下肢深靜脈血栓形成的防治指南

下肢深靜脈血栓形成的防治指南當前第1頁\共有37頁\編于星期三\19點了解深靜脈血栓形成的治療2了解深靜脈血栓形成的相關(guān)概念與基礎(chǔ)知識1掌握預(yù)防DVT的護理干預(yù)措施3主要內(nèi)容

當前第2頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成相關(guān)概念深靜脈血栓形成（DVT）：指血液在深靜脈血管腔內(nèi)有異常凝結(jié)阻塞靜脈腔而導(dǎo)致的靜脈回流障礙。肺動脈栓塞（PE):或稱肺栓塞，

是指身體其他部位的栓子通過血流進入肺動脈主干。參考文獻：張福先，王深明.靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社參考文獻：甘輝立.肺動脈栓塞學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2015年1月第1版.當前第3頁\共有37頁\編于星期三\19點西方國家大量研究證實下肢DVT發(fā)病率頗高，為48/10萬美國一年約有30萬-60萬人住院與DVT及PE有關(guān)，且每年有多達5萬人死于PE

DVT是肺栓塞（PE）的最重要危險因素，80%-90%肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓形成。相關(guān)的文獻2008年3月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布第一版深靜脈形成診治指南當前第4頁\共有37頁\編于星期三\19點一、概念：深靜脈血栓形成

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式當前第5頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成原因靜脈壁損化學(xué)性損傷機械性損傷感染性損傷高凝狀態(tài)先天因素：凝血因子、抗凝血酶、纖溶酶等異常有關(guān)后天因素:惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、肥胖、高脂血癥等血流緩慢高齡、肥胖、懷孕（制動/壓迫）、長期臥床或住院、肢體癱瘓、靜脈壓迫等當前第6頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓最常發(fā)生的部位發(fā)生率最高——股靜脈

當前第7頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成的常見癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張皮溫改變

皮膚改變—皮膚紫棕色的色素沉著非凹陷性水腫皮膚萎縮長期不愈合的淤積性潰瘍：當前第8頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓臨床分期發(fā)病后14天內(nèi)發(fā)病后15～30天發(fā)病超過30天慢性期急性期亞急性期當前第9頁\共有37頁\編于星期三\19點外周型中央型混合型小腿輕度疼痛和緊束感足及踝關(guān)節(jié)有輕度腫脹按壓腓腸肌有壓痛患側(cè)腹股溝及髂股靜脈行徑有明顯疼痛和壓痛患肢脹痛、腫脹、膚色較深，淺表靜脈曲張體溫升高、白細胞增高大腿遠端、腘窩、小腿深部疼痛和壓痛腫脹可達膝關(guān)節(jié)水平淺靜脈壓升高深靜脈血栓臨床分型及表現(xiàn)當前第10頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、不明原因的腹痛、咯血等參考文獻：甘輝立.肺動脈栓塞學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2015年1月第1版.當前第11頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成的診斷和治療診斷方法實驗室檢查：血漿D-二聚體彩色多普勒超聲檢查:是DVT診斷的首選方法螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像（MRV）金標準：靜脈造影治療方法保守治療：抗凝、溶栓手術(shù)治療：股靜脈切開取栓術(shù)、靜脈濾器置放術(shù)當前第12頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成的預(yù)防當前第13頁\共有37頁\編于星期三\19點深靜脈血栓形成的評估正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？深靜脈血栓形成風險評估量表當前第14頁\共有37頁\編于星期三\19點護理觀察要點患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量、記錄及比較患肢的周徑。觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。當前第15頁\共有37頁\編于星期三\19點每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀護理觀察要點當前第16頁\共有37頁\編于星期三\19點護理觀察方法一

——測量雙下肢周徑目的——了解肌肉有無萎縮、腫脹備物——軟尺、油性筆、紙注意事項——向被測量者說明測量的目的和方法被測量部位應(yīng)充分暴露:大腿：髕骨上緣15cm（10cm）；小腿：最粗的地方（髕骨下緣10cm)；做好測量部位的固定標識——大小腿內(nèi)外側(cè)軟尺測量位置皮尺應(yīng)與四肢長軸垂直呈直角，不可傾斜卷尺松緊要一致，以皮尺在皮膚上可稍移動為宜記錄方法嚴格統(tǒng)一,對比性記錄當前第17頁\共有37頁\編于星期三\19點測量雙下肢周徑——操作步驟1.確定髕骨位置10cm2.測量大腿周徑—髕骨上緣15cm15cm3.客觀測量周徑4.測量小腿周徑—髕骨下緣10CM最粗處當前第18頁\共有37頁\編于星期三\19點護理觀察方法二

