治療充血性心力衰竭藥物定稿

治療充血性心力衰竭藥物定稿第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日充血性心力衰竭

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當靜脈回流下，心排出量絕對/相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一種超負荷心臟病,

心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。概述第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日Frank-Starling機制第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心+利尿+擴血管藥，70~80年代）神經內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量

概述第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)心收縮力↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RAASAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動脈缺血靜脈淤血心臟充血概述第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日藥物的分類及作用環(huán)節(jié)概述正性肌力藥擴血管藥β受體阻斷藥RAS抑制藥利尿藥醛固酮拮抗藥擴血管藥第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

治療CHF藥物的分類1.抑制心臟重構：ACEI,ARB

醛固酮拮抗藥2.正性肌力藥物強心苷類：地高辛等

非苷類：1受體激動劑

PDE抑制劑3.減輕心肌負荷：血管擴張藥，利尿藥4.-受體阻斷藥概述第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日強心苷類

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物臨床常用的有地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷丙(cedilanide)第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日甾核Steroid

不飽和內酯環(huán)Lactonering三分子洋地黃毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用強度和時間）地高辛的化學結構

苷元aglycone(正性肌力)（C3

、C14)–OH；C17具β構型。否則苷元失去強心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日吸收：主要經小腸吸收，生物利用度為40%－90％。分布：體內分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10－30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。代謝與排泄：地高辛主要經腎排泄，消除半衰期為36－48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日【作用和作用機制】對心臟的作用對心肌收縮力作用對心率影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響對神經-內分泌作用對血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

正性肌力作用

心肌收縮敏捷而有力表現：（1）等張收縮：↑心肌縮短速度，使收縮期↓，舒張期↑（2）等長收縮：↑心肌收縮最大張力，↑張力上升速度（3）↑CHF心臟作功效率，心室功能曲線上升，左移，射血分數↑特點：（1）直接↑心肌收縮性（2）對正常及CHF心臟均有作用（3）↑CHF心臟CO，不↑正常心臟CO

1.對心臟的作用第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

心室功能曲線第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日強心苷藥理作用正性肌力作用心肌收縮力增加心輸出量解除動脈缺血解除靜脈淤血心排空癥狀消失第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

強心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+

交換↓

Cell內Na+短暫↑ Na+超負荷，Cell內失K+

↓ ↓↓

影響Na+-Ca2+

交換機制Ca2+超負荷異位節(jié)律點

↓↓自律性↑

Na+

外流↑，Ca2+內流↑ 后除極

Na+

內流↓，Ca2+外流↓ ↓

C內[Ca2+]i↑ 快速型心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量強心苷正性肌力作用機制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日1.對心臟的作用負性頻率作用特點：明顯減慢CHF心臟竇性頻率機制：治療量CO↑→敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走N

大量直接抑制竇房結意義：負性頻率→心動周期↑→舒張期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌獲充分休息→心功能改善第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日1.對心臟的作用↓CHF心臟耗氧量：↑正常心臟耗氧（1）對CHF心臟→收縮力↑→耗氧量↑

（2）CO↑→心室內殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓

（3）負性頻率→耗氧量↓→總耗氧量↓第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日對心肌電生理特性的影響↓竇房結自律性↓房室傳導↑房室結ERP↑浦肯野纖維自律性

機制：抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內K+↓→最大舒張電位↓（少負）→自律性↑

1.對心臟的作用與增加迷走神經活性有關第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日地高辛電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性↓↑傳導性↓ERP↓↓地高辛對心肌電生理的作用第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日⑤地高辛對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP2相縮短有關。P-R間期延長，說明房室傳導↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日2.對神經系統(tǒng)及神經內分泌的作用對神經系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經活性；長期應用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經內分泌作用Digoxin可抑制RAS；強心苷促進ANP分泌，恢復ANP受體敏感性而對抗RAS，產生利尿作用第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日3.對血管及腎臟的作用血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先天性心臟?。函熜Я己?/p>

3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期：效差5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效【臨床應用】強心苷一、治療CHF第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日療效CHF的類型療效良好高血壓病、心瓣膜病、先天性心臟病等引起的低輸出量型CHF。療效明顯陣發(fā)性室上性心動過速、快速型房顫（首選）或房撲并發(fā)的CHF療效較差繼發(fā)于甲亢、嚴重貧血、肺原性心臟病、活動性心肌炎等（可致心肌能量合成障礙或貯存減少）的CHF

無效且不宜用縮窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄、大量心包積液等（心肌外機械因素）引起的CHF強心苷類藥抗CHF的療效評價第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

二、心律失常

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）強心苷→迷走興奮↑→房室傳導↓→房室結隱匿性傳導↑→心室率↓

2.心房撲動：240-430次/分（F波）強心苷→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓

3.陣發(fā)性室上性心動過速（現已少用)強心苷【臨床應用】房撲房顫fff第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日不良反應與注意事項胃腸道反應：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）心臟反應：各種心律失常，危險?。?！快速型心律失常：室早、二聯律

