椎管內(nèi)腫瘤診斷鑒別診斷治療經(jīng)過(guò)

椎管內(nèi)腫瘤診斷鑒別診斷治療經(jīng)過(guò)第一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷與鑒別診斷在臨床上當(dāng)我們接觸到患者首先要做的第一件事是什么？診斷……鑒別診斷……下面先談診斷:第二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷

■正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)?！醺鶕?jù)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進(jìn)行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經(jīng)，確定病因、部位、性質(zhì)?！鯇?duì)針的刺激強(qiáng)度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)?！鰧?duì)原有疾病必須有充分的認(rèn)識(shí)和明確診斷，以選擇針刀治療的適應(yīng)癥。■本次治療的疾?。梢詰{主觀感覺(jué)來(lái)進(jìn)行診斷，如肩臂痛、腰腿痛）；主觀感覺(jué)的診斷，確定了部位，但沒(méi)有能確定性質(zhì)。第三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

影像診斷■X線、CT、IMR等，陽(yáng)性改變可不具有臨床癥狀。同時(shí)癥狀與影像改變也可沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系。□病人腰痛時(shí)間2天，影像診斷腰椎骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生是個(gè)蠕變過(guò)程，2天時(shí)間不可能增生出新骨質(zhì)。其痛必有其它因素?！醪∪搜矗珻T檢查為腰4-5間盤(pán)突出0.5cm，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學(xué)診斷為L(zhǎng)3橫突綜合癥。第四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

