產科順產表格化病歷模板優(yōu)質資料

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產科表格化病歷模板產科順產表格化病歷模板優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）一、產科入院記錄病案號姓名：入院日期：年月日午時分病歷：全身檢查：年齡：歲職業(yè)：建卡：是否體溫：脈搏：血壓：呼吸：第一次產前檢查孕周產前檢查共次一般發(fā)育：營養(yǎng)：好，中，差孕次：末次月經：身高：cm體重：Kg產次：預產期：查體合作：是否月經周期：天/天表情：安靜憂慮煩躁痛苦皮膚：淋巴結：入院主訴：頭部：鞏膜：頸部：氣管甲狀腺頸靜脈怒張胸：乳房乳頭此次妊娠經過心肺：腹肝脾腎：脊柱：肛門：會陰：四肢：腱反射浮腫：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°產科檢查宮高：cm腹圍：cm胎心：次/分胎位：胎兒估重：g接收產前宣傳教育：有無先露：固定半定浮既往孕產史：人流（藥流）次引產次骨盆形態(tài)：正常不正常早產次足月產次骨盆外測量：ISICECTO現(xiàn)有子女;男人，女人肛查：末次生產日期：年月日宮縮：特殊妊娠分娩史：見下胎膜：破裂未破羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未見入院診斷：既往史：診療計劃：簽名：二、住院待產檢查記錄姓名：住院號：年齡：床號：日期時間血壓（mmHg)水腫尿蛋白宮底（cm)胎位胎心(次/分）先露高低備注簽名三、縮宮素引產記錄姓名：住院號：年齡：床號：診斷：年月日日期時間縮宮素單位+/毫升血壓（mmHg)脈搏（次/分）胎心（次/分）宮縮肛查陰查宮口（cm)先露高低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或ml/h)強度持續(xù)時間間歇時間縮宮素引產記錄（續(xù)頁）姓名：住院號：年齡：床號：診斷：年月日日期時間縮宮素單位+/毫升血壓（mmHg)脈搏（次/分）胎心（次/分）宮縮肛查陰查宮口（cm)先露高低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或ml/h)強度持續(xù)時間間歇時間四、待產記錄姓名：住院號：床號：年齡：歲妊娠次數(shù)：經產次數(shù):血型:ABO:RH:感染性標志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核實孕周：并發(fā)癥：臨產后評估記錄日期時間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)胎兒大小（g)宮縮胎位胎膜肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm先露高低檢查者強度持續(xù)時間間歇時間已破未破臨產時間：胎膜破裂時間：入院處理：產程經過日期時間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)宮縮肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm胎膜羊水顏色先露小便檢查者強度持續(xù)時間間歇時間已破未破自解未解處理待產記錄（續(xù)頁）姓名：住院號：床號：床產程經過日期時間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)宮縮肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm胎膜羊水顏色先露小便檢查者強度持續(xù)時間間歇時間已破未破自解未解處理五、分娩記錄姓名：住院號：年齡：歲床號：產程開始：年月日時分胎膜破裂：自然人工月日時分羊水：色清黃染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量：ml宮口開全：年月日時分胎兒娩出自然胎吸產鉗臀助產臀牽引胎兒娩出：年月日時分胎盤娩出：年月日時分胎盤胎膜胎盤：自然人工剝離完整不完整植入殘留產程一二三總程胎膜：完整不完整胎盤重量g體積cm3臍帶附著:（中央側方邊緣羊膜）長度cm纏繞：無有（頸體肢）周真結：無有假結：無有脫垂：無有會陰裂傷：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切開：側切正中縫合：內針外針麻醉：會陰阻滯麻醉局部麻醉宮頸：無有：裂傷長cm部位點縫合：連續(xù)間斷針產后出血：產時出血量ml產后1小時ml產后2小時ml產后2小時總量ml血壓：胎盤娩出后mmHg產后1小時mmHg產后2小時mmHg新生兒性別：男女體重：g身長：cm畸形：死胎死產新生兒死亡阿氏評分生后時間呼吸心率肌張力喉反射皮膚顏色總分評分者一分鐘012012012012012五分鐘012012012012012十分鐘012012012012012早吸吮：是否皮膚接觸：是否頭部塑形：無有產瘤：無有：大小cm部位新生兒復蘇措施：擦干保暖清理呼吸道正壓通氣氣管插管胸外按壓藥物：產時用藥：產后用藥：特殊情況記錄：醫(yī)生接生者：縫合者：巡回者:六、產后記錄姓名：住院號：年齡：歲床號：床日期產后日數(shù)乳腺宮底高度子宮壓痛惡露會陰小便簽名乳量泌乳乳頭顏色量味正常紅腫暢不暢暢不暢凸凹備注：乳量：++充足+足±不足七、陰道分娩出院記錄住院號姓名年齡歲入院日期住院天數(shù)天出院日期入院情況孕周血壓(mmHg)宮縮宮高胎位胎心次/分先露宮口（cm）胎膜骨盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院診斷住院經過引產方式：臨產時間：分娩時間：分娩方式：自然順產產鉗胎吸臀助產臀牽引麻醉：出血量ml胎方位新生兒情況體重（Kg)Apgar評分性別男女胎盤娩出：胎盤：自然人工剝離完整不完整植入殘留胎膜：完整不完整清宮：是否會陰撕裂無有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切開：側切正中縫合否針住院特殊情況產婦情況：嬰兒情況：出院情況產后天數(shù)體溫（C°）血壓（mmHg)宮底惡露傷口愈合乳房乳量Hb新生兒結局出院診斷出院醫(yī)囑產后隨診日期：母乳喂養(yǎng)宣教：計劃生育宣教：處方：特殊告知:病歷審核者：病歷記錄者：運行病歷檢查結果反饋表檢查日期:質控員:住院號床號病人姓名入院日期經管醫(yī)師病歷存在問題接診科室科室整改意見：出院病歷檢查結果反饋表檢查日期：質控員:住院號床號病人姓名出院日期經管醫(yī)師病歷存在問題接診科室科室整改意見：病案質控人員職責1、在醫(yī)務科長及病案室科主任領導下,負責住院病歷的質量控制工作。