(33%),室性心動過速甚至室顫。與胞內失K+有關。緩慢型心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導阻滯第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日〔中毒救治〕停藥?。⊙a鉀：快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結合苯妥英鈉：強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復酶活性；/抑制遲后除極利多卡因：室性心動過速和室顫阿托品：房室傳導阻滯、竇性心動過緩地高辛抗體Fab片段：極嚴重中毒第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

1.明確中毒癥狀，停藥指征（心電圖監(jiān)測）

2.血藥濃度監(jiān)測地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥

3.注意藥物相互作用【中毒預防措施】第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日1.作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥：卡托普利、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現強心苷中毒性心律失常。藥物相互作用第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日給藥方法經典給藥法：較少采用每日維持量法：目前傾向于小劑量化，一般采用無負荷量(no-loadingdose)的維持量法，可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經6-7d達到Css。第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氨立農(amrinone)、米力農(milrinone)用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應差者。長期應用可增加死亡率，縮短生存時間!磷酸二酯酶抑制藥第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日利尿藥(Diuretics)

1.藥理作用

①↓血容量↓前負荷

②血管擴張↓后負荷（促鈉，↓血管內Ca2+）2.臨床應用

輕度CHF：噻嗪類 急性或嚴重CHF：呋塞米

/螺內酯第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日血管擴張藥

特點：（1）易產生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等（3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日血管擴張藥【抗CHF機制】擴張V→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要擴V。肼屈嗪：主要擴A。

硝普鈉：擴A、V。哌唑嗪：擴A、V。第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日鈣通道阻滯藥（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長效CCB如氨氯地平等作用出現緩慢而持久，在治療CHF時不伴有不利的神經激素方面作用，且可逆轉心肌肥厚。此外，該藥還有抗動脈粥樣硬化、抗TNF-α及IL等作用。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日-Blocker【作用與作用機制】拮抗CHF時過高的交感神經活性

（HR、心肌收縮力、腎素分泌、

RAS）上調受體，抗心律失常

carvedilol兼有阻斷α受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率。可選用的受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

-受體阻斷藥

-受體阻斷藥治療CHF的作用原理：1.抑制由于心輸出量減少引起的交感神經興奮作用

2.保護β受體，有利于受體上調3.

抗氧化作用和抗炎作用4.治療心律失常，降低猝死發(fā)生率作用機制第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

-受體阻斷藥卡維地洛carvedilo美托洛爾metoprolol擴張型心肌病、缺血性心肌病的CHF療效最好病情穩(wěn)定Ⅱ~Ⅲ心力衰竭患者使用急性CHF忌用/伴低血壓、心動過緩忌用/為什么？推薦與利尿劑、ACEI、地高辛合用臨床應用第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

-受體阻斷藥注意事項1.適應癥：擴張型心肌病伴心衰、冠心病心絞痛伴心衰、風心病心衰伴交感神經亢進2.禁忌癥：嚴重心衰、竇性心動過緩、病竇綜合癥、高度房室傳導阻滯、支氣管哮喘3.常規(guī)強心、利尿、擴血管基礎上小劑量試用，注意觀察血流動力學變化第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日【臨床應用】

以NYHA心功能分類Ⅱ-Ⅲ級的患者為對象，基礎病因為擴張型心肌病者尤為合適 用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

注意：應用初期可出現（第3-5周內）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數月內）。

不能突然停藥-Blocker第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

ACE抑制藥

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用機制]抑制ACE的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復下調β1緩激肽（可促NO及PGI2產生）降解↓醛固酮生成↓；恢復心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉心肌肥厚及心室重構第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日效應AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素糜酶醛固酮促生長促心肌肥厚ACEI醛固酮受體螺內酯—AT1受體拮抗藥——緩激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系統(tǒng)作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日ACEI逆轉重構肥厚的機制

心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細胞生長、分化、增生的調控。ACEIAngII細胞內DNA，RNA含量蛋白質合成促生長作用ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表達細胞生長增殖

第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點不僅拮抗ACE途徑產生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(食糜酶)產生的AngⅡ；不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日血管緊張素轉化酶(ACE)抑制藥臨床應用與評價長期應用可緩解癥狀，提高運動耐力，改進生活質量，又降低CHF患者的死亡率，是治療CHF的基礎藥物第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日血管緊張素轉化酶(ACE)抑制藥使用原則1.左室收縮功能不全病人不論有無癥狀，治療均能獲益2.讓病人知曉其作用，部分病人咳嗽隨時間延長可能耐受3.部分病人心衰緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，延長壽命4.應從小劑量開始，逐漸增加劑量，療效一般在用藥1～2月后才顯現第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日醛固酮拮抗藥：螺內酯醛固酮在心衰時的影響：參與心臟重構過程（醛固酮受體介導）引起水、鈉潴留加強NA對心肌細胞作用心肌細胞興奮性和收縮性增高螺內酯臨床研究證據：降低CHF病死率第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日⒈對CHF合并無癥狀性心律失常，不主張常規(guī)使用抗心