針刀醫(yī)學(xué)診斷■針刀醫(yī)學(xué)診斷是該次所需治療的疾病□脊神經(jīng)粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)內(nèi)、外周?chē)鷵p傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等?！跤跋耧@示的骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質(zhì)增生的根本病因是力平衡失調(diào)，針刀切割松解相應(yīng)軟組織，改變平衡關(guān)系。第五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六技巧望、聞、問(wèn)切，視、觸、扣、聽(tīng)：比如聽(tīng)聲音：彈響肩當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到一定程度可有響聲。肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內(nèi)粘連或囊壁肥厚，肩部活動(dòng)時(shí)囊壁摩擦或抬肩時(shí)囊壁“打皺”而突然向肩峰撞摩，均可產(chǎn)生響聲。肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。岡上肌腱炎：在肩外展活動(dòng)中，可產(chǎn)生疼痛和單一響聲。三角肌我肱二頭肌短頭之部分肌纖維增厚與肱骨結(jié)節(jié)發(fā)生磨擦?xí)r，可產(chǎn)生響聲。老年人及引起關(guān)節(jié)囊松弛疾病的病人在活動(dòng)時(shí)可聽(tīng)到響聲。第六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六彈響彈響肩胛晌聲產(chǎn)生于肩與胸璧間關(guān)節(jié)處，可出現(xiàn)輕細(xì)聲音及不同程度的粗糙響聲。肩胛骨與胸壁間關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。肩胛骨深面滑囊炎時(shí)可出現(xiàn)彈響。肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結(jié)節(jié)、肩胛骨體前面之骨軟骨瘤均可產(chǎn)生彈響聲。肩胛肌病變：由于肩胛肌病變導(dǎo)致肌腱周?chē)祝瑫?huì)出現(xiàn)“嘎嘎”響聲。第七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六各關(guān)節(jié)正常值頸部：中立位前屈后伸各35°～45°。左右側(cè)屈各45°左右旋轉(zhuǎn)各60°～80°胸、腰運(yùn)動(dòng)度：前屈90°；后伸30°；側(cè)屈左右各30°。第八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六肩部肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈70°-80°后伸40°外展80°-90°內(nèi)收20°-40°中立位之旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋70°-90°外旋40°-50°外展位之旋轉(zhuǎn)與對(duì)側(cè)之比較上舉160°-180°第九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六攜帶角：肘內(nèi)、外翻時(shí)正常為10°-15°。注：正常人肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸直旋后時(shí)，上臂與前臂縱軸呈10°-15°的外翻角稱為攜帶角。第十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六肘關(guān)節(jié)屈曲：135°-150°。伸直：0°，過(guò)伸不超過(guò)15°。前臂旋前（內(nèi)旋）90°，（掌心向下，為旋前園肌、旋前方?。：笮ㄍ庑?0°，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后?。?。第十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六上肢長(zhǎng)度肩峰至撓骨莖突間距離。上臂長(zhǎng)度肩峰至鷹嘴尖之間的距離。上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側(cè)對(duì)比。第十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度：掌屈伸腕50°-60°。（橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長(zhǎng)肌、屈指淺肌、屈指深肌和屈指長(zhǎng)?。?。腕內(nèi)收30°-40°。（尺側(cè)屈腕肌和尺側(cè)伸腕?。Ｍ庹梗簶飩?cè)傾斜25°-30°。（橈側(cè)屈腕肌和橈側(cè)伸腕肌）。手的功能位置：腕關(guān)節(jié)背屈30°,尺側(cè)傾斜約10°。第十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈（仰臥位）伸膝時(shí)髖關(guān)節(jié)能屈90°。屈膝時(shí)屈髖130°-140°（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊筋膜張?。?。后伸（俯臥位）10°-15°（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、半腱?。?。內(nèi)收（站立位）20°-30°（內(nèi)收肌為內(nèi)收長(zhǎng)肌、內(nèi)收短肌、大收肌、恥骨肌組成）。外展（站立位）30°-45°（外展肌為臀中肌和臀小肌）。內(nèi)旋：站立位屈髖40°-50°（內(nèi)旋肌同上）。外旋：30°-40°（外旋肌為髂腰肌、臀大肌、梨狀?。┑谑捻?yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六大腿測(cè)量下肢總長(zhǎng)度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點(diǎn)至內(nèi)髁尖骨突點(diǎn)距離。兩側(cè)對(duì)比大腿長(zhǎng)度：大粗隆至膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙之間距離。大腿周徑：在髕上10cm處測(cè)其周徑，兩側(cè)對(duì)比。大粗隆位置的測(cè)量：自兩側(cè)大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，正常時(shí)兩線延長(zhǎng)相交于臍或臍上中線。一側(cè)大粗隆上移，則延長(zhǎng)線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見(jiàn)于股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖內(nèi)翻。第十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六盆骨正常人站立時(shí)，骨盆入口平面水平成60°角，大于60°角即骨盆前傾，小于60°角即為后傾。正常骨盆，兩側(cè)髂嵴應(yīng)在同一水平線上，否則為骨盆傾斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側(cè)彎、臀肌麻痹、內(nèi)收肌痙攣、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。測(cè)量：骨盆左右傾斜測(cè)量：髂前上棘至劍突距離，兩側(cè)對(duì)比。距離減少則為骨盆上移。第十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六膝部正常運(yùn)動(dòng)度：屈曲120°-150°。（屈肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國(guó)肌、腓腸肌）。伸直：0°過(guò)伸5°-10°（伸膝肌為股四頭?。?。小腿內(nèi)旋?。喊腚旒?、半膜肌、縫匠肌、股薄肌國(guó)肌。小腿外旋：股二頭肌。第十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六踝、足正常運(yùn)動(dòng)值踝關(guān)節(jié)：背屈20°-30°，（背屈肌為脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌和母長(zhǎng)伸肌）。跖屈40°-50°，（跖屈肌為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌和腓骨長(zhǎng)?。?。足部關(guān)節(jié)：足內(nèi)翻30°。（足內(nèi)翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長(zhǎng)屈肌）。足外翻：30°-50°。（足外翻肌為腓骨長(zhǎng)肌、短肌和趾長(zhǎng)伸?。?。跖趾關(guān)節(jié)背伸45°。（背伸肌為長(zhǎng)伸肌、短伸肌、趾長(zhǎng)伸肌和趾短伸?。ｕ胖宏P(guān)節(jié)跖屈30°-40°（跖屈肌為跖長(zhǎng)、短屈肌等小肌群）。第十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