——觸摸足背動脈當前第19頁\共有37頁\編于星期三\19點基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防措施抬高患肢、踝泵運動、股四頭肌等長收縮、深呼吸、吹氣球、咳嗽戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢早期肢體活動下床活動彈力襪空氣波壓力治療儀足底靜脈泵

抗凝藥物抗血小板藥物溶栓藥物當前第20頁\共有37頁\編于星期三\19點基本預(yù)防—踝泵運動目的：促進循環(huán)，幫助消除下肢腫脹，同時盡量避免肌肉萎縮方法：踝關(guān)節(jié)盡量背屈與跖屈，同時繃緊腿部肌肉，每個動作保持10秒，20次/組，每天3-4組。左右旋轉(zhuǎn)，20次/組，每天3-4組。當前第21頁\共有37頁\編于星期三\19點基本預(yù)防—股四頭肌等長收縮TENS原則：每次收縮10秒、放松10秒，10次/組，每天4組仰臥位：一側(cè)下肢屈曲膝、髖關(guān)節(jié)，另一側(cè)（練習側(cè)）踝關(guān)節(jié)屈曲90度，膝關(guān)節(jié)伸直0度，直腿抬高10cm，持續(xù)10s，緩慢放下，休息2s，再重復(fù)抬高，共10次為1組。側(cè)臥位：貼近床面一側(cè)下肢屈膝屈髖90度，另一側(cè)向上方抬起至水平約為10cm，持續(xù)10s，緩慢放下，休息2s，再重復(fù)抬起，共10次為1組。坐位：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30度，髖關(guān)節(jié)屈曲30度，兩腿之間夾持皮球等有一定彈性的物品，雙下肢內(nèi)收夾緊，持續(xù)10s，緩慢放松，休息2s，再重復(fù)夾緊動作，共20次為1組。當前第22頁\共有37頁\編于星期三\19點當前第23頁\共有37頁\編于星期三\19點物理預(yù)防—使用醫(yī)用彈力襪定義：醫(yī)用彈力襪，即醫(yī)用循序減壓彈力襪，是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品原理：醫(yī)用彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減。在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力當前第24頁\共有37頁\編于星期三\19點醫(yī)用彈力襪適應(yīng)人群、禁忌癥適用人群長時間站立、靜坐者——白領(lǐng)、公務(wù)員、教師、交警、醫(yī)護人員等下肢深靜脈血栓高發(fā)人群——大手術(shù)后病人、惡性

腫瘤病人、偏癱病人、妊娠晚期的婦女和產(chǎn)婦、下肢骨折的病人、嚴重感染的病人、老年人等已患下肢靜脈疾病的人群其他特殊人群——肥胖者、經(jīng)常坐長途飛機（汽車）

的人、空姐等（經(jīng)濟艙綜合征）禁忌癥高度動脈機能不全、心源性水腫、嚴重的糖尿病足、嚴重的心臟病和高血壓患者——慎用

當前第25頁\共有37頁\編于星期三\19點身高/體重腿圍如何選擇醫(yī)用彈力襪壓力的分級型號的選擇長度的選擇中筒襪（膝下）長筒襪（及大腿）連褲襪（及腰部）當前第26頁\共有37頁\編于星期三\19點彈力襪壓力分級與適用癥壓力適

用

癥保健預(yù)防型15-20mmHg適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防一級治療型20-30mmHg適用于靜脈曲張初期患者，腿部沉重感和疲勞感、經(jīng)濟艙綜合征二級治療型30-40mmHg下肢有明顯靜脈曲張，并伴有輕度水腫或腿部不適感（酸脹、抽筋發(fā)麻、色素沉著等）；靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、深靜脈血栓形成后綜合

癥患者、靜脈曲張手術(shù)后患者三級治療型40-50mmHg嚴重靜脈曲張伴明顯水腫、嚴重靜脈瓣膜功能不全、嚴重潰瘍治愈后、皮膚變硬變黑、可逆性淋巴水腫患者術(shù)后治療型25-33mmHg僅限術(shù)后使用，為術(shù)后專業(yè)設(shè)計,又稱專業(yè)治療型，壓力值介于一級治療和二級治療之間，壓力適中，