對出院的病歷根據(jù)醫(yī)院病案質量評分標準進行檢查.2、對檢查結果及時總結上報，提出分析意見.3、對需要修改病歷及時通知科室主任及醫(yī)生，將有錯誤的病歷分科放置，同時通知醫(yī)生來更改。在規(guī)定的時間內完成及時反饋信息。4、學習ICD-10，ICD—9-CM-3編碼知識:學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準應用指南》與《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》;并熟練掌握病歷書寫規(guī)范。5、幫助各科醫(yī)生養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣，根據(jù)需要定期不定期的對病歷質控情況分析通報。6、對病歷書寫中出現(xiàn)的問題及時發(fā)現(xiàn)及時解決，普遍性的或反復出現(xiàn)的問題及時與科主任溝通，必要時報送醫(yī)務科以便及時協(xié)商制定解決方案。7、與各科質控員保持密切的聯(lián)系與溝通，及時通報病歷質控情況。8、每周一上午10點進行現(xiàn)場抽查，按樓層每個病區(qū)抽取5份出院病歷和5份運行病歷，抽查紙制病歷打印及時性和電子病歷書寫及時性，無電子病歷的視為情節(jié)嚴重，重點記錄。9、重點檢查內容包括：18項核心制度的落實、各種醫(yī)療文書書寫的及時性、查漏（簽字、報告單、會診單、治療單、審批單、評估表等）、查限制性用藥和三線抗生素的使用審批情況、查重點環(huán)節(jié)病歷(輸血、搶救、死亡、工傷、四級手術等)。2021年版《病歷書寫基本規(guī)范》使用表格一、《病危通知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別2、排版成一個頁面二、《使用自費藥品和醫(yī)用耗材知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫），修改為《使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材知情同意書》1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別三、《自動出院或轉院告知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別四、《輸血/血液制品治療知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別五、《授權委托書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別六、《手術安全核查表》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別七《手術風險評估表》（醫(yī)院公用大模板庫）修改填加八、《麻醉術前訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加九、《麻醉術后訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十、《麻醉記錄》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十一、《手術護理記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十二、《手術患者交接護理記錄單》(醫(yī)院公用大模板庫)填加以下所附表為模板中沒有的平山縣人民醫(yī)院手術患者交接護理記錄單姓名：性別：年齡：科室：床號:病案號患者手術前交接記錄：（由病房當班護士與接手術護士當面核對）1、身份確認：患者姓名□病歷核實□腕帶核實□手術部位標識核實2、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ3、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它4、靜脈輸液：□無□有□與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否5、胃管：□無□有□開放□夾閉6、尿管：□無□有□開放□夾閉7、引流管:□無□有名稱狀況8、皮膚粘膜：□完整□有傷口□有壓瘡部位：大?。?、所帶物品：□病歷□影像資料張□藥品：名稱/數(shù)量其它10、確認事項：□術前給藥□禁食水□更換病員服□無活動義齒□非月經期□取下貴重物品病房護士簽名：手術室護士簽名：年月日時分患者手術后交接記錄：（由手術室護士與接收科室當班護士當面交接）1、接收科室：□復蘇室□ICU□病房2、身份確認：患者姓名□腕帶□病歷3、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ4、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它5、靜脈輸液：□無□有與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否6、止痛泵：□無□有□與液路連接通暢：□是□否7、人工氣道：□無□有□插管□切開狀態(tài)：□正?！趺摮?、胃管：□無□有□開放□夾閉9、尿管：□無□有□開放□夾閉10、引流管：□無□有名稱狀況/數(shù)量11、切口敷料：□整潔□異常描述：12、皮膚情況：□正?！鯄杭t□破損部位：大?。?3、所帶物品：□病歷□影像資料張□剩余藥品：名稱/數(shù)量□衣物手術室護士簽名：接收科室護士簽名：年月日時分平山縣人民醫(yī)院手術護理記錄單手術日期年月日科別床號姓名性別年齡病案號手術間：入室時間：時分術前診斷：擬行手術：實施手術：器械敷料清點紗布紗墊腦棉直角鉗腎蒂鉗心耳鉗膽囊鉗膽管鉗宮頸鉗牽開鉗合攏器咬骨鉗洗手護士簽字：巡回護士簽字：平山縣人民醫(yī)院麻醉術前訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院麻醉術后訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院手術風險評估表（NNIS分級）科室床號姓名性別年齡病案號1.手術切口清潔度麻醉分級（ASA）手術持續(xù)時間Ⅰ類手術切口（清潔手術）0