中醫(yī)診斷■整體觀念辯證診斷□按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯?！鯙獒樀妒┬g(shù)手法、技巧、提供有利的幫助。□對(duì)用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。第十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別診斷■疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺(jué)，經(jīng)常存在異病同癥情況□腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腎結(jié)石等均可表現(xiàn)為腰痛。□胸膜炎、心絞痛、肋間神經(jīng)痛等均可表現(xiàn)為胸痛?！豕晒穷^壞死、腰椎間盤(pán)突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。第二十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■疼痛病因復(fù)雜，對(duì)不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚□是哪類(lèi)疾病□病變部位□屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查。□同時(shí)必須重視與結(jié)核、腫瘤的鑒別。第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■在同一個(gè)人身上可以患有多種不同的疾病■在同一個(gè)人身上頸、胸、腰、骶病可同時(shí)存在□對(duì)治療得力其疼痛應(yīng)該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無(wú)法緩解，對(duì)診斷應(yīng)從新考慮，排除腫瘤?！跆弁捶秶^廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損?！躅i痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷?！跹韧?，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)或間盤(pán)突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等）加劇，表明病變位于椎管內(nèi)。第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六椎管內(nèi)腫瘤的診斷

■重視椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)■脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的部分□上端在齊枕骨大孔處與延髓相連□下端平齊第一腰椎下緣□末端變細(xì)稱為脊髓圓錐□脊髓圓錐向下為無(wú)神經(jīng)組織的細(xì)絲，稱終絲。□脊髓可藉每對(duì)脊神經(jīng)根出入范圍劃分為31節(jié)□每一節(jié)的脊椎孔都會(huì)派出一對(duì)脊神經(jīng)與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺(jué)信號(hào)上傳至大腦的神經(jīng)中樞，同時(shí)也將中樞神經(jīng)所下達(dá)的命令傳達(dá)至四肢軀干。□正因?yàn)榧顾柙谌松砉δ苋绱酥匾?，所以在脊髓?nèi)有腫瘤上傳下達(dá)就會(huì)受到嚴(yán)重影響。第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六□腰椎仰伸時(shí)加劇見(jiàn)于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚?！跹壳扒又兀甸g盤(pán)脫出多見(jiàn)?！踝宰闵闲刑弁?、麻木，應(yīng)排除脊髓鞘膜瘤之可能。□靜息痛多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松、神經(jīng)卡壓或炎癥?！趸顒?dòng)輕、休息重，提示“不榮則痛”，氣虛血瘀所致?！跻归g痛提示骨內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重多預(yù)后不良?！跹窗楦雇磻?yīng)想到腰3橫突綜合癥壓迫腰叢神經(jīng)、髂股神經(jīng)之可能。□足跟痛活動(dòng)后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動(dòng)后加重應(yīng)考慮跖管綜合癥。第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤□是針刀科、疼痛科經(jīng)常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥?！鯇?duì)脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，?？裳诱`或失去病人的治療時(shí)機(jī)?！跎踔烈疳t(yī)療糾紛■早期臨床癥狀并不典型□和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同□常規(guī)做CT或MR，勢(shì)必給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。□全面仔細(xì)的臨床查體是關(guān)鍵■習(xí)慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤或稱脊髓瘤?！跻话惴譃樗鑳?nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類(lèi)。第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤：□多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見(jiàn)脊髓增粗?！鏊柰庥布鼓は履[瘤：□神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的首位，30～50歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經(jīng)后根部，腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形?！黾鼓ち觯骸跖嘤谀?，40~60歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；■硬膜外腫瘤多為惡性：□如轉(zhuǎn)移瘤、淋巴細(xì)胞瘤?！