計(jì)算各系細(xì)胞的總百分比及各階段細(xì)胞百分比，一般是指有核細(xì)胞百分比（ANC）計(jì)算粒紅比值（G/E）：粒系細(xì)胞數(shù)（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞）/紅系細(xì)胞數(shù)計(jì)算各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)胞個(gè)數(shù)在報(bào)告單中填寫計(jì)算結(jié)果返回45當(dāng)前第45頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)

『描述骨髓象特征』評價(jià)取材、涂片、染色情況骨髓增生程度。粒紅比值紅系：增生程度；所占比值。各階段紅細(xì)胞比值及形態(tài)。成熟紅細(xì)胞形態(tài)粒系：增生程度；所占比值。各階段粒細(xì)胞比值及形態(tài)淋巴系：所占比值。各階段比值及形態(tài)單核系：所占比值。各階段比值及形態(tài)漿細(xì)胞系：所占比值。各階段比值及形態(tài)其他非造血細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量。分類25枚巨核細(xì)胞，各階段巨核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)。血小板數(shù)量、分布及形態(tài)有無血液寄生蟲及其他異常細(xì)胞返回46當(dāng)前第46頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)『診斷意見及建議』肯定性診斷提示性診斷符合性診斷可疑性診斷排除性診斷描述性診斷其他返回47當(dāng)前第47頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（1）病人相關(guān)信息(2)骨髓片分類結(jié)果（3）骨髓片特征(5)細(xì)胞化學(xué)染色(4)血片特征(4)血片分類結(jié)果(6)診斷意見及建議(7)簽名細(xì)胞形態(tài)圖48當(dāng)前第48頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)49當(dāng)前第49頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)50當(dāng)前第50頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)51當(dāng)前第51頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)52當(dāng)前第52頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)53當(dāng)前第53頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)54當(dāng)前第54頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)（五）正常骨髓象1、骨髓增生程度骨髓有核細(xì)胞增生活躍2、粒紅比值（2～4）：155當(dāng)前第55頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)3、粒系約占40%~60%原粒＜2%早幼粒＜5%中性中幼粒約8%中性晚幼粒約10%中性桿狀核約20%中性分葉核粒細(xì)胞約12%嗜酸性粒細(xì)胞＜5%（中幼＜1%，晚幼＜2%，桿狀核＜3%，分葉核＜5%）嗜堿性粒細(xì)胞＜1%（中幼和晚幼罕見，桿狀核和分葉核＜1%）各階段粒細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常4、紅系約占20～25％原紅＜1%早幼紅＜5%中幼紅約占10％晚幼紅約占10%原紅及各階段幼紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常56當(dāng)前第56頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)5、淋巴系約占20%~25%通常為成熟淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常6、單核系＜4%通常為成熟單核細(xì)胞單核細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常7、漿細(xì)胞系＜2%通常為成熟漿細(xì)胞漿細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常57當(dāng)前第57頁\共有62頁\編于星期五\1點(diǎn)8、其他細(xì)胞組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等偶見9、巨核細(xì)胞全片見巨核細(xì)胞7~35枚（7~133枚，平均36枚）原巨不見或偶見幼巨0～5%顆粒巨10%～27％產(chǎn)板巨44％～60％裸巨8%～30%各階段巨核細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常血小板散在較易見，可見成堆聚集10、血液寄生蟲及其