冠脈支架的選擇及置入技術(shù)

冠脈支架的選擇及置入技術(shù)1當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的歷史1964年，CharlesDotter醫(yī)生首先提出經(jīng)皮植入支撐物以保持病變血管管腔完整性的設(shè)想，并把這種支撐物稱為支架1977年第一例PTCA1989年，冠狀動脈支架問世2000年藥物洗脫支架開始應(yīng)用研究2當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的分類自膨脹支架（self-expandingstent）

球囊擴張支架（balloon-expandablestent）

3

——根據(jù)支架植入的方式分類當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的分類纏繞支架/coilstent

環(huán)狀支架/ringstent

管狀支架/tubularstent

網(wǎng)狀支架/meshstent

4

——根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計分類當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的分類高可視性（highradio-opacity）中可視性（moderateradio-opacity）低可視性（lowradio-opacity）

5

——根據(jù)X線下的可視性分類當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的分類醫(yī)用不銹鋼支架（316Lstainlesssteel）：如MULTI-LINK、AVEGFX，Cypher,Taxus和TaxusLiberte,Firebird，Partner,Excel支架等鉭金屬支架（tantalum）：如Wiktor支架帶有鉑金屬核心的鈷合金支架（cobaltalloywithplatinumcore）：如Wallstent鎳鈦合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon支架新型鈷合金支架（cobaltalloy）：如Endeavor和EndeavorResolute，XienceV,Firebird2鉑鉻合金支架：如TAXUSElement，PROMUSElement金屬被膜支架（coveredstent）：如Jostentcoronarystentgraft6——根據(jù)支架的材料分類當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的分類金屬裸支架（baremetalstent）涂層支架和藥物洗脫支架（drugelutingstent）7

——根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的特性（一）生物相容性（biocompatibility）柔軟性（flexibility）跟蹤性（trackability）通過性（crossability）可視性（radio-opacity）可靠的伸展性能（reliableexpansion）8當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期五\3點冠狀動脈支架的特性（二）金屬表面積（metallicsurfacearea）徑向支撐力（radialforce）縮短率（percentageshorteningonexpansion）球囊通過已釋放支架的可能性（recrossabilityofexpandedstent）彈性回縮率（recoil）預(yù)裝支架命名壓（nominalpressure）概率破裂壓（ratedburstpressure）和平均破裂壓（meanburstpressure）9當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期五\3點支架的適應(yīng)證用于處理球囊擴張后血管急性閉塞或有急性閉塞危險的病變是支架應(yīng)用早期最主要的適應(yīng)證降低介入術(shù)后的殘余狹窄，獲得足夠大的管腔直徑，防止血管的彈性回縮，預(yù)防再狹窄應(yīng)該是目前支架使用的主要適應(yīng)證藥物洗脫支架適應(yīng)證進一步拓寬10當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期五\3點支架植入的技術(shù)要點（一）指引導(dǎo)管的選擇較強的支撐力：近端血管迂曲、成角、鈣化病變、遠端血管病變及長節(jié)段病變植入長支架時尤為重要左冠脈：XB、XBLAD、EBU、Voda、左Amplatz等右冠脈：XBRCA、XBR、右Amplatz等合適的直徑：通常6F或7F，必要時可選5F，既能容納支架等器械順利通過，又盡可能避免刺激或損傷冠脈開口。11當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期五\3點支架植入的技術(shù)要點（二）導(dǎo)絲的選擇：可操控性和支撐力病變預(yù)擴張病變狹窄嚴重、迂曲成角、鈣化時為減少支架前進的阻力、避免支架脫落，一般應(yīng)進行預(yù)擴張。預(yù)擴張球囊通常比靶病變參照血管直徑小0.5mm。對嚴重鈣化病變可先行旋磨，然后再酌情植入支架。當(dāng)病變狹窄不很嚴重、無明顯鈣化及成角、病變近端血管無明顯彎曲時，有經(jīng)驗的術(shù)者可以不經(jīng)球囊預(yù)擴張而直接植入支架。12當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期五\3點支架植入的技術(shù)要點（三）支架選擇需綜合考慮支架通過性、徑向支撐力、柔軟度、網(wǎng)眼大小支架與血管直徑之比為1.1比1為宜支架植入過程中應(yīng)將Y連接頭止血閥充分放開，使支架通過時無任何阻力在支架釋放前，應(yīng)確認支架定位是否滿意，如為偏心或有螺旋形撕裂的病變，應(yīng)行多個角度投照使用藥物洗脫支架，則不主張移動球囊位置行后擴張，如果支架兩端血管直徑相差較大，應(yīng)換用較大直徑的短球囊對血管較粗的一端行后擴張13當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期五\3點支架植入的技術(shù)要點（四）