跤材ね膺€有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤。■先天性腫瘤：□上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)■疼痛□多為腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起，疼痛為自發(fā)性，且劇烈?！跆弁闯槭装l(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)?！醵嗖⒂醒厣窠?jīng)根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時(shí)加重癥狀。□疼痛夜間加重，不能仰臥?！鯇?duì)夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內(nèi)壓增高者或皮神經(jīng)卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應(yīng)與夜間痛鑒別。第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■不能仰臥者□多是由于腰背部叩痛、壓痛明顯者□腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，椎管容積擴(kuò)大疼痛可緩解?！鲞\(yùn)動(dòng)障礙：病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動(dòng)作不準(zhǔn)。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■感覺(jué)障礙：□麻木感、蟻?zhàn)吒小聘?、束帶感?！醯僖?jiàn)感覺(jué)減退，而感覺(jué)過(guò)敏是其特點(diǎn)?！醯?dāng)感覺(jué)纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺(jué)減退或缺失?！跖R床上將感覺(jué)減退或缺失與感覺(jué)正常區(qū)的臨界面稱為感覺(jué)平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。■大小便功能障礙：□多見(jiàn)于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、馬尾腫瘤□依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■腫脹：□腫瘤生長(zhǎng)處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。□脊柱附件處的腫瘤，在較晚時(shí)可出現(xiàn)局部軟組織腫脹或腫塊。■對(duì)具有以上癥狀者，□用其他病因不能解釋□具有明顯的感覺(jué)平面?！跏走xMRI檢查□可據(jù)病情平掃和強(qiáng)化兩種方法?！鮉RI可清晰地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周?chē)Y(jié)構(gòu)改變。第三十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■經(jīng)驗(yàn)提示：□頸胸段的椎管腫瘤早期容易漏診或誤診?！跹径纬Ｕ`診為腰椎間盤(pán)突出癥?！踉谝粋€(gè)病人身上同時(shí)患有幾種疾病，而將椎管內(nèi)腫瘤掩蓋，造成漏診或誤診?！跻笤儐?wèn)病史要認(rèn)真，□分析主訴中的相關(guān)性?！躞w檢要細(xì)致，對(duì)查出的陽(yáng)性體征要尋根查源?！鯇?duì)高度可疑病歷要果斷采用MRI明確診斷。第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六椎管腫瘤的鑒別診斷■對(duì)脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛■主要和椎間盤(pán)突出、脫出相鑒別?！躅i椎間盤(pán)突出、脫出多在C5~C6；□腰椎突脫出多在L4~L5或L5~S1?！跻话惚Ｊ刂委煱Y狀可減輕，X線平片可見(jiàn)椎間隙變窄?！跹甸g盤(pán)突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩解?！躅i肩臂、腰腿痛呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床而減輕?！蹀D(zhuǎn)移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病年齡高。第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■脊髓型頸椎病或腰椎間盤(pán)脫出□可有脊髓受壓癥狀并和脊髓腫瘤很相似?！跄[瘤早期有根性癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓受壓?！黾顾柚刖W(wǎng)膜炎□病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長(zhǎng)?！踹\(yùn)動(dòng)障礙較感覺(jué)障礙嚴(yán)重。□深感覺(jué)障礙往往比淺感覺(jué)障礙明顯。□感覺(jué)平面多不恒定，且不對(duì)稱?！鰴M貫性脊髓炎□多有感染或中毒的病史，起病迅速，□可有發(fā)燒等先驅(qū)癥狀。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■脊柱結(jié)核□有肺結(jié)核病史，脊柱多有后突畸形?！鮔線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有的脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影?！鲇布鼓ね饽撃[□多有化膿感染的病史。□疼痛為突發(fā)性持續(xù)性劇痛。□可有發(fā)燒，白細(xì)胞增多，血沉快等?！醪∽儾课患挥忻黠@的壓痛?！醪∏榘l(fā)展迅速短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)脊髓休克?！趼杂布鼓ね饽撃[和脊髓腫瘤往往不易區(qū)別。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六典型病歷■脊髓室管膜瘤（典型病歷一）患者李某，男，43歲，住院號(hào)：97688，工作單位：山東萊陽(yáng)農(nóng)學(xué)院，因腰背酸沉、疼痛2余年，雙下肢疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。

