心血管系統(tǒng)藥

心血管系統(tǒng)藥

第4篇曲靖醫(yī)專(zhuān)孔艷娥心血管系統(tǒng)藥

抗高血壓藥抗心律失常藥抗充血性心力衰竭藥抗心絞痛藥調(diào)血脂藥心血管系統(tǒng)由心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管及靜脈組成。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官，動(dòng)脈將心臟輸出的血液運(yùn)送到全身器官，靜脈則把全身各器官的血液帶回到心臟，毛細(xì)血管是位于動(dòng)脈與靜脈之間的微小血管，是進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。第17章抗高血壓藥Antihypertensivedrugs

[目的要求]掌握內(nèi)容：可樂(lè)定、普萘洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利的應(yīng)用(適應(yīng)證禁忌證)和主要不良反應(yīng)。氯沙坦、哌唑嗪及硝普鈉在應(yīng)用及不良反應(yīng)方面的特點(diǎn)。熟悉內(nèi)容：可樂(lè)定、普萘洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、洛沙坦、哌唑嗪及硝普鈉的藥理作用、作用機(jī)制、體內(nèi)過(guò)程。了解內(nèi)容：抗高血壓藥的分類(lèi)及臨床應(yīng)用原則。

高血壓病定義：以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要疾病之一。據(jù)1991年我國(guó)對(duì)15歲以上人群抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓病發(fā)病率為11.88%，較1980年增加50%。高血壓病又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。1999年WHO將高血壓定義為：在未服抗高血壓藥時(shí)

收縮壓：≥140mmHg（18.6Kpa）

舒張壓：≥90mmHg（12.0Kpa）

1.3億國(guó)人患高血壓。

分型：原發(fā)性（>90%）和繼發(fā)性（<10%）

病因：未明。遺傳、環(huán)境、行為方式均有關(guān)。

分期：一期:無(wú)心、腦、腎并發(fā)癥；

二期:有心、腦、腎并發(fā)癥之一；

三期:多種并發(fā)癥。

治療：控制體重、限鹽、煙、酒；運(yùn)動(dòng)；合理應(yīng)用抗高血壓藥。

危害：腦、心、腎并發(fā)癥。影響因素：直接影響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過(guò)（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)（2）腎素—血管緊張素—醛固酮兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控來(lái)保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。動(dòng)脈血壓的決定和調(diào)節(jié)機(jī)制：1、動(dòng)脈血壓決定決定機(jī)制：血壓↑心輸出量↑外周阻力↑心率*每搏量左心室大小心肌細(xì)胞縮短程度前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷2、血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：（1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：主要是交感神經(jīng)系統(tǒng)。調(diào)節(jié)的基本調(diào)控機(jī)制是壓力感受器，影響交感神經(jīng)活性。血壓↑→激活頸動(dòng)脈分支處壓力感受器

抑制血管收縮中樞興奮迷走神經(jīng)中樞

外周血管舒張心臟抑制血壓（2）體液調(diào)節(jié)：主要通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）動(dòng)脈血壓升高交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的調(diào)節(jié)反應(yīng)交感活性激活心臟β1受體激活平滑肌上α1受體外周阻力心排血量動(dòng)脈血壓下降腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流腎素分泌血管緊張素II水鈉潴留醛固酮血容量RAAS系統(tǒng)介導(dǎo)的調(diào)節(jié)反應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂(lè)定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾受體阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類(lèi))第1節(jié)抗高血壓藥分類(lèi)根據(jù)作用部位和作用機(jī)制，可將抗高血壓藥分為以下幾類(lèi)：1.利尿藥：氫氯噻嗪2.交感神經(jīng)抑制藥：（1）中樞性降壓藥：可樂(lè)定（2）腎上腺素受體阻斷藥：①β受體阻斷藥：普萘洛爾②α1受體阻斷藥：哌唑嗪③α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾

（3）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥：利血平（4）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明3.鈣通道阻滯藥：硝苯地平4.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦5.血管擴(kuò)張藥：（1）血管平滑肌舒張藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開(kāi)放藥：吡那地爾第2節(jié)常用抗高血壓藥

第一線高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑、ACE抑制藥和血管緊張素II受體阻斷藥。一、利尿藥（基礎(chǔ)降壓藥）：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）[藥理作用]1、降壓作用特點(diǎn)：①降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②對(duì)臥位和立位血壓均能降低，無(wú)體位性低血壓；③長(zhǎng)期使用無(wú)耐受性。2、降壓機(jī)理（1）利尿排鈉，降低血容量（初始用藥）（2）由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少，Ca2+內(nèi)流↓→胞內(nèi)Ca2+降低→外周血管擴(kuò)張→血壓↓（長(zhǎng)期用藥）[臨床應(yīng)用]：高血壓病聯(lián)合用藥的“主力軍”單用：輕度高血壓合用：中、重度高血壓[不良反應(yīng)]：“三高一低”1.血鉀：與劑量呈正相關(guān)。