同一血管植入多個支架時的順序長節(jié)段病變需要植入多個支架時，應(yīng)先遠后近，盡量避免穿過近端支架再植入遠端支架對于嚴重彎曲的血管，有時確實需要先在近端植入支架以抻直彎曲血管段，方便遠端支架通過。支架植入后球囊再擴張應(yīng)選擇耐高壓（非順應(yīng)性）球囊球囊與血管比例1.0～1.1比1，壓力多選擇14～16atm血管內(nèi)超聲（IVUS）對確定血管腔的真正大小、指導(dǎo)支架植入后的高壓力球囊再擴張及判定支架植入效果有一定幫助。14當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期五\3點藥物洗脫支架

（Drugelutingstent，DES）三個基本成分支架平臺涂層基質(zhì)生物活性藥物15支架支架推送系統(tǒng)多聚物藥物藥物洗脫支架的治療當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期五\3點理想DES應(yīng)具備的特征具有明顯的抑制內(nèi)膜增殖的作用，將再狹窄率降低至10％以下，作用途徑可能是抗血栓形成、抗炎癥反應(yīng)、抗增殖效應(yīng)；不影響靶血管局部正常的損傷修復(fù)過程，植入支架后能快速內(nèi)皮化而且無或只有輕微新生內(nèi)皮形成；不增加早期及晚期血栓形成的風(fēng)險；無邊緣增生效應(yīng)；無晚期動脈瘤形成、延遲再狹窄現(xiàn)象，不促進動脈粥樣硬化反應(yīng)；具有生物相容性，無毒性。16當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期五\3點藥物支架本身應(yīng)具有的特點有理想的幾何形狀以保證均勻的藥物分布；植入后支架與血管壁緊密貼合以保證有效地將藥物釋放到血管壁；有一定的可視性以保證精確定位，尤其是需要植入多個支架時能保證既不重疊過多又不在兩個支架之間留下縫隙；不引起炎癥反應(yīng)和血栓形成；不影響分支血流及對分支的介入操作；對各種復(fù)雜病變都能順利植入。17當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期五\3點對支架涂層基質(zhì)的要求能精確地控制藥物釋放（釋放時間-劑量曲線）；藥物涂層具有一定的彈性，在支架膨脹過程中不會裂開、撕脫；不影響藥物的藥理特性；不影響支架的結(jié)構(gòu)和操作性；穩(wěn)定，經(jīng)濟，方便消毒滅菌。18當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期五\3點對所攜帶藥物的要求有明確的作用機制被動抗栓作用：磷酸膽堿、肝素、碳化物、硅碳合金主動抗增殖作用：雷帕霉素及其類似物、紫杉醇及其衍生物、放線菌素D等有精確的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)有明確的治療劑量和中毒劑量根據(jù)患者和血管解剖情況不同可以調(diào)整劑量具有聯(lián)合應(yīng)用其它藥物的可能性輕微的全身和局部毒性反應(yīng)，在所用的劑量和釋放動力學(xué)特征下具有良好的血管相容性方便消毒滅菌，制備成帶藥支架后能維持一定時間的穩(wěn)定，且價格不高19當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期五\3點DES分類非生物降解藥物洗脫支架西羅莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脫支架（SES）：Cypher,CypherSelect;Firebird,Firebird2；Partner西羅莫司衍生物洗脫支架依維莫司（everolimus）洗脫支架（EES）：XIENCEV，PROMUSElement.佐他莫司（zotarolimus）洗脫支架（ZES）：Endeavor，EndeavorResolute紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架（PES）：TAXUSExpress，TAXUSLiberte，TAXUSElement；垠藝支架生物降解藥物洗脫支架金屬支架+生物可降解涂層+特異的藥物，如聚乳酸為載體的國產(chǎn)藥物洗脫支架Excel可生物降解的特殊合金（如鎂+稀土材料）直接攜帶藥物攜帶藥物并可完全生物降解的組織工程支架20當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期五\3點DES的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證合并糖尿病的冠心病患者小血管、彌漫病變分叉病變、開口處病變、慢性完全閉塞病變、多支血管病變、無保護左主干病變、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變等禁忌證大量血栓病變無法完全擴張的病變不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治療及抗凝治療禁忌證的患者不適宜介入治療或支架治療的患者對316L不銹鋼、支架或涂層藥物過敏的患者21當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期五\3點可考慮使用金屬裸支架的臨床情況服藥依從性差的患者近期需要行非心臟手術(shù)的患者預(yù)期壽命較短或伴隨其他不適宜用藥物洗脫支架的患者