2年前常在勞累及受涼后覺(jué)腰背部酸痛、沉重，休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。半年前因勞動(dòng)時(shí)不慎扭傷腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；行走不能過(guò)百米即覺(jué)雙下肢疼痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤(pán)突出癥保守治療半年無(wú)明顯效果，病情逐漸加重，行走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經(jīng)常出現(xiàn)不自主雙下肢肌肉抖動(dòng)，小便失禁、大便干燥，慕名前來(lái)我院就診。第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤(pán)突出癥保守治療半年無(wú)明顯效果，第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■?？茩z查：□顱神經(jīng)檢查正常?！跫怪鶡o(wú)畸形，無(wú)側(cè)彎；□頸部活動(dòng)度：前曲40°后伸：15°左右側(cè)彎各10°；左旋30°右旋20°?！酰?/3、C3/4棘間壓痛，Ｃ2左棘旁肌肉緊張、僵硬，雙側(cè)岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛；□Ｔ5/6棘突兩側(cè)壓痛。腰部活動(dòng)度前屈：70°、后伸：20°、左右側(cè)彎各30°；左旋30°右旋30°?！酰?/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側(cè)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛。第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■神經(jīng)系統(tǒng)檢查：□生理反射正常，霍夫曼（±）?！酰?－T10平面感覺(jué)減退，皮膚劃痕征（-），腹壁反射（-），雙側(cè)髕陣攣（±），雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)巴氏征（+），直腿抬高試60°、右70°，仰臥挺腹試驗(yàn)（±）。提頸試驗(yàn)（+），雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（+），椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），壓頸試驗(yàn)（-）?！黾∪鈾z查□肌肉無(wú)萎縮，□雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)脛前肌肌力Ⅳ級(jí)，肌張力略有增強(qiáng)，■CT檢查□L4.5間盤(pán)突出（偏右）、L5/S1間盤(pán)突出（偏左）；□C2/3間盤(pán)突出。第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六C2/3間盤(pán)突出2月21日第四十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六□診斷依據(jù)：Ｔ3－T10平面感覺(jué)減退，雙側(cè)髕陣攣（±），踝陣攣（＋），雙側(cè)巴氏征（+）。入院診斷：■頸椎病，脊髓型？□診斷依據(jù)：蹣跚步態(tài)，足下踩棉感；霍夫曼（±），雙下肢肌張力略有增強(qiáng)；□CT示：C2/3間盤(pán)突出?！鲅甸g盤(pán)突出癥（L4~L5、L5~S1）□診斷依據(jù)：有腰部扭傷史，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；間歇性跛行，□L4~L5、L5~S1棘間、兩棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），□CT示：L4/5間盤(pán)突出（偏右）、L5/S1間盤(pán)突出（偏左）；■胸椎髓內(nèi)病變