適用于腿部疾病術(shù)后康復(fù)治療當前第27頁\共有37頁\編于星期三\19點醫(yī)用彈力襪的型號選擇當前第28頁\共有37頁\編于星期三\19點醫(yī)用彈力襪的穿著方法當前第29頁\共有37頁\編于星期三\19點物理預(yù)防——空氣波壓力治療儀定義：一種周期性充氣壓力裝置，序貫的從踝部小腿至大腿進行加壓，屬物理性治療儀?？諝獠▔毫x又稱循環(huán)壓力治療儀、梯度壓力治療儀、四肢循環(huán)儀或壓力抗栓泵。工作原理：氣壓治療儀的脈動氣流通過氣管進入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細血管，驟然減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度。當前第30頁\共有37頁\編于星期三\19點空氣波壓力治療儀的使用禁忌癥肢體重度感染未得到有效控制近期下肢深靜脈血栓形成大面積潰瘍性皮疹有出血傾向者當前第31頁\共有37頁\編于星期三\19點空氣波壓力治療儀的使用注意事項：治療應(yīng)在患者清醒下治療，患者應(yīng)無感覺障礙注意觀察患肢的膚色變化情況，并詢問患者的感覺，根據(jù)情況及時調(diào)整治療劑量對老年，血管彈性差的患者，壓力值從小開始，逐步增加、到耐受為止及時巡視、正確處理當前第32頁\共有37頁\編于星期三\19點物理預(yù)防—足底靜脈泵定義與工作原理動靜脈足泵是一種模仿“生理性足泵”的能有效預(yù)防深靜脈血栓（DVT）等疾病的空氣脈沖物理治療儀。通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大誘因之一——血液淤滯當前第33頁\共有37頁\編于星期三\19點足底靜脈泵的適應(yīng)癥氣囊類型：手套、足套、石膏型；應(yīng)用部位：足部或手部治療時間設(shè)定：20-600分鐘范圍內(nèi)充氣頻率：最高每分鐘5次適應(yīng)癥手術(shù)或者創(chuàng)傷所致急性肢體水腫創(chuàng)傷、手術(shù)或者放療所致淋巴水腫緩解腫脹導(dǎo)致的張力性疼痛當前第34頁\共有37頁\編于星期三\19點藥物預(yù)防化學(xué)名/商品名

藥理作用不良反應(yīng)華法林（華法林鈉華法令、可密定）間接作用的抗凝藥物，能競爭性對抗維生素K的作用，滅活肝臟微粒體的維生素K,抑制依賴于維生素K的凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ合成，產(chǎn)生抗凝血作用出血為華法林最為常見的不良反應(yīng)偶爾出現(xiàn)惡心、腹瀉，以及罕見過敏的不良反應(yīng)肝素（肝素鈉、普通肝素鈣肝素鈣）能抑制凝血酶原激酶形成干擾凝血酶對凝血因子FⅧ的激活干擾凝血酶的正常作用注射部位可因血管痙攣而出現(xiàn)發(fā)癢或燒灼感。用藥還可產(chǎn)生出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹樣過敏反應(yīng)，以及引起血小板減少性紫癜。若長時期使用也可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松低分子肝素鈉（克賽、速碧林）抑制FⅡa生成和對抗FⅡa活性針對纖溶和血液流變學(xué)的影響以及與血小板和白細胞的相互作用用后合并出血、血小板減少癥和骨質(zhì)疏松癥。低膽固醇血癥、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、游離脂肪酸增加過敏反應(yīng)及皮膚的損傷后壞死當前第35頁\共有37頁\編于星期三\19點總

結(jié)DVT是臨床上常見的周圍血管病之一，除了可導(dǎo)致肺動脈栓塞的嚴重并發(fā)癥外，常導(dǎo)致血栓后綜合癥，造成患者長期病痛，影響生活和工作能力、甚至致殘。DVT的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，由于下肢DVT早期可能缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因此早期護理干預(yù)極其重要。護士早期實施護理預(yù)防措施可以有效的降低臥床病人DVT的發(fā)病率，促進疾病的康復(fù)，縮短住院時間，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量，并減輕公共衛(wèi)生資源的壓力，提升我們的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量當前第36頁\共有37頁\編于星期三\19點