2.高血糖：抑制胰島素釋放和G利用3.高血脂：抑制脂肪酶活性4.高尿酸血癥：注：（1）長(zhǎng)期用藥注補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥。（2）糖尿病、脂代謝失調(diào)、痛風(fēng)患者慎用或禁用。無(wú)并發(fā)癥高血壓病人首選藥二、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥可樂(lè)定（clonidine）[藥理作用]1.作用特點(diǎn)：（1）降壓作用中等偏強(qiáng)；（2）降壓時(shí)伴有心率減慢，心排出量減少，外周阻力降低，對(duì)腎血流量無(wú)明顯影響；（3）有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌作用。2.降壓機(jī)制：較復(fù)雜（1）激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的I1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力；（2）激動(dòng)延髓孤束核次一級(jí)神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，降低外周交感神經(jīng)活性；（3）激動(dòng)腦內(nèi)阿片受體，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放；（4）激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體負(fù)反饋地抑制NA的釋放。[臨床應(yīng)用]1.中度高血壓，對(duì)廉有潰瘍病的高血壓尤為適用2.可作為嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。[不良反應(yīng)]1.常見(jiàn)：口干、嗜睡、眩暈、便秘2.久用：鈉水潴留3.停藥反跳：血壓升高（二）腎上腺素受體阻斷藥1.β受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol，心得安）作用特點(diǎn)：降壓作用緩慢、溫和、持久；不引起體位性低血壓；長(zhǎng)用無(wú)耐受性。[作用機(jī)制]：與阻斷β受體有關(guān)(1)減少心排出量：阻斷心肌β1受體(2)減少腎素分泌：阻斷腎臟β1受體，腎素分泌減少，打斷RAAS的形成。(3)降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，抑制NA釋放。(4)中樞降壓作用：阻斷下丘腦、延髓等部位的β受體，降低外周交感神經(jīng)張力。[臨床應(yīng)用]用于輕、中度高血壓。對(duì)伴有心絞痛、心律失常、高心排出量、高腎素型高血壓、腦血管病變療效較好。注：支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。2.α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）[降壓機(jī)制]選擇性阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→BP↓，對(duì)α2受體無(wú)阻斷作用，故無(wú)反射性心率增快。[特點(diǎn)]（1）降壓作用中等偏強(qiáng)，口服易吸收，F(xiàn)為60%；（2）降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL，升高HDL，緩解冠脈病變。[臨床應(yīng)用]（1）高血壓：輕、中度高血壓，對(duì)伴有高脂血癥或前列腺肥大患者尤為適用。與利尿藥、β受體阻斷藥合用可增效。（2）充血性心力衰竭：舒張小A、V降低心臟前后負(fù)荷、改善心功能，但易產(chǎn)生耐受性。[不良反應(yīng)]（1）首劑效應(yīng)：部分患者首次服用出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀性低血壓，表現(xiàn)為暈厥、心悸、意識(shí)喪失等。

措施：首劑量0.5mg，睡前服用可避免。（2）其他：頭痛、頭暈、嗜睡、口干、乏力等3.α、β受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）（1）降壓作用中等偏強(qiáng)，起效快。（2）用于中、重度高血壓，老年高血壓患者使用安全。iv可治療高血壓危象。（3）不良反應(yīng)較輕，但乃可誘發(fā)支氣管哮喘、體位性低血壓。（三）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥：利血平（resrpine）[藥理作用]1.降壓作用：特點(diǎn)：（1)起效緩慢，溫和，持久；（2)降壓同時(shí)伴有心率減慢，心排出量減少，水鈉潴留機(jī)制：與外周及中樞腎上腺素神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合--兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)（NA,5-HT）合成，儲(chǔ)存，再攝取--遞質(zhì)耗竭--交感神經(jīng)傳導(dǎo)--血管擴(kuò)張，BP2.中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。[臨床應(yīng)用]因不良反應(yīng)較多，僅作為降壓藥復(fù)方制劑的成份之一。（四）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：現(xiàn)已少用三、鈣通道阻滯藥藥物三類(lèi)：苯烷胺類(lèi)（如維拉帕米）二氫吡啶類(lèi)（如硝苯地平）地爾硫卓類(lèi)（地爾硫卓）降壓機(jī)制：阻斷Ca2+通道→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管擴(kuò)張→外周阻力↓→血壓↓。（二氫吡啶類(lèi)作用最強(qiáng)，用于降壓）硝苯地平（nifedipine）1.降壓作用特點(diǎn)：（1）降壓作用強(qiáng)、快，臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑； （2）降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)→心率加快。2.用于輕、中度高血壓，與利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥合用可增強(qiáng)療效。對(duì)利尿藥、β受體阻斷藥禁忌者，本藥可列為首選。3.不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫。本品短效制劑可加重心肌缺血，增加心性猝死，故不用于伴心肌缺血癥。現(xiàn)主張用長(zhǎng)效制劑。尼群地平（nitrendipine）：較新的擴(kuò)血管強(qiáng)，用于各型高血壓。四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