第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療經(jīng)過(guò)：■針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊髓缺血■輔以活血化淤、抗炎治療?！鼋?jīng)過(guò)治療后□雙側(cè)髕陣攣（-），踝陣攣（+）□腰部活動(dòng)度前屈：90°、后伸：30°、左右側(cè)彎各30°，左旋30°右旋30°□Ｌ4/5、Ｌ5/Ｓ1棘間、兩棘旁壓痛。雙側(cè)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌體表投影處壓痛不明顯□胸背部感覺(jué)障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無(wú)緩解。考慮胸髓有受壓缺血情況□做MRI檢查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6~T7椎間盤(pán)略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞MRI表現(xiàn)。第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■治療似改善胸髓缺血為主□經(jīng)針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周?chē)浗M織痙攣，刺激馬尾神經(jīng)改善直腸、膀胱功能?！躅i部活動(dòng)度：前屈：40°；后伸：30°；左右側(cè)彎各30°；左旋30°；右旋30°□頸肩部無(wú)明顯壓痛點(diǎn)?！醴派錁与p下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無(wú)不適感；腰部活動(dòng)度前屈：80°、后伸：30°、左右側(cè)彎各30°；左旋30°右旋30°□感覺(jué)平面由T3-T10縮短為T(mén)5-T8平面□感覺(jué)減退，觸覺(jué)存在，雙側(cè)巴氏征（+）■脊髓受壓情況仍存在，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做MRI增強(qiáng)掃描，診斷為：脊髓室管膜瘤，轉(zhuǎn)到北京手術(shù)治療。第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■室管膜瘤診斷要點(diǎn)：□病程較長(zhǎng)，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下的肢體麻木和無(wú)力多見(jiàn)，根性疼痛者少見(jiàn)?！醪∽兤矫嬉韵鲁霈F(xiàn)不同程度的感覺(jué)分離現(xiàn)象，感覺(jué)障礙多為自上而下發(fā)展?！跄X脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細(xì)胞輕微增加?！鮔線平片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；□MRI增強(qiáng)掃描可以明確診斷。第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■

應(yīng)注意的問(wèn)題□不能完全依靠影像學(xué)診斷，要做到詳細(xì)詢問(wèn)病史及系統(tǒng)臨床查體□病人的蹣跚步態(tài)、胸部感覺(jué)障礙、病理征，用C2/3椎間盤(pán)突出0.2cm并不能完全解釋現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有即時(shí)進(jìn)一步分析其病因。第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六□對(duì)認(rèn)為明確診斷的病歷，經(jīng)合理治療后無(wú)效或療效不明顯，應(yīng)對(duì)所做的診斷重新認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步分析病因或考慮治療方法是否正確。□針刀治療后緩解了一部份癥狀。只能說(shuō)明針刀刺激松解取了一定療效。對(duì)應(yīng)該恢復(fù)的癥狀不能恢復(fù)應(yīng)重新考慮病因。□應(yīng)做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確診斷，避免產(chǎn)生誤診、延診、延誤治療。第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■神經(jīng)纖維瘤患者胡某，女，49歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無(wú)力半年。于2002年6月22日來(lái)院。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無(wú)力，咳嗽、打噴嚏時(shí)背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺(jué)肛門(mén)下墜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤(pán)突出癥”治療無(wú)效；為進(jìn)一步診治而來(lái)我院疼痛科。第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例分析：■根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內(nèi)病變，遂做MRI檢查示：T3~T8椎體水平胸髓內(nèi)可見(jiàn)邊界不清局部胸髓增粗。考慮多發(fā)性硬化?！霾∪烁杏X(jué)障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排除脊髓炎?！雎槟臼亲韵露习l(fā)病，上肢未受累可排除周?chē)窠?jīng)病變、亞急性聯(lián)合變性、格林—巴利綜合癥。第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■神經(jīng)纖維瘤：多見(jiàn)于青壯年，以20-40歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)束纖維結(jié)締組織，大多發(fā)生于脊髓神經(jīng)后根。■依據(jù)病史和查體情況認(rèn)為有必要做胸椎MRI增強(qiáng)掃描□MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果示：T6-T7椎間椎管內(nèi)見(jiàn)一中導(dǎo)強(qiáng)化卵圓形信號(hào)影、邊清、內(nèi)信號(hào)均約2×0.9cm大小，其右后下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬，相應(yīng)脊髓變細(xì)左移，上方脊髓見(jiàn)T1信號(hào)，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜瘤可能大?！蹀D(zhuǎn)本院神經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理報(bào)告：神經(jīng)纖維瘤。第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)：■刺激性疼痛□是脊髓神經(jīng)纖維瘤早期出現(xiàn)的癥狀之一□有根痛者占71%■感覺(jué)異?！蹩捎邪W、麻、脹等主觀感覺(jué)■運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)較晚■括約肌障礙出現(xiàn)最晚第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■提示：□對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏或減退首先定位，然后定性。□考慮有脊髓病變及受壓情況應(yīng)首選MRI檢查□該病人所做的X線片、CT、MRI均未能確診，后經(jīng)增強(qiáng)MRI才明確診斷□對(duì)臨床上出現(xiàn)的癥狀不能用現(xiàn)有的影像結(jié)果解釋時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步的檢查。第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■神經(jīng)鞘膜瘤患者任某，男，57歲，鐵道部干部，住院號(hào)：86856□主因腰骶部疼痛10余年，左下肢疼痛1個(gè)月來(lái)院?！?0年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平臥起床時(shí)明顯，行走時(shí)左足下有踩石感，活動(dòng)不受限，未行診治?！?個(gè)月前上火車(chē)時(shí)不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，誘發(fā)左小腿外側(cè)劇烈疼痛，拒捫拒按，痛覺(jué)過(guò)敏。作者在火車(chē)軟臥車(chē)廂利用停車(chē)時(shí)間給予腓總神經(jīng)針刀刺激術(shù)治療疼痛緩解，回北京后進(jìn)一步檢查為：

