腹腔穿刺術(shù)教學(xué)

臨床技能培訓(xùn)社

內(nèi)科技能培訓(xùn)組

腹腔穿刺術(shù)教學(xué)病例患者：張某，男性，42歲。主訴：乏力、腹脹伴少尿3月余，加重3天。現(xiàn)病史：患者自述3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、腹脹，伴尿量減少，無(wú)腹痛、嘔吐、黑便。3天前患者感癥狀加重，以“腹脹待查”收入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)食欲減退，睡眠欠佳，尿色黃，大便可，體重?zé)o明顯變化。

腹腔穿刺術(shù)教學(xué)既往史：慢性乙肝病史10年。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝掌（+），頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，心臟查體未見(jiàn)特殊，腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢無(wú)水腫。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：HB126g/L，RBC4.2*10^12/L，WBC7.5*10^9/L，PLT205*10^9/L。

肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。

乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)腹部CT檢查CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)胃鏡檢查胃鏡示：食管下段靜脈曲張。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)請(qǐng)為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。初步診斷：1、乙肝肝硬化

2、門(mén)脈高壓癥伴腹水

操作：腹腔穿刺抽液腹腔穿刺術(shù)教學(xué)腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)教學(xué)評(píng)估患者告知并發(fā)癥，簽署同意書(shū)備物、核對(duì)操作前準(zhǔn)備擺體位、定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)程腹腔穿刺術(shù)教學(xué)評(píng)估患者---適應(yīng)癥協(xié)助診斷：以明確腹腔積液的性質(zhì)緩解癥狀：大量腹水引起嚴(yán)重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)。協(xié)助治療：腹腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行診斷或治療性腹腔灌洗等。02030401腹腔穿刺術(shù)教學(xué)評(píng)估患者----禁忌癥躁動(dòng)、不能合作者；穿刺處皮膚有疤痕或皮膚感染者；電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂未糾正時(shí)，如低鉀血癥；結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連，形成包塊；包蟲(chóng)病；巨大卵巢囊腫者；有明顯出血傾向；妊娠中后期；010203040506腸梗阻腸管擴(kuò)張顯著者；07有肝性腦病先兆者；08腹腔穿刺術(shù)教學(xué)操作方案溝通01與患者和家屬溝通：將行何種操作簽署穿刺同意書(shū)03告知可能的并發(fā)癥麻醉意外、感染、休克、腸壁血管損傷引起出血、手術(shù)不成功等02評(píng)估患者——溝通與告知腹腔穿刺術(shù)教學(xué)物品的準(zhǔn)備

一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、50ml注射器、試管、孔巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)物品的準(zhǔn)備

其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、無(wú)菌紗布、皮尺、砂輪、污物桶。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)操作前準(zhǔn)備1、再次核對(duì)、介紹操作內(nèi)容2、囑患者于操作前排空膀胱3、協(xié)助患者擺體位，測(cè)腹圍、叩診移動(dòng)性濁音。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)腹腔穿刺術(shù)教學(xué)穿刺點(diǎn)示意圖

此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷此處無(wú)重要器官且易愈合。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)消毒、鋪巾開(kāi)啟麻藥：再次核對(duì)麻藥后開(kāi)啟。消毒、鋪巾、檢查包內(nèi)物品：消毒：消毒3次，以穿刺點(diǎn)為圓心，第一次消毒范圍直徑大于15cm，后兩次范圍略小于上一次。鋪巾：打開(kāi)腹穿包，戴手套，鋪巾。檢查包內(nèi)物品：檢查包內(nèi)物品是否齊備，腹穿針的通暢性及密閉性。腹腔穿刺術(shù)教學(xué)麻醉局部麻醉（再次核對(duì)）：

皮丘垂直進(jìn)針回抽無(wú)血逐層麻醉有突破感回抽見(jiàn)腹水拔針按壓止血腹腔穿刺術(shù)教學(xué)穿刺抽液穿刺、抽液（抽液過(guò)程勻速緩慢）：

①進(jìn)針?lè)椒ǎ海ā癦”字形）

②抽液（勻速緩慢，同時(shí)注意觀察患者反應(yīng)）：

先垂直再斜行再垂直診斷性：50-100ml治療性：初次不超過(guò)1000-2000ml，以后每次不超過(guò)3000-6000ml。肝硬化患者每次不超過(guò)3000ml肝硬化患者每放腹水1000ml補(bǔ)充6-8g白蛋白，也可以大量放液腹腔穿刺術(shù)教學(xué)穿刺后操作①穿刺點(diǎn)敷料覆蓋及固定。②再次為患者測(cè)量腹圍及生命體征。③囑咐患者靜臥休息2小時(shí)，3天內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥。④為患者整理好衣物，恢復(fù)舒適體位。⑤物品分類(lèi)無(wú)害化處理。⑥脫手套，洗手、記錄。

腹腔穿刺術(shù)教學(xué)腹腔穿刺術(shù)教學(xué)注意事項(xiàng)5、在穿刺過(guò)程中要密切觀察患者，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不適，應(yīng)立即停止操作，監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)予以對(duì)癥處理。6、穿刺針進(jìn)針及拔針時(shí)注意關(guān)閉閥門(mén)，穿刺針進(jìn)入腹腔后應(yīng)注意固定，避免針尖移動(dòng)損傷腹腔內(nèi)臟器。7、抽取腹水時(shí)不易過(guò)快過(guò)多。8、腹水引流不暢時(shí)，可稍移動(dòng)穿刺針或患者稍變換體位。