血管收縮ACEI血管緊張素原腎素血管緊張素IINO血管緊張素I血壓↓前列腺素降解產(chǎn)物緩激肽血壓↑血管擴(kuò)張ACE鈉水潴留外周阻力↑醛固酮分泌（-）ACEI作用特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排出量無(wú)明顯影響；（2）可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)；（3）能增加腎血流量，保護(hù)腎臟；（4）能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變；（5）久用不易產(chǎn)生耐受性?？ㄍ衅绽╟aptopril，巰甲丙脯酸，開(kāi)搏通）[體內(nèi)過(guò)程]口服F約為70%，空腹服用增加其吸收。po后15min開(kāi)始降壓，持續(xù)4-6小時(shí)，部分肝代，約40%以原形經(jīng)腎排出，不易透過(guò)血腦屏障。[藥理作用]（1）降壓作用：（2）靶器官保護(hù)作用：（3）改善心功能：[作用機(jī)制]見(jiàn)前[臨床應(yīng)用]（1）高血壓：各型，對(duì)高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。長(zhǎng)用對(duì)心、腦、腎等器官有保護(hù)作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對(duì)伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人，ACE抑制藥為首選藥。（2）慢性心功能不全：能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌流。[不良反應(yīng)]（1）低血壓：（2）刺激性干咳：（3）中性粒細(xì)胞感少：（4）高鉀血癥：（5）其他：味覺(jué)減退，皮疹、血管神經(jīng)性水腫等（二）AngⅡ受體阻斷藥AT1血管平滑肌、心肌、腦、腎。AT2腎上腺髓質(zhì)，CNS—對(duì)心血管無(wú)調(diào)節(jié)氯沙坦（losartan，洛沙坦）[藥理作用]強(qiáng)效，選擇性AT1受體的可逆性、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥。阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合→血管舒張，醛固酮分泌↓→外周阻力↓。還有促尿酸排泄功能。[臨床應(yīng)用]用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并腎病或糖尿病性腎病的患者。[不良反應(yīng)]頭痛，頭暈，低血壓，但不易引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫纈沙坦（Valsartan）對(duì)AT1受體親和力比AT2強(qiáng)2.4萬(wàn)倍?？蓡斡没蚺c其他降壓藥合用于高血壓。不良反應(yīng)明顯低于同類(lèi)藥。五、血管擴(kuò)張藥（一）血管平滑肌舒張藥肼屈嗪（hydralazine）[藥理作用]（1）降壓作用：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。（2）降壓時(shí)伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及鈉水潴留↑，從而減弱其降壓作用。故一般不單獨(dú)使用，合用利尿藥和受體阻斷藥可增效。[不良反應(yīng)]有頭痛、心悸、胃腸功能紊亂，長(zhǎng)用可引起全身性紅班狼瘡樣綜合征，一旦發(fā)生，應(yīng)停藥并用皮質(zhì)激素治療。硝普鈉（Sodiumnitroprusside）[藥理作用]

p.o.不吸收，i.v.1～2min起效，停藥5min后血壓回升。特點(diǎn)：直接擴(kuò)血管（小動(dòng)脈，小靜脈）快、強(qiáng)、短。機(jī)制：與血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞接觸→分解出NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP增高→平滑肌松弛。（1）松弛小動(dòng)脈（阻力血管）→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→血壓↓，心功能改善（2）松弛靜脈（容量血管）→前負(fù)荷↓→血壓↓,心功能改善[臨床應(yīng)用]主要用于高血壓危象、高血壓腦病，伴急性心梗或心衰的高血壓患者。[不良反應(yīng)]過(guò)度降壓→惡心，嘔吐，頭痛，心悸。大量，久用：氰化物蓄積中毒→急性精神病，甲減。（二）鉀通道