1、神經(jīng)鞘膜瘤；

2、腰椎間盤(pán)突出癥□患者拒絕外科手術(shù)治療，遂來(lái)我院接受針刀治療。第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■?？魄闆r：□T36.5℃P104次/分R18次/分BP160/100mmHg□脊柱無(wú)畸形，腰部活動(dòng)功能正常，L4~L5、L5~S1棘間壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°（+），屈頸試驗(yàn)（+），左小腿外側(cè)至足外側(cè)緣感覺(jué)過(guò)敏，肌力正常，病理征陰性；□輔助檢查：血WBC10.6×109，血沉3mm/ｈ，血糖11.1mmol/L?！鮔線片未見(jiàn)異常；□CT掃描：L3~L4、L4~L5腰椎間盤(pán)突出，L5/S1椎管左側(cè)見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊影；□MRI檢查：L5/S1神經(jīng)鞘膜瘤（1.2×0.8×2.5cm）。第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■影像診斷：神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤(pán)突出。■原有疾病診斷：糖尿病2型、高血壓3級(jí)?！鲠樀夺t(yī)學(xué)診斷：腰骶脊神經(jīng)卡壓、胸交感神經(jīng)卡壓?！鼋?jīng)針刀脊神經(jīng)刺激術(shù)及胸背部交感神經(jīng)刺激術(shù)治療后，出院時(shí)左小腿外側(cè)疼痛消除，感覺(jué)正常，足下踩石感減輕，直腿抬高試驗(yàn)（—）；血糖為7.6mmoL/L。第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■提示：□神經(jīng)鞘瘤又稱脊髓神經(jīng)纖維瘤是脊髓腫瘤中常見(jiàn)的良性腫瘤，有生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)之特點(diǎn)?！跻蚱涠喟l(fā)生在脊神經(jīng)后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位有相應(yīng)根性痛。□發(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛。□該患者在腰骶部腫瘤，故出現(xiàn)下肢痛。踝部損傷腓神經(jīng)受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六□該患者雖有腰椎間盤(pán)突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺(jué)減退，且有明顯的感覺(jué)過(guò)敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是首先診斷神經(jīng)鞘膜瘤?！跞〉玫闹委熜Чf(shuō)明針刀對(duì)脊神經(jīng)的觸激是改變的脊神經(jīng)的位置解除了壓迫達(dá)到了治療目的?！醍?dāng)然有手術(shù)指征的惡性腫瘤，還應(yīng)動(dòng)員其做手術(shù)。第六十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■脊柱脊索瘤