22當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期五\3點DES的操作要點（一）支架類型的選擇：（目前臨床上應(yīng)用較多的DES）進口DES：PROMUSElement,TAXUSLiberte（波士頓公司）,XienceV（雅培公司）,EndeavorResolute（美敦力公司）國產(chǎn)DES：Firebird2（微創(chuàng)公司），Partner(樂普公司)，Excel（吉威公司）等支架長度的選擇支架的長度以完全覆蓋住病變（或損傷的血管段）為宜，應(yīng)從“正?！钡健罢！保Ъ艿膬啥司鶓?yīng)超出病變3～5mm支架直徑的選擇支架與血管的直徑比為1.1～1.2:1，支架直徑和靶病變血管直徑差異以0.5mm以內(nèi)為宜，避免采用小支架植入后用大球囊擴張（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后擴張）23當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期五\3點DES的操作要點（二）預(yù)擴張基本原則同金屬裸支架，如果病變狹窄程度重、中重度鈣化、血管成角等病變需要行預(yù)擴張，以免支架植入失敗或植入過程中損壞支架，尤其是支架的涂層預(yù)擴張的原則是盡量減少對病變血管壁及鄰近血管段的損傷，尤其是藥物支架不覆蓋的血管段，即球囊長度應(yīng)短于支架長度，盡可能不累及到鄰近的正常血管段宜采用小球囊（較靶血管小0.5～1.0mm）、低壓力擴張藥物洗脫支架釋放壓力和后擴張在支架直徑適當(dāng)?shù)那闆r下，推薦12～16Atm釋放支架，并酌情行高壓后擴張，確保支架完全貼壁且擴張充分，但不主張過度后擴張。在左主干病變、長節(jié)段病變或造影結(jié)果不滿意的情況下應(yīng)行IVUS檢查，了解支架膨脹和貼壁情況選耐高壓的短球囊在支架內(nèi)后擴張，后擴張壓力需要根據(jù)所選球囊和血管的直徑、支架膨脹和貼壁情況等來決定。后擴張時球囊不要損傷到支架未覆蓋的部位，不主張植入支架后部分回撤球囊在支架近端高壓擴張24當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期五\3點DES的操作要點（三）支架重疊置放問題長節(jié)段病變需植入2個以上支架時，應(yīng)重疊2～3mm左右，以避免支架間出現(xiàn)無藥物覆蓋的間隙（gaps）而增加并發(fā)癥或再狹窄率第二枚支架定位時要熟知不同種類和不同型號的支架存在的縮短率（0.3～1mm），保證重疊段足夠長兩支架重疊部位需進行高壓后擴張一般不主張在同一支血管內(nèi)重疊植入攜帶不同藥物的支架。血管內(nèi)超聲（IVUS）：復(fù)雜病變或冠脈造影結(jié)果不理想的病例可使用IVUS指導(dǎo)和判斷藥物支架的植入效果尤其是左主干病變等高風(fēng)險病變25當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期五\3點DES的并發(fā)癥支架內(nèi)血栓早期血栓形成（術(shù)后30天內(nèi)）急性（術(shù)后24小時內(nèi)）亞急性（術(shù)后1-30天）晚期血栓形成（1