趙某，男，55歲，求實(shí)雜志社干部，□因下腰部及右下肢疼痛15天，加重5天。于2004年5月12日來(lái)院。□15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時(shí)明顯，休息或改變姿勢(shì)不能緩解?！跆弁床贿^(guò)膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無(wú)下肢放射痛?！踔毖щy，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■到北京協(xié)和醫(yī)院就診□腰椎CT掃描示：腰椎間盤(pán)膨出?！跛煨醒禒恳⑨樦思凹す舛滩ㄖ委煙o(wú)效□慕名急轉(zhuǎn)我院疼痛科。趙偉第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六2004年5月9號(hào)體層照相CT報(bào)告診斷涂改部分經(jīng)辨認(rèn)為輕度突出第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■?？茩z查：□疼痛性跛行，脊柱無(wú)畸形，腰椎活動(dòng)度：前屈：90°；后伸：20°；右側(cè)彎：20°；左側(cè)彎：20°。□骶椎節(jié)段凸起，壓痛、叩擊痛明顯，右側(cè)梨狀肌、坐骨結(jié)節(jié)處壓痛。右跟臀試驗(yàn)（+）、右直腿抬高試驗(yàn)60°陽(yáng)性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見(jiàn)肌肉萎縮，肌力V級(jí)，肌張力正常。生理反射正常，雙側(cè)巴氏征（-）。右下肢皮溫較對(duì)側(cè)低，皮膚感覺(jué)過(guò)敏。第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六

臨清市人民醫(yī)院04年5月13號(hào)CT報(bào)告第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■分析：□腰椎間盤(pán)膨出不能解釋上述癥狀體征□突發(fā)且無(wú)誘因的腰腿痛；□夜間痛甚，不能入睡；□肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺(jué)過(guò)敏出現(xiàn)較早□病變?cè)邝咀档目赡苄源螅熳鲼咀礐T掃描檢查示：骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤?！鯂谄渌倩乇本﹨f(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步診治，如有手術(shù)指征建議手術(shù)治療。第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■脊索瘤是一種少見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤(rùn)緩慢生長(zhǎng)，少數(shù)病例可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。□因骶尾部脊索移位的機(jī)會(huì)最多，故該部位發(fā)病率也最高?！醭０醋巧窠?jīng)痛或椎間盤(pán)突出及神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)癥狀予以治療。第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■體示：□應(yīng)重視癥狀、體征，仔細(xì)詢問(wèn)病史，□認(rèn)真體格檢查結(jié)合影像檢查?！醢Y狀、體征和影像不吻合寧肯相信前者?！踝龈M(jìn)一步的檢查。 ■最后協(xié)和醫(yī)院經(jīng)肝臟穿刺活檢診斷為：

1肝癌

2脊索瘤

3脊髓轉(zhuǎn)移瘤第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■疼痛是最早出現(xiàn)的主訴□這是因?yàn)榫植坑泄瞧茐乃?。□腫瘤可波及脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根?！貅疚膊康募顾髁鲆阅[塊為主，疼痛嚴(yán)重。■腫瘤逐漸向前后膨脹性生長(zhǎng)，影響膀胱和直腸功能。■常被誤診為直腸炎或膀胱炎。第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六■特殊檢查：□X檢查，骶尾部脊索瘤的早期X線圖象是患骨膨脹，并失去正常的骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。由于骨的破壞和骨皮質(zhì)被穿破，X線表現(xiàn)為大小不等的透亮區(qū)。腫瘤向臀部和骨盆內(nèi)發(fā)展，可形成邊緣清楚的軟組織陰影，陰影內(nèi)有散在的致密點(diǎn)。□脊柱脊索瘤的特征是椎體溶骨性改變，可波及數(shù)節(jié)椎體?；脊侵g的椎間盤(pán)則不一定有破壞，有時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)溶骨性和成骨性變化。第七十頁(yè)，共八十頁(yè)，編輯于2023年，星期六□CT和